GH Wie lange bleiben Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit normalerweise bei der Protonenpumpenhemmertherapie?

JP Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD), die schwerwiegend sind (dh Symptome treten 2 bis 3 Mal pro Woche auf), bleiben in der Regel lebenslang auf Erhaltungs-Protonenpumpenhemmer (PPI) – Therapie, es sei denn, sie werden operiert. GERD ist eine chronische Krankheit, die nicht verschwindet, wenn der anatomische Defekt nicht behoben ist (durch Operation)., Viele Patienten werden jedoch auf empirische PPI-Therapie für jedes Symptom gesetzt, das Reflux sein könnte und werden nie gesagt, PPIs zu stoppen, obwohl sie keine PPIs benötigen; nur Patienten mit tatsächlicher GERD brauchen langfristige PPI-Behandlung.

GH Gibt es Bedenken hinsichtlich der langfristigen Verwendung von PPIs?

JP Daten aus Beobachtungsstudien sowie Erfahrungen aus der klinischen Praxis zeigen, dass PPIs gastrointestinale Bakterien verändern und den Patienten anfälliger für die Entwicklung von Gastroenteritis oder Clostridium difficile colitis machen., Wenn ein Patient eine strenge Diät einhält oder zu Unterernährung neigt, kann die PPI-Therapie die Absorption einiger Vitamine (insbesondere der B-Vitamine) und einiger Mineralien (wie Eisen und möglicherweise Kalzium) beeinflussen, die alle berücksichtigt werden sollten, wenn der Patient eine langfristige PPI-Therapie durchführt. Daher sollten Patienten, die PPIs einnehmen, ermutigt werden, sich ausgewogen zu ernähren und sicherzustellen, dass sie eine ausreichende Menge an vitaminreichen Lebensmitteln zu sich nehmen., Wenn Patienten anfällig für Osteoporose oder Knochenprobleme sind, sollten sie sicherstellen, dass genügend lösliches Kalzium in ihrer Ernährung sowie Bewegung enthalten ist, und sich an ihren Hausarzt wenden, um sicherzustellen, dass sie in Bezug auf Osteopenie und Osteoporoseprävention nicht zurückfallen. Daher gibt es einige langfristige Risiken einer PPI-Therapie, aber bei der Bewertung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses einer Person mit signifikanter GERD überwiegen die Vorteile eindeutig die Risiken.,

Das Problem tritt auf, wenn Patienten eine PPI-Therapie erhalten, wenn dies nicht der Fall sein sollte; Dies schließt Patienten ein, die keine signifikante GERD oder ein ernstes Ulkus-Risiko haben (dh Patienten, die keine nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamente oder Aspirin mit gleichzeitiger Antikoagulation einnehmen oder in der Vorgeschichte kein Geschwür hatten). Bei diesen Patienten ist das Risiko-Nutzen-Verhältnis fast das gesamte Risiko, da die Einnahme von PPIs wirklich keinen Nutzen bringt., Patienten, die eine Ulkusprophylaxe benötigen, weil sie ein hohes Risiko für die Entwicklung einer Ulkusblutung haben, die katastrophal sein könnte, wenn sie andere Komorbiditäten haben, sollten PPIs einnehmen, da dies einen klaren Nutzen hat.

GH Was ist der übliche Prozess zum Absetzen von PPIs bei Patienten, die keine Langzeitbehandlung benötigen?

