Von Josef G. Thundiyil, MD

Einführung

Die medizinische Verwendung von Lithium hat sich seit seiner ersten Verwendung bei Gicht und Rheuma im Jahr 1800 erheblich weiterentwickelt. Es wurde auch als Salzersatz bei Patienten mit Bluthochdruck verwendet und war an einer Stelle im Erfrischungsgetränk 7-Up enthalten. In den 1970er Jahren genehmigte die US-amerikanische FDA die Verwendung von Lithium zur Behandlung akuter Manie nach Studien von Cade und Schou in den 1950er Jahren., Derzeit wird Lithium verwendet, um eine Vielzahl von Erkrankungen wie Cluster-Kopfschmerzen, Alkoholismus und Morbus Crohn zu behandeln. Lithium wird jedoch am häufigsten als Behandlung der Wahl bei wiederkehrenden bipolaren Störungen (manisch-depressive Erkrankung) verwendet.

Fallpräsentation

Ein 46-jähriger Mann zeigte Schläfrigkeit und verschwommene Sprache nach einer absichtlichen Einnahme seiner Lithiumkapseln mit nachhaltiger Freisetzung. Sein Mitbewohner beschrieb mehrere Episoden von Erbrechen und Durchfall mit einigen Pillenfragmenten im Erbrochenen., Der Puls des Patienten betrug 105 Schläge/min, der Blutdruck 140/73 mmHg und die Beatmung 18 / min. Er reagierte nicht auf Naloxon (Narcan). Seine Fingerstickglukose war normal, so dass er keine Dextrose erhielt, aber die Sanitäter verabreichten Aktivkohle auf dem Weg ins Krankenhaus. In der Notaufnahme war seine orale Temperatur 98 F, und Pulsoximetrie war 100% auf Raumluft. Es gab kein Zittern und er war voll orientiert, obwohl er leicht schläfrig war. Sein anfängliches EKG erschien normal., Intravenöse normale Kochsalzlösung wurde mit einem Bolus von einem Liter eingeleitet, gefolgt von 150 ml / Stunde, um eine ausreichende Urinproduktion aufrechtzuerhalten. Die gesamte Darmspülung wurde mit Polyethylenglykol – Elektrolytlösung (GoLytely) bei 2 Litern/Stunde durch eine nasogastrische Röhre für mehrere Stunden durchgeführt. Die anfänglichen Laborwerte des Patienten zeigten eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 15.000, normales Hämoglobin und Blutplättchen, Natrium 142, Kalium 4.3, Chlorid 105, Bicarbonat 23, Blutharnstoffstickstoff 17, Kreatinin 1.5 und einen anfänglichen Lithiumspiegel von 3.4 mEq / L., Der Patient wurde zur Telemetrie eingeliefert und es wurden serielle Lithiumwerte erhalten. Sein Lithiumspiegel erreichte 4,0 mEq / L und begann dann abzusteigen. Obwohl eine nephrologische Konsultation durchgeführt wurde, erhielt der Patient keine Hämodialyse, da sich sein geistiger Status allmählich verbesserte. Am dritten Krankenhaustag betrug der Lithiumspiegel des Patienten 1,0 mEq / L, er war asymptomatisch und wurde in eine psychiatrische Einrichtung gebracht.

Fragen

1. Was sind die wichtigen pharmakokinetischen Eigenschaften von Lithium?
2. Was sind die klinischen Anzeichen und Symptome einer Lithiumvergiftung?,
3. Wie gut korrelieren die Lithiumspiegel im Serum mit der Toxizität?
4. Was sind Behandlungsmöglichkeiten für Lithiumtoxizität? Welche Rolle spielt die Hämodialyse?
5. Was kann einen falsch positiven oder erhöhten Serumlithiumspiegel verursachen?

Epidemiologie

Jedes Jahr werden ungefähr vier-bis fünftausend Fälle von Lithiumexposition an Giftkontrollzentren gemeldet. Etwa drei Viertel von ihnen suchen Hilfe in einer Gesundheitseinrichtung., Die American Association of Poison Control Centers (AAPCC) Toxische Expositionen Surveillance System (TESS) berichtet 4954 Fällen von lithium-Exposition in 2002. Etwa ein Drittel davon waren unbeabsichtigte Expositionen. In 1527 Fällen wurde eine mittelschwere bis schwere Intoxikation berichtet und 15 Patienten starben. Obwohl die Zahl der Todesfälle gering ist, ist ein angemessenes Management unerlässlich, um Morbidität und längeren Krankenhausaufenthalt zu vermeiden.

