resumen

un bezoar es una masa de material indigerible. Los bezoares pueden presentarse con un inicio gradual de síntomas gastrointestinales inespecíficos que incluyen dolor abdominal, náuseas y vómitos. Sin embargo, los bezoares pueden resultar en condiciones más graves, como sangrado intestinal u obstrucción., Sin un reconocimiento rápido, particularmente en individuos susceptibles, el diagnóstico y el tratamiento pueden retrasarse. Actualmente la resolución se logra con disolución enzimática, fragmentación endoscópica o cirugía. Describimos, hasta donde sabemos, el primer paciente pediátrico con linfoma que tuvo un bezoar tratado con Coca-Cola.

© 2015 S. Karger AG, Basel

Introducción

un bezoar es una masa de material exógeno indigerible acumulada en el tracto gastrointestinal., Según la composición, los bezoares se clasifican como diospirobezoares (caquis no maduros), lactobezoares (leche inspisada), farmacobezoares (medicamentos), fitobezoares (material vegetal) o tricobezoares (cabello). Los diospirobezoares son los bezoares gástricos más comunes y se forman como los caquis forman un coágulo cuando se mezclan con ácido gástrico. Los tricobezoares se encuentran en pacientes con tricotilomanía o tricofagia. Los bezoares se agrandan con la ingestión adicional de alimentos que contienen celulosa y otros materiales indigestos.,

los factores de riesgo para la formación de un bezoar incluyen consumo excesivo de fibra, tratamiento antiácido crónico, trastornos psiquiátricos o del desarrollo, cirugía gástrica previa que incluye vagotomía o piloroplastia y dismotilidad gastrointestinal. En particular, los pacientes oncológicos pediátricos están en riesgo de dismotilidad secundaria a los efectos adversos de los medicamentos, la ingesta deficiente de líquidos y alimentos, y la inmovilidad. Los pacientes pueden presentar dolor abdominal, náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso, sangrado intestinal por necrosis de úlcera por presión u obstrucción intestinal., Los síntomas inespecíficos surgen insidiosamente, y la mayoría de los bezoares se encuentran incidentalmente en la endoscopia superior o en las imágenes. La resolución del bezoar se puede lograr mediante disolución enzimática con Coca-Cola o fragmentación endoscópica; la intervención quirúrgica puede ser requerida para bezoares grandes que causan obstrucción o sangrado severo. Describimos a una mujer adolescente con antecedentes de linfoma linfoblástico de células T que se encontró que tenía un fitobezoar gástrico que fue tratado con éxito con Coca-Cola.,

Reporte de un caso

mujer de 16 años, con antecedentes médicos significativos de linfoma linfoblástico de células T en remisión y síndrome mielodisplásico relacionado con el tratamiento con trasplante posterior de médula ósea de un hermano compatible en 2013, ingresó en el servicio de oncología por deshidratación en enero de 2014. El paciente presentaba náuseas persistentes, saciedad precoz y dolor abdominal periumbilical de 2 semanas de duración. El día anterior al ingreso había desarrollado múltiples episodios de emesis no sanguinolenta y no biliosa., Para la terapia antiemética fue tratada con sus medicamentos caseros de escopolamina transdérmica, lorazepam, metoclopramida, prometazina y difenhidramina, según fuera necesario. Durante los siguientes 2 días, se realizaron varias modificaciones en la dosis y el número de sus antieméticos, pero sus náuseas persistieron. Su dolor abdominal fue manejado con oxicodona de liberación inmediata, que era un medicamento crónico casero., Además, se le administró Pantoprazol para profilaxis contra gastropatía reactiva, ya que estaba recibiendo hidrocortisona en dosis de estrés después de haber sido hospitalizada recientemente por insuficiencia suprarrenal secundaria a la retirada de esteroides.

en el examen físico no se encontraba en sufrimiento agudo con signos vitales estables incluyendo temperatura 36,9°C, frecuencia cardíaca 75 lpm, presión arterial 103/55 mm Hg y frecuencia respiratoria 18/min. Su peso era de 50,8 kg (percentil 31), altura 158,5 cm (percentil 25) e IMC 19,9 (percentil 38)., No tenía ulceraciones orales ni erupción, y su abdomen era blando, no sensible y tenía sonidos intestinales activos.

