Introducción

Los tumores cardíacos malignos primarios (Tcpm) son neoplasias extremadamente raras de histopatología variable que se originan dentro de las estructuras cardíacas y muestran un comportamiento biológicamente agresivo.1-3 debido a que la mayoría de los profesionales pueden ver solo un puñado de estos casos en su vida, la experiencia acumulada sobre este tema se ha recopilado y resumido en múltiples revisiones extensas de la literatura.,1,4 sin embargo, el conocimiento básico de PMCTs ha continuado viniendo de estudios unicéntricos consistentes en series de casos quirúrgicos e informes de autopsias.2,4 – 7 debido a los números relativamente pequeños y al sesgo significativo de derivación de estos informes, la incidencia de Tcpm sigue sin estar clara, su histología está definida de manera incompleta y el tratamiento es ineficaz, y se cree que el pronóstico es universalmente precario.

perspectiva clínica sobre p 2402

por lo tanto, buscamos comprender mejor las Tcpm utilizando el registro de cáncer más grande de los Estados Unidos.,

métodos

se realizó un análisis retrospectivo de todos los Pmct en el programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (Seer) (www.seer.cancer.gov) de 1973 a 2011. Se utilizaron los datos de investigación de 18 registros con casos de Louisiana afectados por el huracán Katrina, presentación de noviembre de 2013 (1973-2011 variable), del Instituto Nacional del cáncer, División de control del cáncer y Ciencias de la población, programa de Investigación de vigilancia, Subdivisión de Sistemas de vigilancia, publicado en abril de 2013., La SEER 18 captura datos sobre el cáncer de 18 registros de cáncer en los Estados Unidos: Atlanta, Connecticut, Detroit, Hawái, Iowa, Nuevo México, San Francisco–Oakland, Seattle–Puget Sound, Utah, Los Ángeles y San José–Monterey, Georgia Rural, nativo de Alaska, gran California, Kentucky, Luisiana, Nueva Jersey y gran Georgia. La recopilación de datos y la presentación de informes para el vidente se describen en otra parte.8

todos los datos fueron extraídos del registro con SEER * Stat Versión 8.2.,1 del programa de investigación de vigilancia de la División de Control del cáncer y Ciencias de la población, Instituto Nacional del cáncer (Calverton, MD) el 1 de marzo de 2014. Se utilizaron los siguientes criterios de selección: selección de casos (sitio y morfología. sitio primario-etiquetado) = ‘C38. 0-corazón’. Se incluyó solo a pacientes con edad conocida que recibieron un seguimiento activo y tenían tumores con comportamiento maligno. Nuestra búsqueda se limitó a casos dentro de la base de datos de investigación. Se excluyó a los pacientes con solo certificado de defunción o solo informe de autopsia (sin embargo, no se excluyó a ningún paciente sobre la base de estos criterios)., La fecha límite del estudio se estableció en diciembre de 2010.

utilizamos los códigos II, IX y XII (a.5) para linfomas, sarcomas y mesoteliomas, respectivamente. Se realizaron análisis de subgrupos basados en grupos de edad (Pediatría, ≤18 años versus adultos, >18 años de edad) y tipo histológico y por época de diagnóstico año (1973-1989, 1990-1999, 2000-2011). Los datos de SEER * STAT se importaron a IBM SPSS versión 19 (2010) para análisis estadísticos. Todas las variables categóricas fueron presentadas como frecuencias y porcentajes., Cuando se consideró apropiado, se presentaron la media (de) y la mediana (percentiles 25 y 75) para las variables de datos continuos. Las curvas de supervivencia se formularon con los métodos de Kaplan-Meier. Todos los tumores se seleccionaron con el uso de la clasificación internacional de sitios de Cáncer Infantil recode (Clasificación Internacional de enfermedades 0-3 / Organización Mundial de la Salud 2008). Por VIDENTE directrices, datos histopatológicos se introducen en la base de los más recientes disponibles diagnóstico, y el registro no contiene información sobre el método utilizado para histológico de muestreo, si la biopsia, la escisión o la autopsia.,

