Tabla III.,>Obstructive hydrocephalus

CSF secreting tumor Idiopathic intracranial hypertension Arachnoid cyst Ventricular shunt malfunction Increase in blood Vascular malformation Stroke

What other disease/condition shares some of these symptoms?,

Enfermedades/condiciones que pueden imitar los síntomas/signos de aumento de la presión intracraneal incluyen:

• la Migraña

• las Convulsiones

• Coma

• la Intoxicación

• Megalencephaly

• plagiocefalia Deformacional

• la neuritis Óptica

• Hipertrófica, estenosis pilórica

• obstrucción Intestinal (intususcepción, vólvulo)

• Esotropía debido a síndromes (Mobius, Duane)

¿Qué causó esta enfermedad a desarrollar en este momento?,

El aumento de la presión intracraneal puede explicarse sobre la base de la doctrina Monroe-Kellie. Por lo general, en respuesta al aumento del volumen intracraneal, se produce una compensación inicial para mantener la perfusión cerebral normal y la PIC. Esto consiste en el desplazamiento del LCR del espacio ventricular y del espacio subaracnoideo cerebral al espacio subaracnoideo espinal junto con una mayor absorción del LCR seguida de una disminución de la producción de LCR. Los bebés con fontanelas y suturas abiertas pueden compensar mejor, pero aún son susceptibles a elevaciones en la PIC., Con el tiempo, estos mecanismos compensatorios se ven desbordados, lo que da lugar a un fuerte aumento del PCI (véase el gráfico 9).

el metabolismo cerebral Normal depende de un flujo sanguíneo cerebral adecuado. La presión de perfusión Cerebral (CPP) es la presión a la que se perfunde el cerebro y es un indicador de la adecuación del flujo sanguíneo cerebral. La PPC se expresa como la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la PIC. Los valores normales de CPP varían con la edad y no están bien definidos para los niños., Sin embargo, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que los niños deben tener un CPP > 50-60 mmHg, y los bebés/niños pequeños deben tener un CPP > 40-50 mmHg. Típicamente, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene constante a través del fenómeno de autorregulación en un amplio rango de CPP de 50-160 mmHg (ver Figura 10). La curva de autorregulación se desplaza hacia la izquierda en el caso de neonatos y niños más pequeños, mientras que la hipertensión crónica resulta en el desplazamiento de la curva hacia la derecha.

Figura 10.,

otras variables importantes que afectan el flujo sanguíneo cerebral incluyen cambios en la tensión de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre. Típicamente, el flujo sanguíneo cerebral permanece constante hasta que la tensión de oxígeno en la sangre cae por debajo de 50 mmHg. A partir de entonces, el flujo sanguíneo cerebral aumenta a medida que la tensión de oxígeno en la sangre continúa disminuyendo (ver Figura 11)., Existe una relación lineal entre el flujo sanguíneo cerebral y la tensión sanguínea de dióxido de carbono entre 20 mmHg y 80 mmHg, en este rango, a medida que aumenta la tensión sanguínea de dióxido de carbono, también aumenta el flujo sanguíneo cerebral. Por lo tanto, a una tensión de dióxido de carbono en la sangre de 80 mmHg, el flujo sanguíneo cerebral es el doble del valor normal. Por el contrario, a una tensión de dióxido de carbono en la sangre de 20 mmHg, el flujo sanguíneo cerebral se reduce casi a la mitad (ver Figura 12).

Figura 11.,

Figure 12.

When intracranial volume increases, initial compensatory mechanisms prevent a rise in ICP and through the process of autoregulation maintain adequate CPP with cerebral blood flow., Con un mayor aumento en el ICP, la autorregulación se ve desbordada y el CPP comienza a caer. CPP < 40 mmHg es un predictor significativo de mortalidad en niños con lesión cerebral traumática. La PPC y el flujo sanguíneo cerebral pueden incrementarse aumentando la PAM, reduciendo la PIC o mediante una combinación de ambos enfoques.