Se realizó una investigación adicional ya que el manejo médico inicial no produjo mejoría clínica. Se temía que hubiera desarrollado enfermedad injerto contra huésped. Los datos de laboratorio no revelaron diselectrolitemia, alanina transaminasa 33 U/l (normal 13-69 U/l), aspartato transaminasa 47 U/l (normal 15-46 U/l), fosfatasa alcalina 69 U/l (normal 38-126 U/L), bilirrubina total 0,8 mg/dl y albúmina 3,9 g / dl., Los recuentos de células sanguíneas mostraron glóbulos blancos 9.000/µl (normal 4.000-104.000/µl), plaquetas 158.000/µl (normal 150.000-350.000/µl), hemoglobina 11 g/dl (normal 11,7-15 g/dl), hematocrito 31% (normal 35-44%), volumen corpuscular medio 90 fl (normal 81-96 fl), volumen corpuscular medio concentración de hemoglobina 35 g/dl (normal 32-36 g/dl) y ancho de distribución de glóbulos rojos 17% (normal 11.5-14%). Los estudios infecciosos que incluyeron un panel viral respiratorio, hemocultivos y pruebas de heces para Clostridium difficile fueron negativos., Las pruebas de vigilancia rutinarias fueron negativas para virus de Epstein-Barr, adenovirus, citomegalovirus y virus BK.

se consultó Gastroenterología Pediátrica para la evaluación diagnóstica y el manejo de las náuseas, la emesis y el dolor abdominal del paciente. Se realizó endoscopia alta con Gastroscopio GIF 190. Se descubrió un gran fitobezoar gástrico consistente en vegetales no digeridos (fig. 1). Se utilizaron fórceps fríos, en posición cerrada, para sondear la masa. Se utilizó un litro de solución salina para el riego., Parte del fitobezoar fue fragmentado y removido con un Roth Net Standard retriever y un Platinum retriever (Endoscopia US). Sin embargo, el bezoar no pudo extraerse completamente, por lo que se administraron 3 l de Coca-Cola a través de un tubo nasogástrico durante 12 h para disolver los fragmentos restantes. Se suspendió el tratamiento con pantoprazol para permitir que la acidez gástrica ayudara en la digestión de las fibras. Se le aconsejó limitar su ingesta de fibra para prevenir la recurrencia. Por último, se administró polietilenglicol con electrolitos para ayudar con la motilidad y la eliminación de los restos fitobezoares., La biopsia gástrica obtenida para evaluar Helicobacter pylori fue finalmente negativa. Un estudio de deglución obtenido después del tratamiento con Coca-Cola no mostró ningún defecto de llenado dentro del estómago o duodeno. Fue vista para seguimiento 1 y 5 semanas después del alta. Su dolor abdominal y emesis se habían resuelto y sus náuseas mejoraron significativamente.

discusión

Los bezoares son una ocurrencia rara ya que la incidencia para pacientes de todas las edades es del 0,4%. Los fitobezoares son el tipo más común encontrado en pacientes con dismotilidad gástrica . Los pacientes con trastornos oncológicos con frecuencia sufren de dismotilidad debido a los efectos adversos de los medicamentos, la ingesta deficiente de líquidos y alimentos, y la inmovilidad. Los síntomas gastrointestinales pueden desarrollarse durante el tratamiento del cáncer y persistir por un período prolongado de tiempo incluso después de completar el tratamiento., Los síntomas más comunes reportados entre los niños con cáncer incluyen anorexia, caquexia, náuseas, vómitos y estreñimiento . Por lo tanto, la incidencia rara de bezoares y la demostración de síntomas inespecíficos puede resultar en un diagnóstico tardío.

la formación del bezoar del paciente fue secundaria al efecto sinérgico de múltiples factores de riesgo. Sus medicamentos crónicos contribuyeron a su retraso en el vaciamiento gástrico y el estreñimiento. Los opioides inhiben el vaciamiento gástrico al aumentar el tono del píloro y deterioran la motilidad intestinal a través del desarrollo de contracciones desordenadas., La falta de peristalsis propulsiva resulta en una mayor absorción de líquidos y heces firmes . Además, el tratamiento de las náuseas, vómitos y prurito inducidos por opioides con antagonistas H1 de primera generación, como difenhidramina y prometazina, y anticolinérgicos, como escopolamina, causa efectos indeseables, incluido el estreñimiento .

muchos pacientes oncológicos reciben supresores ácidos para la profilaxis contra la gastropatía reactiva porque los corticosteroides se incluyen en numerosos regímenes de quimioterapia., El paciente había estado recibiendo una supresión ácida significativa en los últimos años. El retraso en el vaciado gástrico de los supresores ácidos puede deberse a un aumento de los niveles séricos de gastrina o a una disminución de la hidrólisis de los alimentos sólidos. Estos efectos resultan en partículas de alimentos más grandes que no pasan fácilmente a través del píloro y pueden conducir al desarrollo de un bezoar . Además, la hipoclorhidria junto con una dieta alta en fibra predispusieron al paciente a un fitobezoar., Las frutas, incluidas las manzanas, las naranjas, las bayas y los caquis, así como las verduras, como las judías verdes, las legumbres y el apio, han sido los alimentos que más comúnmente causan los bezoares .