Los datos de incidencia fueron calculados con sesiones de tasa dentro del programa SEER*STAT. Para los cálculos de incidencia, se utilizó el SEER 9 (1973-2011) basado en la presentación de noviembre de 2013. Este registro extrae datos de los siguientes registros de cáncer: Atlanta, Connecticut, Detroit, Hawaii, Iowa, Nuevo México, San Francisco–Oakland, Seattle–Puget Sound y Utah. La incidencia ajustada por edad se estandarizó para la población estándar de 2000 de Estados Unidos (19 grupos de edad)., Las tasas de incidencia ajustadas por edad se calcularon sumando los productos de la tasa específica por edad (para cada grupo de edad de 5 años ) y multiplicando por la fracción de la población estadounidense de 2000 en cada rango de edad. Se calculó la incidencia por época de diagnóstico y por histología.9

utilizamos χ2 para comparar datos categóricos. Se utilizaron pruebas t independientes para comparar las medias cuando se distribuían normalmente y pruebas no paramétricas (Mann-Whitney) si los datos no se distribuían normalmente., Para presentar la supervivencia se utilizó el método de Kaplan-Meier y el log-rank test para todas las diferencias de supervivencia a lo largo del artículo. Se presenta la mediana de supervivencia (percentil 25, 75), teniendo en cuenta la censura. Se compararon las características y la supervivencia de los tumores cardiacos con las de los tumores no cardiacos de tipo histopatológico similar (según la Clasificación Internacional del Cáncer Infantil). En todas las pruebas, los valores de P< 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.,

Results

Epidemiology

Most patients were diagnosed by tissue samples (96.8%). Although chemotherapy data are not available in SEER, 19.1% of patients received radiation, and 43.,El 6% de los pacientes se sometieron a cirugía. En general, el 10,2% se sometió a cirugía y radiación como parte de su tratamiento.

la Supervivencia Global

Specific Histological Types

Sarcomas

Lymphomas

Compared with extracardiac lymphomas, patients with cardiac disease were less likely to be black (5.0% versus 9.6%; P=0.,002), pero no hubo diferencia en edad, sexo o antecedentes de malignidad previa. Hubo una tendencia no significativa hacia menos cirugías en pacientes con linfomas cardíacos (16,5 versus 24,9%; P = 0,06), pero no hubo diferencia en el uso de radioterapia (Tabla 3). La mediana de supervivencia de los linfomas cardíacos fue de 23 meses (percentiles 25, 75, 5, 120 meses). En comparación con los linfomas extracardíacos, los linfomas cardíacos tuvieron peor supervivencia (log-rank p<0,001; figura 5b).

Mesoteliomas

mesoteliomas pericárdicos representaron 0.,3% de todos los mesoteliomas, con una mediana de edad en el momento del diagnóstico de 53 años (percentiles 25, 75, 40, 70 años). La mediana de supervivencia de los pacientes diagnosticados con mesotelioma pericárdico fue de 2 meses (percentiles 25, 75, 0, 12 meses), con tasas de supervivencia a 1, 3 y 5 años de 26, 14 y 9%. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia del sarcoma cardíaco durante las 3 eras, con una supervivencia a 1 año de 25% en 1973 a 1989, 20% en 1990 a 1999 y 7% en 2000 a 2011 (rango logarítmico p=0,338).,

discusión

Este estudio reporta las características de los PMCTs utilizando datos acumulados a lo largo de 5 décadas de un registro nacional a gran escala. En él, confirmamos la rareza y letalidad de los PMCTs y ofrecemos información sobre su epidemiología, histopatología, demografía y resultados. Debido a que hemos estudiado números 20 veces más grandes que en los informes existentes, hemos desacreditado conceptos erróneos anteriores y arrojado luz sobre aspectos desconocidos de PMCTs.