JP Es ist vernünftig zu versuchen, Patienten mit einer langfristigen PPI-Therapie zu entwöhnen, die eine unkomplizierte oder nichterosive Refluxkrankheit haben (dh keine endoskopischen Anzeichen einer schweren Ösophagitis oder Strikturen) bis zur niedrigsten wirksamen PPI-Dosis., Zum Beispiel kann ein Patient mit einer zweimal täglichen Dosis auf eine einmal tägliche Dosis sinken. Wenn der Patient gut auf diese Veränderung anspricht, kann er oder sie auf die Hälfte der einmal täglichen Dosis, die die Standard-Erhaltungsdosis für die Heilung darstellt, weiter sinken. Sobald der Patient diese Dosis beibehalten hat, kann er—wenn er will—eine On-Demand-Therapie versuchen, bei der die PPI-Anwendung vollständig abgebrochen wird, es sei denn, die Symptome kehren zurück; Zu diesem Zeitpunkt nimmt der Patient PPIs bis 24 Stunden nach der Kontrolle seiner Symptome ein., Patienten neigen dazu, On-Demand-Therapie zu mögen, weil es ihnen eine gewisse Kontrolle gibt, aber nach meiner Erfahrung scheint es nicht optimal zu sein, wie Patienten es verwenden. Die PPI-Therapie ist bei Bedarf etwas schwierig anzuwenden, da die Arbeit einige Zeit in Anspruch nimmt. Wenn Patienten sehr oft eine On-Demand-Therapie benötigen, sollten sie zur Standard-PPI-Therapie zurückkehren. Die Länge dieses Entwöhnungsprozesses variiert je nach Arzt; Es gibt keine festgelegte Zeit für jede Stufe. Normalerweise höre ich einfach mit dem Medikament auf und bitte die Patienten, sich zu melden.,

Es gab einige Bedenken hinsichtlich des Säurerückpralls, wenn Patienten von PPIs entwöhnt werden. Dies ist jedoch kein signifikantes klinisches Problem, außer bei Patienten, die tatsächlich an GERD leiden, die nicht entwöhnt werden sollten und eine langfristige PPI-Therapie erhalten sollten.

GH Können Ösophagus-Funktionstests verwendet werden, um festzustellen, wann PPIs abgesetzt werden müssen?,

JP Wenn Ösophagus-Funktionstests, die Säure in der Speiseröhre überwachen (dh pH -, pH-Impedanz-oder Bravo-Tests) negativ sind und der Patient trotz PPI-Therapie immer noch Symptome hat, sollte der Patient von der PPI-Therapie genommen und auf eine alternative Ursache untersucht werden. Ein negativer Test ist ebenso wichtig wie ein positiver Test; Wenn der Refluxüberwachungstest negativ ist, hat der Arzt mehr Beweise dafür, dass der Patient eine alternative Diagnose benötigt und die PPI-Therapie abbrechen sollte.,

GH Wie effektiv sind diese Tests zur Beurteilung von GERD-Symptomen?

JP Ösophagus-Tests sind sehr effektiv zur Beurteilung von GERD-Symptomen, da eine hohe Säureexposition bei Patienten mit guter Symptom-Reflux-Korrelation ziemlich gute Beweise dafür ist, dass GERD bei einem Patienten vorhanden ist. Das Problem ist, dass eine beträchtliche Patientenpopulation mit Borderline-abnormalen Niveaus und/oder einer verdächtigen Symptom-Reflux-Korrelation in eine Grauzone fällt. Bei diesen Patienten sind Ösophagus-Tests nicht hilfreich., Am anderen Ende des Spektrums haben einige Patienten völlig normale Tests, was bedeutet, dass ihre Säureexposition normal ist und dass sie keine Symptomrückflusskorrelation haben. Der Arzt sollte sich sicher fühlen, dass diese Patienten keine GERD haben.

GH Wie oft verwenden Ärzte in der klinischen Praxis diese Tests, um festzustellen, wann die PPI-Anwendung abgebrochen werden soll, und wie oft halten sich Patienten an die Testempfehlungen?

JP Hausärzte, die viele Patienten mit GERD behandeln, verwenden normalerweise keine pH-Tests., Die meisten dieser Tests werden von Gastroenterologen und möglicherweise Ohr -, Nasen-und Rachenärzten sowie Allgemeinchirurgen durchgeführt, die Antirefluxverfahren durchführen. Wenn diese Tests häufiger verwendet würden, würden nicht so viele Menschen PPIs einnehmen, die sie nicht benötigen, weil sie eigentlich keine GERD haben., Wenn Ärzte diese Patienten sorgfältig im Voraus untersuchen und ihnen zeigen würden, dass sie keinen abnormalen sauren Reflux haben, wäre es wahrscheinlicher, dass die Patienten die PPI-Therapie absetzen und daher weniger wahrscheinlich die milden bis mittelschweren unerwünschten Ereignisse erfahren, die bei einer kleinen Anzahl von Patienten mit PPI in Verbindung gebracht wurden.

