ACCEL: evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular: CHADS2 versus CHA2DS2-VASc
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Las pautas actuales de ACCF / AHA / HRS para el manejo de la FA ofrecen un conjunto de tres niveles de factores de riesgo destinados a guiar la terapia antitrombótica y reducir el riesgo de accidente cerebrovascular.1 la lista va más allá de los factores de riesgo generales para incluir temas como la estenosis mitral, una válvula cardíaca protésica y la FEVI <35%., Las guías clasifican si los factores son de riesgo alto o moderado, o son menos validados y considerados factores más débiles. Esta última categoría incluye el género femenino, la enfermedad coronaria, la tirotoxicosis y la edad entre 65 y 74 años.
de acuerdo con el Comité de redacción de expertos, un individuo sin factores de riesgo es de bajo riesgo, pero se recomienda aspirina 81-325 mg al día. Un individuo con un factor de riesgo moderado es candidato para la terapia con warfarina, mientras que un paciente con un factor de riesgo alto, como un accidente cerebrovascular previo, debe recibir warfarina.,
hace aproximadamente una década, en busca de un esquema de estratificación de riesgo fácil de usar, Gage et al. los factores de riesgo integrados han demostrado predecir el riesgo de forma independiente en dos estudios previos: Atrial Fibrillation Investigators (AFI) y Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF).2 crearon el índice CHADS2 que toma sus siglas de los factores y puntajes en los que se basa (Tabla 1), con cada factor contando como 1 punto, excepto el ictus previo, que—como el factor de riesgo más fuerte—obtiene 2 puntos.,
después de crear la puntuación CHADS2, ensamblaron el Registro Nacional de fibrilación auricular (NRAF), compuesto por 1.733 pacientes de Medicare, de 65 a 95 años, que tenían FA no reumática y no recibían warfarina al alta hospitalaria. La tasa de ictus por 100 pacientes-año aumentó en un factor de 1,5 por cada aumento de 1 punto en la puntuación CHADS2. En otras palabras, un individuo sin factores de riesgo y una puntuación de CHADS2 de 0 todavía tenía algún riesgo – una tasa anual de accidente cerebrovascular de 1,9-mientras que un individuo con cada factor de riesgo anotó un 6 y tuvo una tasa de accidente cerebrovascular de 18,2.,
en cuanto al nivel de riesgo, un puntaje CHADS2 de 0 se considera de riesgo bajo; un 1 o 2, riesgo moderado; y mayor que 2 fue indicativo de riesgo alto. Un puntaje CHADS2 de 0-similar al de un paciente de bajo riesgo de la estratificación de la guía ACCF/AHA/HRS-no es candidato para el tratamiento con warfarina debido al riesgo de sangrado, mientras que un puntaje de 1 puede justificar warfarina. En CHADS2, los autores dijeron que los pacientes de alto riesgo (puntuaciones de 2 o más) siempre deben ser considerados para anticoagulación a menos que estén contraindicados.,
CHA2DS2-VASc
Si bien fue aplaudido y ampliamente adoptado por su simplicidad y amplia aplicabilidad, a algunos investigadores les preocupaba que CHADS2 no considerara factores de riesgo importantes. El grupo de trabajo ICTUS in FA concluyó que solo cuatro factores clínicos-ictus previo / ataque isquémico transitorio (AIT), edad avanzada, hipertensión y diabetes—eran factores independientes consistentes.3 sin embargo, otros datos delinearon variables adicionales que sugieren un mayor riesgo de ictus o eventos tromboembólicos (EA) en pacientes con FA.,td>
For example, in the EuroHeart Survey (as well as other studies), female sex increased TE risk., Del mismo modo, la enfermedad vascular aumenta el riesgo de trombosis para los pacientes con FA. En el Reino Unido, Lip et al. eché otro vistazo a un puntaje más antiguo, conocido como el esquema de Birmingham, para transformarlo en un enfoque basado en factores de riesgo, reclasificando los factores de riesgo existentes y agregando nuevos factores de riesgo que se consideran relevantes. Identificaron factores de riesgo definitivos (ictus previo/AIT/TE y edad >75 años) y factores de riesgo combinados (insuficiencia cardíaca/disfunción cardíaca moderada-grave, hipertensión, diabetes, enfermedad vascular, sexo femenino y edad 65-74 años).,
también asignaron valores numéricos a cada factor de riesgo y llamaron al sistema de puntuación basado en puntos CHA2DS2-VASc con una puntuación máxima de 9 (Tabla 2). La edad puede representar 0 (<65 años), 1 (65-74 años) o 2 puntos (>75 años). Las personas con una puntuación de 0 son de bajo riesgo, una puntuación de 1 de riesgo intermedio, y cualquier persona con una puntuación de 2 o más están en alto riesgo. En otras palabras, las mujeres ya están en riesgo intermedio debido a su sexo, incluso si no tienen otros factores de riesgo.,
en comparación con otros esquemas de estratificación de riesgo, El CHA2DS2-VASc fue el que tuvo más probabilidades de clasificar a un individuo de la encuesta EuroHeart como de alto riesgo (75,7%) y el que tuvo menos probabilidades de clasificar a un paciente como de bajo riesgo (9,2%).4 en contraste, Framingham encontró que solo 10,2% de los pacientes eran de alto riesgo y 48,3% de bajo riesgo.,8f0fae3da»>Hypertension
cuál es el enfoque más preciso? Lip et al. se encontró que los pacientes clasificados de bajo riesgo por CHA2DS2-VASc eran verdaderamente de bajo riesgo (sin TEs registradas), mientras que TEs ocurrió en 1,4% de los pacientes de bajo riesgo CHADS2 y 1,8% de los pacientes de bajo riesgo SPAF.,
Cuando se comparó CHA2DS2-VASc con otros esquemas de estratificación de riesgo como predictores de riesgo de TE, la categorización varió mucho. CHA2DS2-VASc clasificó 94,2% como alto riesgo; la mayoría de los otros esquemas categorizaron cerca de dos tercios como alto riesgo. Sin embargo, de los 184 eventos et que ocurrieron en la población de pacientes, 181 (98,4%) ocurrieron en pacientes que fueron identificados como de alto riesgo por CHA2DS2-VASc.