el diagnóstico premortem de PMCTs es mucho más infrecuente que lo reportado anteriormente., En los informes de autopsia no seleccionados, se encontraron tumores benignos y malignos en el 0,021% de las muertes.10 de estos, los tumores cardíacos malignos fueron aún menos comunes, representando 5,1 a 28,7% de todos los tumores cardíacos en series pequeñas.2 Nuestro estudio muestra que los Pmct clínicamente aparentes tienen una prevalencia estimada de 34 casos por 100 millones de personas, > 100 veces menor que las estimaciones anteriores. Esta discrepancia puede explicarse en parte por la posibilidad de que muchos de los tumores descubiertos en la autopsia hayan sido incidentalomas en lugar de tumores clínicamente significativos., De hecho, en una serie española, una cuarta parte de todos los tumores cardíacos fueron hallazgos incidentales.11 Además, la SEER incluye solo pacientes diagnosticados con cáncer antes de la muerte, no hallazgos postmortem. Aunque las Tcmp se presentan comúnmente con disnea, dolor torácico, palpitaciones y edema11-13,también pueden permanecer clínicamente silenciosas hasta causar arritmias13 ventriculares y muerte súbita cardiaca14,escapando así a la inclusión en la SEER. Sin embargo, más en línea con nuestros hallazgos, un estudio reciente en el Condado de Grosseto en Italia (1998-2011) estimó la incidencia de PMCTs en ≈130 por 100 millones de personas.,15

durante el período del estudio, la incidencia de Tcpm parece haber aumentado, debido a una mayor frecuencia de linfomas y sarcomas. Este aumento puede reflejar mejores capacidades diagnósticas premortem provocadas por desarrollos en imágenes cardíacas como la ecocardiografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, que no estaban ampliamente disponibles en las primeras décadas del período de estudio., La incidencia de linfomas cardíacos refleja la del linfoma No Hodgkin en la población general, que alcanzó su punto máximo en las décadas de 1980 y 1990, pero se ha mantenido estable desde 200016 debido a las mejoras en el manejo del VIH. Por el contrario, ha habido una disminución constante en la incidencia de mesoteliomas pericárdicos como resultado de la exposición menos común al asbesto.17

confirmamos que los Pmct pueden presentarse a cualquier edad con una incidencia máxima en la quinta década de vida, afectar predominantemente a blancos y tener una ligera predilección femenina, consistente con reportes previos.,11,12,18 – 21 las razones de la distribución por edad, la preferencia racial y la ligera preponderancia femenina no pueden deducirse de este estudio. Sin embargo, podemos especular que las mujeres reciben más radiación torácica para el cáncer de mama22, 23 y que las negras tienen menos acceso a la atención médica que las blancas24; sin embargo,también puede haber factores genéticos y ambientales que no se pueden inferir de este estudio.

también reportamos y arrojamos luz sobre los subtipos histopatológicos de PMCTs y sus frecuencias., Por ejemplo, mientras que confirmamos que los sarcomas son de hecho el PMCT más común, demostramos que los linfomas afectan el corazón 10 veces más frecuentemente de lo que se pensaba. Por ejemplo,una serie quirúrgica previa de un solo centro notificó solo 10 linfomas (6,9%) de 143 tumores cardíacos malignos, 2 probablemente como resultado de un sesgo de derivación porque los linfomas suelen ser quimiorrespuesta y no se tratan quirúrgicamente. Por lo tanto,mientras que anteriormente se creía que los linfomas representaban del 1,3 al 2% de todos los tumores cardiacos2,4, en nuestra serie representaban el 27% de todos los Tcpm., Además, aunque un análisis sistemático de la literatura 25 de 197 linfomas cardíacos en 2010 reportó una relación hombre: mujer de 1,94, mostramos una distribución por sexo más equilibrada, no diferente de lo que se observa en los linfomas extracardiacos. Aunque el linfoma No Hodgkin tiene una fuerte tendencia a comprometer el miocardio, con hasta 20% de los pacientes con linfoma No Hodgkin que tienen evidencia de compromiso miocárdico en la autopsia,26 pacientes inmunodeprimidos (receptores de trasplante, aquellos con VIH, etc.) típicamente presentan linfoma cardíaco primario sin compromiso extracardiaco.,2 de hecho, el 41% de todos los pacientes con linfomas cardíacos primarios están inmunocomprometidos y tienen una supervivencia universalmente pobre.25 informes previos muestran que los linfomas difusos de células B grandes tienen predilección por el lado derecho del corazón (92% tenían compromiso de aurícula derecha o ventrículo derecho) y generalmente se presentan con disnea, síntomas constitucionales, dolor y arritmias.25,27-29 cerca de 90% de los pacientes con linfomas difusos de células B grandes reciben un régimen basado en antraciclinas, con alta mortalidad relacionada con el tratamiento.,25 históricamente, ≈28% de los pacientes son tratados con cirugía y 20% con radiación, ligeramente superior a lo que encontramos en 16,5% y 15,1%, respectivamente.25