Mit mehr Ösophagus-Tests wären Ärzte eher geneigt, Patienten zu ermutigen, PPI zu stoppen, was oft benötigt wird, um Patienten davon zu überzeugen., Wir haben festgestellt, dass Patienten selbst bei negativen Tests normalerweise nervös sind, wenn sie das Arzneimittel absetzen, weil sie befürchten, dass es auch dann einen gewissen Nutzen haben könnte, wenn sich ihre Symptome nicht bessern. Ein weiterer häufiger Grund, warum Patienten eine PPI-Therapie erhalten, wenn sie dies nicht tun sollten, ist, dass Patienten oft nicht sehr gut beraten werden, nachdem ihnen mitgeteilt wurde, dass ihr Test negativ ist. Ihnen wird häufig nur gesagt, dass sie keinen Rückfluss haben; Ihnen wird nicht unbedingt gesagt, dass sie ihre Medizin abbrechen sollten., In einer kürzlich von meinen Kollegen und mir veröffentlichten Studie blieben 60% der Patienten mit einem negativen Ösophagus-Test tatsächlich aus einem dieser beiden Gründe in der PPI-Therapie.

GH Ist es kostengünstig, Ösophagus-Tests für diesen Zweck zu verwenden?

JP Meine Kollegen und ich veröffentlichten ein Papier, das zeigte, dass die Verwendung von Ösophagus-Tests im Voraus bei Patienten mit GERD, die eine PPI-Therapie erhalten, nach 1 Jahr kostenneutral wäre., Wenn Patienten also die PPI-Therapie für den Rest ihres Lebens fortsetzen—was Patienten mit GERD tun—, wäre die Verwendung von Ösophagus-Tests zur Beurteilung von Patienten kostengünstig. Das Problem ist, dass sich viele Patienten diesen Tests nicht unterziehen wollen. Sie würden lieber nur PPIs nehmen, weil es einfacher ist. Da es jedoch einige echte—wenn auch nicht katastrophale—Komplikationen im Zusammenhang mit PPIs gibt, ist es wichtig zu versuchen, Patienten von der PPI-Therapie fernzuhalten, wenn sie sie nicht benötigen.

GH Was sind die Einschränkungen dieser Tests?,

JP Ösophagus-Tests beeinträchtigen die normalen Aktivitäten der Patienten für 24 bis 96 Stunden. Die katheterbasierten Tests, wie die pH-Elektrode und der kombinierte Impedanz-pH-oder MII-Test, erfordern, dass Patienten einen transnasalen Katheter 24 Stunden lang tragen, was Patienten oft peinlich finden. Die Bravo-pH-Elektrode, eine drahtlose Elektrode, die während der Endoskopie platziert wird, ist bei etwa 1 von 20 Patienten mit erheblichen Brustschmerzen verbunden und muss bei etwa 1 von 100 bis 200 Patienten entfernt werden., Die Entfernung wird jedoch seltener, da die Patienten sich der Möglichkeit dieser Komplikation bewusster sind, die nach dem Abfallen der Kapsel (in etwa 4 bis 5 Tagen) verschwindet.

GH Gibt es andere Tools, mit denen festgestellt werden kann, ob PPIs eingestellt werden sollen?

MIT Ausnahme von Ösophagus-Tests ist eine gute klinische Beurteilung erforderlich, um zu beurteilen, ob PPIs bei Patienten abgesetzt werden können oder nicht., Ärzte sollten sich die Zeit nehmen, mit Patienten zu sprechen, da sie ein gutes Gefühl dafür bekommen können, ob ein Patient eine hohe Wahrscheinlichkeit für GERD hat oder nicht, im Gegensatz zu einem funktionellen Problem. Ösophagus-Tests sollten verwendet werden, um dieses klinische Urteil zu bestätigen und die Behandlungsmöglichkeiten zu definieren.