¿qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico? ¿Cómo debe interpretar los resultados?

una punción lumbar es útil para medir la presión del LCR y obtener otros estudios sobre el LCR, incluidas pruebas de química clínica y microbiológicas., Estrictamente hablando, la punción lumbar mide la presión del LCR del neuraxis, en forma de la presión de apertura utilizando una columna de fluido que se correlaciona razonablemente bien con la PIC. La presión de apertura se expresa generalmente como cm de H2O y se puede convertir a mmHg dividiendo por un factor de 13.9. Tales mediciones pueden ser confundidas por la aplicación de sedación, así como la posición del niño durante la punción lumbar.,

cuando se sospecha una masa intracraneal, la punción lumbar está absolutamente contraindicada hasta una confirmación adicional con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) y se debe consultar a un neurocirujano para la medición de la PIC.

¿cuándo se debe sospechar una masa intracraneal?,

• estado mental alterado

• déficits neurológicos focales, incluyendo convulsiones focales

• papiledema

otros estudios como glucosa (cetoacidosis diabética), electrolitos (cetoacidosis diabética, hiponatremia), análisis de gas en sangre (cetoacidosis diabética, errores congénitos del metabolismo), funciones hepáticas (encefalopatía hepática), marcadores de trastornos autoinmunes (vasculitis) y cultivos microbianos (infecciones) pueden ser útiles para el diagnóstico de trastornos subyacentes asociados con aumento de la pic.

¿serían útiles los estudios por imágenes?, Si es así, ¿cuáles?

históricamente, las radiografías de cráneo se utilizaron para evaluar el aumento crónico de la PIC a través de la aparición de «golpes de cobre» con separación de suturas y erosión del proceso clinoide (ver Figura 13). Sin embargo, la utilidad de las radiografías de cráneo fue limitada en entornos de pic agudamente aumentada.,

las»modalidades más nuevas», como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM), la angiografía y la ecografía (EE.UU.), son mucho más útiles para diagnosticar las causas intracraneales subyacentes del aumento de la PIC, pero pueden tener un valor limitado para evaluar el grado de aumento de la PIC en sí.

Figura 13.

1.,iones (tumores, hemorragias, infecciones, anomalías de los huesos del cráneo) con desplazamiento de la línea media y efecto de masa

edema cerebral generalizado con pérdida de diferenciación gris-blanca

anomalías de la columna cervical

fracturas de cráneo y neumocefalia (en el caso de trauma)

Ventajas – Fácil de obtener (estudio rápido, puede evitar la sedación),

desventajas – insensible a la imagen de la fosa posterior, mayor riesgo de exposición a la radiación (se puede minimizar utilizando protocolos pediátricos específicos de dosis), especialmente si se requieren imágenes en serie., (Una dosis pediátrica ajustada por TC de cabeza = aproximadamente 300 radiografías de tórax)

2., Imágenes por resonancia magnética (RM) del cerebro

Los hallazgos pueden variar desde

• cambios observados en la TC

• hallazgos de lesión axonal difusa (DAI)

• detección de microhemorragia

• aumento del diámetro de la vaina del nervio óptico

ventajas – mayor detalle, mejor pronóstico de desenlaces neurocognitivos, sin riesgo de radiación, superior a la imagen lesiones de la fosa posterior

desventajas – difícil de obtener en pacientes no cooperativos con mayores riesgos (estudio largo, riesgo de sedación en el entorno de ce), más caro

3., Angiografía (incluyendo angiografía por TC y RM)

Los hallazgos pueden variar desde

• malformaciones arteriovenosas

• disección de vasos sanguíneos

• hemorragias aneurismáticas

4., Ultrasonografía – útil cuando la fontanela está abierta

Los hallazgos pueden variar desde

• hemorragia intraventricular

• sistema ventricular agrandado

• hemorragia subdural

• hemorragia intraparenquimatosa

otras modalidades menos utilizadas incluyen el ultrasonido doppler transcraneal, tomografía por emisión de positrones (pet), espectroscopia infrarroja cercana (NIRS) y potenciales evocados visuales (VEP).,

confirmando el diagnóstico

La Brain Trauma Foundation publicó en 2012 pautas desarrolladas por expertos en lesiones cerebrales traumáticas pediátricas que son útiles para diagnosticar, monitorear y manejar el aumento de la PIC en el contexto de una lesión cerebral traumática. Estas pautas están disponibles gratuitamente en el Sitio Web de la Brain Trauma Foundation (www.braintrauma.org estas pautas a menudo reflejan la opinión de expertos debido a la falta de estudios pediátricos.