Pathophysiologie

Lithium, das leichteste Alkalimetall (andere umfassen Natrium und Kalium), hat keine bekannte physiologische Rolle im Körper., Sein Wirkungsmechanismus ist nicht gut verstanden, es wird jedoch angenommen, dass er eine Abnahme der neuronalen Reaktionsfähigkeit auf Neurotransmitter mit sich bringt. Nach der Einnahme produzieren regelmäßige Freisetzungspräparate in 1-3 Stunden Spitzenlithiumspiegel im Serum, verglichen mit 4-12 Stunden nach Einnahme von Retardpräparaten (wie LithobidR). Lithium nimmt zunächst ein Verteilungsvolumen von 0,4 Litern pro kg Körpergewicht ein (entspricht ungefähr dem Gefäßraum). Dann, in den nächsten 6-8 Stunden, bewegt sich das Medikament allmählich intrazellulär und erreicht ein endgültiges Verteilungsvolumen von 0,6-0.,9 L / kg (entspricht dem gesamten Körperwasser). Die höchsten Konzentrationen finden sich im Gehirn und in der Niere, wo Lithium die meisten toxischen Wirkungen ausübt.

Lithium wird fast vollständig über die Niere ausgeschieden. Im proximalen Tubulus werden jedoch 60-75% der gefilterten Belastung resorbiert. Da Lithium von der Niere auf eine Weise behandelt wird, die Natrium sehr ähnlich ist, führt jede zugrunde liegende Erkrankung mit Volumen-oder Natriumabbau zu einer erhöhten Lithiumreabsorption., Beispielsweise besteht bei Patienten mit Erbrechen, Durchfall, Dehydratation, Herzinsuffizienz, übermäßiger Bewegung oder sogar einer natriumarmen Diät ein Risiko für Lithiumtoxizität durch erhöhte Reabsorption des Kation in Höhe des proximalen Tubulus.

Die Lithiumtoxizität tritt typischerweise in einem von drei Szenarien auf: akute Überdosierung bei einem Patienten, der das Arzneimittel normalerweise nicht einnimmt, akute Überdosierung bei einem Patienten, der Lithium chronisch einnimmt (akut-on-chronisch), oder chronische Toxizität infolge Akkumulation des Arzneimittels während der therapeutischen Anwendung., Akute und akute-on-chronische Lithiumexpositionen treten als Folge einer versehentlichen oder selbstmörderischen Einnahme übermäßiger Lithiummengen auf. Im Allgemeinen ist die Toxizität infolge chronischer Lithiumansammlung schwerwiegender. Zu den weiteren Faktoren, die zur chronischen Toxizität beitragen können, gehören neben der Natriumverarmung auch die gleichzeitige medikamentöse Therapie mit Arzneimitteln, die die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) verringern, wie Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) – Hemmer oder nichtsteroidale entzündungshemmende Mittel und die Entwicklung von nephrogenem Diabetes insipidus., Lithium ist die häufigste Ursache für medikamenteninduzierten nephrogenen Diabetes insipidus, der durch Polyurie, Polydipsie, Hypernatriämie und niedrige Osmolalität des Urins gekennzeichnet ist. Dieser Zustand verursacht eine Erschöpfung des Volumens, was wiederum zu einer erhöhten Lithiumreabsorption und anschließender Toxizität führt.

Klinisches Erscheinungsbild

Obwohl die Lithiumtoxizität überwiegend die Nieren und das Zentralnervensystem betrifft, können auch andere Organsysteme beeinträchtigt sein., Insbesondere im akuten oder akuten oder chronischen Umfeld sind gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Blähungen im Unterleib häufig. Kardiovaskuläre Nebenwirkungen sind in der Regel mild und manifestieren sich als unspezifische EKG-Veränderungen wie ST-T-Abflachung und T-Wellen-Inversion. Bei schwerer Überdosierung wurden jedoch QT-Verlängerungen und Tachyarrhythmien wie Torsade de Pointes berichtet., Neurologische Symptome reichen von Tremor, Dysarthrie, Ataxie, Nystagmus, verschwommener Sprache, Hyperreflexie und Myoklonus bis hin zu Bewusstseinsveränderungen, einschließlich leichter Verwirrung, Delirium, Erregung, Anfällen und Koma. Neurologische Symptome werden häufig verwendet, um den Schweregrad der Lithiumvergiftung zu bestimmen: Mildsymptome umfassen Übelkeit, Erbrechen, Lethargie, Zittern und Müdigkeit. Symptome einer mäßigen Intoxikation sind Verwirrung, Erregung, Delirium, Tachykardie, okzisionale Herzblockaden und Hypertonie. Koma, Krampfanfälle, Hyperthermie und Hypotonie charakterisieren schwere Intoxikationen.,

Wie bereits erwähnt, tritt Nierentoxizität häufiger bei Patienten mit chronischer Lithiumtherapie auf. Toxizität umfasst eine beeinträchtigte Konzentrationsfähigkeit im Urin, nephrogenen Diabetes insipidus und Natriumverlustnephropathie.