también investigamos la incidencia de diferentes subtipos de sarcomas. En la serie anterior más grande de 143 casos de tumores cardíacos malignos, los angiosarcomas fueron más comunes en 23,1%, seguidos por el leiomiosarcoma en 20,3% y el rabdomiosarcoma en 4,2%.2 nuestros datos muestran distribuciones similares de angiosarcoma (25,8%) y rabdomiosarcoma (2,6%), pero una prevalencia mucho menor de leiomiosarcoma (3,7%)., El predominio del angiosarcoma también fue reportado previamente por investigadores en Italia (28,6%) 18,La Clínica Mayo (41%) 19 y el registro de Columbia Británica.20 en contraste, en un solo estudio de Alemania se notificó el predominio del sarcoma indiferenciado20,lo que puede indicar variaciones regionales en la distribución histológica o diferencias en las clasificaciones histológicas entre las eras. Mientras que no encontramos predilección sexual por los sarcomas cardíacos, observamos un bajo uso de cirugía (43,6%) y radiación (19,1%)., Esto puede indicar que estos pacientes tienen enfermedad avanzada en el momento de la presentación y pueden no ser candidatos a cirugía o radiación o, alternativamente, se tratan predominantemente con quimioterapia y no se capturan en la base de datos SEER. Además, se ha informado que los sarcomas se presentan en etapas posteriores de la vida y son difíciles de diagnosticar.4 por el contrario, se muestra aquí que los pacientes con sarcomas cardíacos se presentan a una edad más temprana que aquellos con enfermedad extracardíaca.,

investigamos por primera vez las diferencias demográficas entre pacientes con enfermedad cardíaca y extracardiaca de histopatología similar. Encontramos que los pacientes con sarcomas cardíacos y mesoteliomas pericárdicos son significativamente más jóvenes que aquellos con enfermedad extracardíaca de Histología similar. Aunque la razón de esto no está clara, puede estar relacionada con el sesgo de tiempo de espera con una presentación clínica más temprana debido a síntomas relacionados con el corazón o factores de riesgo preexistentes para el desarrollo temprano de estas neoplasias cardíacas., Por ejemplo,debido a que la radiación se ha implicado en algunos casos de sarcomas30 y otros cánceres, 31 es posible que los sobrevivientes de cánceres infantiles que recibieron radiación en el tórax tengan un riesgo más alto de desarrollar sarcomas cardíacos. Otra posibilidad es que los sarcomas cardíacos estén asociados con mutaciones génicas32, 33 que predisponen a los pacientes a desarrollar estos cánceres a una edad más temprana. Curiosamente, también encontramos diferencias étnicas entre las enfermedades cardíacas y extracardiacas en todos los grupos histopatológicos., Los linfomas cardíacos y sarcomas son más prevalentes en los grupos minoritarios, mientras que los mesoteliomas son más comunes en los negros. Las razones de esta observación siguen siendo especulativas y podrían estar relacionadas con la predisposición genética34,los factores de riesgo35 o las exposiciones ambientales.36

Por último, se realizaron extensos análisis de supervivencia entre múltiples subtipos de Tcpm y entre aquellos con enfermedad cardíaca versus extracardíaca. Encontramos que, a pesar del mal pronóstico general de los Tcpm en todos los tipos histopatológicos, la supervivencia parece haber mejorado ligeramente en las últimas 5 décadas., Debido a que el tratamiento del linfoma y las tasas de curación han mejorado dramáticamente durante este período,37 El aumento general de la supervivencia de los PMCTs puede ser atribuible solo a eso. Sin embargo, también puede ser posible que la supervivencia haya mejorado debido al diagnóstico más temprano de PMCTs como resultado del uso más común de imágenes cardíacas. La detección Incidental de estos tumores cuando se realiza una ecocardiografía por otras razones podría conducir a un tratamiento más temprano con mejores resultados que en el pasado cuando el diagnóstico dependía predominantemente de la presencia de síntomas., En contraste, la escasez de avances en el tratamiento de sarcomas y mesoteliomas y el bajo uso de cirugía y radiación probablemente explican su peor supervivencia. Debido a que la mayoría de estos pacientes son tratados en los grandes centros académicos donde la radiación y la experiencia quirúrgica son los adecuados,19,21 la subutilización de estas opciones refleja probablemente el paciente candidatura.