NCDR Data
recientemente en la reunión anual del National Cardiovascular Data Registry® (NCDR), Piyaskulkaew et al., se demostró que los pacientes con FA son heterogéneos, consistentes en pacientes con un amplio rango de riesgo de accidente cerebrovascular dentro de la misma puntuación CHADS2. En un estudio piloto de un solo centro, realizado en el St.John Hospital and Medical Center, Wayne State University, Detroit, encontraron que los pacientes con una puntuación CHADS2 de 0 tienen un riesgo anual de accidente cerebrovascular de 1.9%, el mismo que el reportado anteriormente por la NRAF. Cuando se calculó CHA2DS2-VASc, el 52,3% tuvo una puntuación de 1 (riesgo de ictus de 1,75%). La puntuación CHADS2 de 0 sobreestimó el riesgo de accidente cerebrovascular en el 27,3% y subestimó el riesgo en el 20,5% de los pacientes.,
Las guías de la ACCF / AHA recomiendan anticoagulación para el puntaje CHADS2 > 2 (riesgo de ictus de 4,0%) y es opcional para aquellos con puntaje de 1. La warfarina no está fuertemente indicada en ninguno de los 161 pacientes de este estudio con una puntuación CHADS2 de 0 ó 1. El cálculo de la puntuación CHA2DS2-VASc, sin embargo, y el 61,5% con la puntuación >2 califica para warfarina (según las guías ESC de 2010), lo que resulta en un cambio de estrategia anticoagulante en más de la mitad de los pacientes estudiados en función de su puntuación CHADS2. (El grupo de trabajo del CES sobre FA está presidido por A., John Camm, MD, y su Comité actualizaron recientemente las directrices.5)
Las pautas difieren en cuanto a qué nivel de riesgo de accidente cerebrovascular justifica la anticoagulación. En las guías europeas, una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 con un riesgo anual de accidente cerebrovascular del 2,2% justifica el tratamiento con warfarina. En contraste, las guías norteamericanas recomiendan warfarina o aspirina para una puntuación CHADS2 de 1, con un riesgo anual de 2,8% de accidente cerebrovascular.
cualquiera que sea el nivel de riesgo anual de accidente cerebrovascular que se elija para justificar la anticoagulación, el equipo del NCDR concluyó que la puntuación CHA2DS2-VASc proporcionará datos más precisos para una decisión., Si se confirma en una población más grande de América del Norte, los autores dijeron que el análisis de NCDR sugiere que CHA2DS2-VASc debe reemplazar CHADS2 para la evaluación de la estrategia de anticoagulación.
Después de la reunión de la Sociedad Europea de Cardiología de 2012, Christophe Leclerque, MD, PhD, profesor de Cardiología en el Hospital Universitario de Rennes, Rennes, Francia, dijo: «las nuevas directrices sugieren que para la evaluación de riesgos, CHA2DS2-VASC es mejor que CHADS2.,5 pero el mensaje principal es que para el paciente con una puntuación CHA2DS2-VASc de 0, no hay indicación de ninguna anticoagulación o terapia antitrombótica, por lo que nada para prevenir la embolia, ni siquiera la aspirina, lo que aumenta el riesgo de sangrado.,»
temas clínicos: manejo de anticoagulación, insuficiencia cardíaca y cardiomiopatías, prevención, enfermedad valvular cardíaca, enfermedad aterosclerótica (CAD/PAD), insuficiencia cardíaca aguda, hipertensión
Palabras Clave: accidente cerebrovascular, enfermedad arterial coronaria, ataque isquémico transitorio, warfarina, factores de riesgo, registros, insuficiencia cardíaca, estenosis de la válvula Mitral, embolia, Medicare, hipertensión, Diabetes Mellitus
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