aunque el uso de vincristina en nuestro paciente fue remoto, es importante señalar que los alcaloides de la vinca pueden causar neuropatía autonómica y pseudoobstrucción intestinal. Se notificó pseudoobstrucción relacionada con la vincristina en 21 casos pediátricos entre 1963 y 2008 ., Estas Condiciones pueden manifestarse como estreñimiento, náuseas, vómitos y dolor abdominal, todos los cuales se observan comúnmente en pacientes sometidos a tratamiento contra el cáncer.

la paciente tuvo una resolución completa de sus síntomas, lo que demuestra la efectividad y facilidad del tratamiento con Coca-Cola. En un estudio de Ladas et al. , el tratamiento con Coca-Cola sola tuvo éxito en la eliminación de la mitad de los fitobezoares, pero cuando se utiliza en combinación con técnicas endoscópicas, la tasa de éxito aumentó a 90%. Coca-Cola tiene un pH de 2,6, que es comparable a las secreciones gástricas., Por lo tanto, la fuerte acidez, el gas dióxido de carbono y el efecto mucolítico del bicarbonato de sodio son altamente efectivos en la disolución de partículas fibrosas de alimentos. El volumen recomendado basado en informes de casos anteriores es de 3 l administrado por vía oral o por sonda nasogástrica durante 12 h. sin embargo, se debe vigilar cuidadosamente el desarrollo de obstrucción del intestino delgado hasta 6 semanas después del tratamiento inicial, ya que los restos pueden migrar distalmente y quedar impactados.

pocos estudios han comparado la efectividad de Coca-Cola en el tratamiento de otros tipos de bezoares. Ladas et al., se demostró que solo el 23% de los diospirobezoares se resolvieron con Coca-Cola sola en comparación con el 60,6% de los fitobezoares. Sin embargo, los procedimientos endoscópicos posteriores resultaron en resultados similares para ambos tipos de bezoares. Por lo tanto, la administración de Coca-Cola ayuda a suavizar la consistencia dura de los diospirobezoares y permite una eliminación endoscópica más fácil. A case report by Harikumar et al. demostró la eficacia de inyectar Coca-Cola en la superficie de un farmacobezoar para causar fragmentación. Esto resultó en una extracción más fácil mediante una cesta de extracción de cálculos biliares.,

La Coca-Cola ha sido reconocida como un método eficaz de tratamiento para varios tipos de bezoares, pero ha habido estudios limitados que evalúan la efectividad de otras bebidas carbonatadas. En un estudio realizado por Iwamuro et al. , Coca-Cola se comparó con Coca-Cola Zero y se encontró que es igualmente eficaz en la disolución de fitobezoares. Otro estudio realizado por Kramer y Pochapin utilizó Coque dietético y celulasa para disolver fitobezoares, pero los pacientes necesitaron 6-8 semanas de tratamiento antes de su resolución completa., Se utilizó tratamiento Oral en lugar de una sonda nasogástrica, que puede haber prolongado el tiempo de tratamiento. Además, el coque dietético tiene un pH más alto de 3,3, lo que puede haber contribuido a la duración del tratamiento. El estudio no pudo determinar si el coque dietético o la celulasa sola serían un tratamiento efectivo, pero demostró que el coque dietético se puede usar en lugar de la Coca-Cola. Esto sería beneficioso para los pacientes con diabetes que no pueden tener un alto consumo de azúcar.

otras bebidas carbonatadas tienen niveles similares de acidez, incluyendo Pepsi con un pH de 2.5, Pepsi de dieta con un pH de 3.,0 y Dr. Pepper con un pH de 2.9, por lo que estas bebidas pueden tener una eficacia similar. Las bebidas carbonatadas que no contienen cola tienen niveles de pH más altos, como se ve con Mountain Dew con un pH de 3.2, Sprite con un pH de 3.3 y 7 Up con un pH de 3.2 . Por lo tanto, los productos sin cola pueden no ser tan efectivos. La práctica actualmente aceptada de tratar bezoars con Coca-Cola debe seguir siendo el primer método de manejo.

conclusión

se sabe que los bezoares se desarrollan en pacientes con afecciones que afectan la motilidad gastrointestinal., Creemos que los medicamentos crónicos del paciente, la disminución de la ingesta oral y la hipoclorhidria resultaron en dismotilidad y desarrollo de bezoar. Estos factores a menudo se pasan por alto en pacientes hospitalizados en entornos similares. Hasta donde sabemos, este es el primer informe que describe la formación de cualquier bezoar en un paciente oncológico pediátrico y el primer informe que demuestra la resolución de un bezoar después de la administración de Coca-Cola en cualquier paciente pediátrico., Aunque los bezoares son raros en la población pediátrica, es importante que los médicos sigan siendo conscientes de su formación en individuos susceptibles para prevenir un retraso en el diagnóstico.

Declaración de Ética

se obtuvo el consentimiento Verbal del paciente antes de la redacción de este informe.

Declaración de divulgación

Los autores no tienen conflictos de intereses ni relaciones financieras que divulgar. No se obtuvo financiación externa.,

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