Diagnose

Die Diagnose einer Lithiumvergiftung kann schwierig sein, da die Symptome oft unspezifisch sind und bis zu einem Drittel der Patienten Opfer einer chronischen Lithiumvergiftung sind und in der Regel nicht wissen, dass ihre Symptome mit Lithium zusammenhängen., Es ist wichtig, eine gründliche Anamnese zu erhalten, die sich auf die Verwendung anderer Medikamente, neuere Krankheiten und das Ausgangsniveau der Funktion konzentriert. Bei der körperlichen Untersuchung sollte besonderes Augenmerk auf Vitalzeichen, Herz-Kreislauf-Status und neurologische Beteiligung gelegt werden.

Die ersten Labortests sollten das vollständige Blutbild, Elektrolyte, Blutharnstoffstickstoff, Kreatinin und Serumlithiumspiegel umfassen. Leichte Leukozytose und eine geringe Anionenlücke können anfangs vorhanden sein. Die meisten Labors berichten von normalen Serumlithiumspiegeln zwischen 0,6 mEq / l und 1,2 mEq / L., Hinweis: Messen Sie NICHT die Lithiumspiegel im Serum aus Probenröhrchen, die Lithiumheparin, grüne obere Röhrchen enthalten, da dies die Spiegel fälschlicherweise erhöhen kann. Die Lithiumspiegel im Serum sollten idealerweise mindestens 6-12 Stunden nach der letzten therapeutischen Dosis gezogen werden, um falsch erhöhte Ergebnisse zu vermeiden. Da Lithium eine Verteilungsphase durchläuft, können Serumlithiumspiegel, die zu früh nach einer akuten Einnahme gezogen werden, irreführend sein. Gemeldete Fälle von minimal symptomatischen Patienten mit Serumspiegeln von 10,6 mEq/l existieren, was hohe Serum -, aber niedrige Gewebespiegel widerspiegelt., Es besteht eine relativ schlechte Korrelation zwischen den anfänglichen Serumspiegeln und der systemischen Toxizität, insbesondere nach einer akuten oder akuten oder chronischen Überdosierung. Derzeit sind sich die meisten Autoren einig, dass klinische Symptome zuverlässiger sind als die Lithiumspiegel im Serum.

Behandlung

Zu den ersten Behandlungsmaßnahmen gehören ein angemessenes Atemwegsmanagement, die Beurteilung der Vitalfunktionen und eine kontinuierliche Herzüberwachung. Bei Patienten mit verändertem psychischen Status, überprüfen Sie die Fingerstickzucker und verwenden Sie Dextrose und Naloxon als angemessen. Behandeln Sie Hypothermie oder Hyperthermie angemessen., Wenn sich Anfälle entwickeln, behandeln Sie zunächst mit Benzodiazepinen, gefolgt von Barbituraten, falls erforderlich.

Da Aktivkohle sehr schlecht an Lithium bindet, sollte ihre Verwendung Patienten vorbehalten sein, bei denen der Verdacht besteht, andere Substanzen zu sich zu nehmen. Erwägen Sie eine Magenspülung für die jüngste Einnahme (weniger als 1 Stunde) und eine vollständige Darmspülung, wenn sehr große Mengen eingenommen wurden oder wenn ein Produkt mit verzögerter Freisetzung verwendet wurde., Obwohl einige Studien darauf hindeuten, dass Natriumpolystersulfonat (Kayexelat) aufgenommenes Lithium binden kann, war das Ausmaß des Nutzens gering und es fehlen Hinweise auf eine klinische Wirksamkeit. Intravenöse Flüssigkeitstherapie ist sehr wichtig. Ersetzen Sie Volumenverluste durch isotonische Salzbolusse, gefolgt von einer Infusion, um eine gute Urinabgabe aufrechtzuerhalten. Flüssigkeitsersatz hilft, die fortgesetzte Reabsorption von Lithium durch die Niere zu verhindern. Es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass eine erzwungene Diurese mit sehr großen Volumina wirksamer ist und zu Flüssigkeits-und Elektrolytstörungen führen kann.,