si puede confirmar que el paciente ha aumentado la presión intracraneal, ¿qué tratamiento debe iniciarse?,

Los niños con aumento sospechado o confirmado de la PIC deben ser remitidos de inmediato y trasladados a una unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, preferiblemente con capacidades neuroquirúrgicas pediátricas. Los objetivos para el tratamiento del aumento de la PIC incluyen evitar la hipoxia y mantener la perfusión cerebral. El tratamiento del aumento de la PIC en el contexto de la lesión cerebral traumática consiste en terapias de primer y segundo nivel, como se indica en las figuras siguientes. Este esquema se puede adaptar para el manejo del aumento de la PIC en el contexto de otras etiologías.,

Las terapias de primer nivel consisten en una cuidadosa atención al ABCs (que incluye asegurar la vía aérea, mantener una ventilación normal y una perfusión adecuada con un manejo cuidadoso de la presión arterial), elevación de la cabeza a 30 grados, sedación y analgesia, drenaje del LCR, bloqueo neuromuscular y terapia hiperosmolar (manitol o solución salina hipertónica) (ver Figura 14).

Figura 14.,

Las terapias de segundo nivel deben considerarse cuando las terapias de primer nivel son ineficaces e incluyen drenaje lumbar del LCR, craniectomía descompresiva, hiperventilación controlada, tratamiento con barbitúricos e hipotermia moderada (32-34 C) (ver figura 15).

Figura 15.,

Además, el tratamiento debe dirigirse a la etiología subyacente del aumento de la PIC. Por ejemplo, la cirugía puede estar indicada para la resección de tumores y malformaciones vasculares, drenaje de abscesos y colecciones de sangre, derivación de hidrocefalia y corrección de anomalías craneosinostosis., Del mismo modo, puede ser necesario un tratamiento médico agresivo para la cetoacidosis diabética, la encefalopatía hepática, los errores congénitos del metabolismo y la hipertensión maligna.

Los medicamentos como la acetazolamida y otros diuréticos pueden considerarse en el contexto de un aumento crónico de la PIC para reducir la producción de LCR. Los esteroides pueden ser útiles para reducir la PIC en el entorno de edema vasogénico asociado con tumores cerebrales y procesos inflamatorios como meningitis tuberculosa y vasculitis.

¿cuáles son los efectos adversos asociados con cada opción de tratamiento?,

terapias de primer nivel y efectos adversos:

• elevación de la cabeza a 30 grados: esto puede estar asociado con una reducción de la perfusión cerebral en algunos casos. Además, con la elevación de la cabeza, se debe hacer todo lo posible para mantener la línea media de la cabeza y evitar caídas de la cama.sedación y analgesia: los efectos adversos pueden incluir sobre sedación y compromiso cardiorrespiratorio. Dependiendo del agente utilizado(s), otros efectos pueden incluir inmunodeficiencia y disfunción endocrina.,

• drenaje del LCR: esto puede estar asociado con sobregiro, especialmente con cambios de posición, desplazamiento del catéter y complicaciones infecciosas.

• bloqueo Neuromuscular: esta práctica puede resultar en miopatía de enfermedad crítica y debilidad persistente en sobrevivientes.

• terapia hiperosmolar: el uso de manitol puede estar asociado con el desarrollo de hipovolemia por diuresis enérgica con hipotensión e hipoperfusión resultantes del parénquima cerebral., Las soluciones salinas hipertónicas pueden dar lugar a tromboflebitis, especialmente cuando se infunden a través de catéteres venosos periféricos.

terapias de segundo nivel y efectos adversos:

• drenaje Lumbar del LCR: esto puede estar asociado con sobregiro, especialmente con cambios de posición, desplazamiento del catéter y complicaciones infecciosas.

• craniectomía descompresiva: este abordaje puede resultar en sangrado incontrolado, hernia y complicaciones infecciosas.,

• hiperventilación: esta terapia puede resultar en una reducción del flujo sanguíneo cerebral y una reducción de la perfusión cerebral con un empeoramiento de la lesión cerebral.

• terapia con barbitúricos a dosis altas: los efectos adversos pueden incluir sobre sedación y compromiso cardiorrespiratorio. Otros efectos pueden incluir inmunodeficiencia y disfunción endocrina.

• hipotermia moderada: esta práctica debe realizarse en centros capaces de provocar hipotermia inducida. Los efectos adversos incluyen coagulopatía, arritmias, hiperglucemia, anomalías electrolíticas y aumento del riesgo de infecciones.,

Los medicamentos como la acetazolamida y otros diuréticos pueden estar asociados con acidosis y trastornos cardíacos resultantes, así como hipovolemia. Los esteroides tienen numerosos efectos adversos incluyendo hipertensión, hiperglucemia, deterioro de la cicatrización de heridas, inmunodeficiencia, y desmineralización ósea.

¿cuáles son los posibles resultados del aumento de la presión intracraneal?

El Desenlace del aumento de la PIC depende de la etiología subyacente y del grado y la duración del aumento de la PIC., Por ejemplo, el aumento agudo de la PIC relacionado con el mal funcionamiento de la derivación puede revertirse fácilmente con consecuencias mínimas. Por el contrario, el aumento de la PIC asociado con lesión cerebral traumática grave que es resistente a todas las terapias generalmente se asocia con resultados muy precarios. El aumento crónico de la PIC puede dar lugar a una pérdida gradual de la función neurológica que puede ser parcialmente reversible con el control del aumento de la PIC.

las opciones terapéuticas de primer nivel para tratar el aumento de la PIC tienen una relación riesgo/beneficio más favorable en comparación con las terapias de segundo nivel., Las terapias de segundo nivel requieren instituciones y personal capaz de llevar a cabo estos enfoques.

¿qué complicaciones podría esperar de la enfermedad o el tratamiento de la enfermedad?

El aumento de la PIC puede dar lugar a una amplia gama de complicaciones dependiendo del grado de aumento de la PIC y la rapidez de aumento de la PIC. Las complicaciones incluyen pérdida visual, atrofia cerebral con deterioro cognitivo y pérdida de hitos, estado mental alterado y muerte., El tratamiento del aumento del PCI está asociado con riesgos y debe ser realizado por proveedores experimentados con capacidad institucional adecuada.

¿cómo se puede prevenir el aumento de la presión intracraneal?

La prevención del aumento de la PIC se logra mejor mediante el reconocimiento y el manejo tempranos de los procesos de la enfermedad que están asociados con el desarrollo de un aumento de la PIC. Además, las medidas de salud pública para reducir al mínimo las lesiones cerebrales traumáticas y popularizar el reconocimiento de las afecciones comunes asociadas con el aumento de la PCI son muy importantes.

¿Cuál es la evidencia?,

Singhi, SC, Tiwari, L. «manejo de la hipertensión intracraneal». Indian J Pediatr. vol. 76. 2009. PP. 519-29.

«Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children and adolescents». Pediatr Crit Care Med. vol. 13. 2012. pp. S1-S82.

controversias en curso sobre etiología, diagnóstico, tratamiento

controversias sobre la definición de aumento de la PIC en niños:

• ¿Cuál es el umbral exacto de aumento de la PIC y cómo varía según la edad?,

• ¿Cuál es la mejor modalidad para el diagnóstico de pic aumentada?

controversias con respecto al tratamiento del aumento de la PIC en niños:

• ¿cuánto aumento de la PIC es demasiado aumento?

• ¿debería fijarse como objetivo el aumento o la disminución del PCI?

• ¿Cómo deben utilizarse las diferentes modalidades de tratamiento del aumento de la PIC?