Die Hämodialyse ist eine wirksame Methode zur verbesserten Entfernung von Lithium. Lithium hat ein kleines Verteilungsvolumen und eine minimale Proteinbindung, und moderne Dialysemaschinen können ziemlich hohe Clearance-Raten für das Ion erreichen. Es besteht jedoch eine schlechte Übereinstimmung über die Auswahl der Dialysepatienten, insbesondere über die genauen Lithiumspiegel im Serum, bei denen dialysiert werden soll. Wie bereits erwähnt, können Patienten mit sehr hohen Spiegeln nach einer akuten Überdosierung asymptomatisch bleiben, während Patienten mit chronischer Intoxikation mit nur bescheidenen Spiegeln schwer krank sein können., Im Allgemeinen sind sich Toxikologen einig, dass Patienten mit Symptomen schwerer Toxizität, Nierenversagen oder klinischer Verschlechterung dialysiert werden sollten. Während der Hämodialyse sinken die Lithiumspiegel im Serum schnell ab, die Symptome bleiben jedoch häufig stunden oder Tage an, und die Serumspiegel erholen sich häufig, wenn sich das Arzneimittel langsam vom intrazellulären Raum in den extrazellulären Raum zurückbildet. Aus diesem Grund sind in der Regel wiederholte Hämodialysesitzungen erforderlich., Während die Hämodialyse die Elimination von Lithium verstärken kann, bleibt in der verfügbaren Literatur umstritten, ob die Hämodialyse dem Lithium-vergifteten Patienten kurz-oder langfristige Vorteile bringt.

Es gibt Berichte über eine erfolgreiche Lithiumentfernung unter Verwendung einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie (CRRT, auch als kontinuierliche venovenöse Hämofiltration oder CVVH bezeichnet)., Obwohl CRRT keine so hohen Clearance-Raten wie bei Hämodialysen erreicht, hat es den Vorteil, dass es einfacher zu implementieren ist und weniger spezialisiertes Personal und Einrichtungen erfordert und kontinuierlich 24 Stunden am Tag durchgeführt werden kann. Bis heute gibt es keine kontrollierten Studien, die einen Vorteil von CRRT gegenüber der Hämodialyse belegen.

Alle Patienten mit Symptomen einer Lithiumvergiftung, die nicht auf eine andere Ursache zurückzuführen sind, sollten in eine überwachte Umgebung aufgenommen werden. Wenn die Symptome mittelschwer oder schwerwiegend sind, sollten sie auf eine Intensivstation eingeliefert werden., Nach einer akuten Einnahme bei asymptomatischen Patienten sollten alle 6 Stunden serielle Serumlithiumspiegel erhalten werden, bis ein Abwärtstrend eintritt, die Serumspiegel weniger als 1,5 mEq/l betragen und die Patienten asymptomatisch bleiben.

Diskussion von Fallfragen

1. Lithium hat ein zweifaches Verteilungsvolumen. Es nimmt zunächst ein Verteilungsvolumen von 0,4 l/kg im extrazellulären Raum ein, bewegt sich dann aber allmählich intrazellulär und nimmt ein Endverteilungsvolumen von 0,9 l/kg ein. Sobald es sich in der Zelle befindet, übt Lithium seine therapeutischen und toxischen Wirkungen aus.,
2. Klinische Anzeichen einer Lithiumtoxizität sind Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Zittern, Dysarthrie, Nystagmus, Ataxie und verschwommene Sprache. Die Patienten zeigen auch Veränderungen im Bewusstseinsniveau, die von Verwirrung zu Erregung, Delirium und Koma variieren können.
3. Die Lithiumspiegel im Serum korrelieren nicht gut mit der systemischen Toxizität, insbesondere nach einer akuten Überdosierung.
4. Da Holzkohle bei der Bindung von Lithium unwirksam ist, umfassen Behandlungsmaßnahmen die gesamte Darmspülung, den Volumenersatz und die unterstützende Pflege., Bei Patienten mit Niereninsuffizienz, klinischer Verschlechterung oder Symptomen schwerer Toxizität sollte eine Hämodialyse in Betracht gezogen werden.
5. Sammeln von Blut in einem grünen oberen Rohr, das Lithium-Heparin enthält. Proben sollten in einem einfachen roten Oberrohr gesammelt werden. Konsultieren Sie das örtliche Labor für mögliche Variationen.