En general, <50% de los pacientes con Tcpm están vivos al final del primer año, con una marcada disminución en la supervivencia de los pacientes con sarcoma y mesotelioma., Como era de esperar, encontramos que la supervivencia general de un registro del mundo real es ligeramente peor que en los centros terciarios de alto volumen. Por ejemplo, la mediana de supervivencia global fue de 12 meses en 32 pacientes con Tcpm en la Clínica Mayo (1975-2007)19 en comparación con 10 meses en nuestra serie. Sin embargo, la supervivencia de sarcomas reportada es mucho mejor que la de informes publicados previamente11 (supervivencia a 1 año, 47% versus 20%). Lo más probable es que la modesta mejoría observada en la supervivencia general de los pacientes con Tcpm se deba a los mejores resultados del tratamiento de los pacientes con linfoma y sarcoma.,

otro aspecto único de este estudio es que proporcionamos comparaciones de supervivencia entre neoplasias cardiacas y extracardíacas estratificadas por histopatología. Mostramos que los sarcomas cardíacos y los linfomas tienen una supervivencia significativamente peor en comparación con cánceres similares de origen extracardíaco, lo que sugiere que cualquier compromiso cardíaco, ya sea primario o metastásico, conlleva un peor pronóstico., Además, implica que los pacientes con neoplasias extracardíacas de tipos histopatológicos que afectan al corazón con mayor frecuencia, como los angiosarcomas y el linfoma difuso de células B grandes, pueden necesitar ser examinados en el momento del diagnóstico para detectar compromiso cardiaco mediante ecocardiografía38,resonancia magnética cardiaca39 o tomografía por emisión de positrón cardiaco40. Esto probablemente no se aplica a los mesoteliomas porque tienen una supervivencia similar pobre, independientemente de la ubicación.

En resumen, confirmamos que las Tcpm son poco frecuentes y que actualmente tienen opciones de tratamiento limitadas, lo que lleva a una supervivencia deficiente de los pacientes., Puede haber oportunidades para comprender mejor estos tumores y sus diferencias de supervivencia en el contexto de la genómica del cáncer. Las técnicas de diagnóstico mínimamente invasivas o los análisis de tumores circulantes pueden ser necesarios para el diagnóstico temprano y, con el tiempo, pueden informar las decisiones de tratamiento. Los ensayos clínicos diagnósticos y terapéuticos y los enfoques dirigidos localmente deben incorporarse en futuras consideraciones de tratamiento.

Limitaciones

a Pesar de ser el más grande de su tipo, este estudio tiene varias limitaciones importantes., Se basa en un registro nacional que, aunque extenso, carece de información fundamental que limita severamente nuestros resultados y conclusiones. Además, aunque SEER se utiliza con frecuencia como herramienta de investigación, la calidad y precisión de su recopilación de datos no se puede determinar y son propensos a errores humanos e inexactitudes. Además, debido a que los datos de este estudio fueron recolectados durante 5 décadas y analizados retrospectivamente, hay factores de confusión que no se pueden evitar a pesar de los ajustes., Por ejemplo, es muy probable que las clasificaciones histopatológicas y las modalidades de diagnóstico y tratamiento no reflejen las prácticas modernas3 y, por lo tanto, pueden confundir las estimaciones de la supervivencia y la incidencia de los tipos de TPM. Específicamente, la determinación del tipo histopatológico es confundida por las muchas reclasificaciones de PMCTs que han ocurrido desde la década de 1970, haciendo que las inferencias sobre la incidencia del subtipo de PMCT sean menos confiables., Por lo tanto, es posible que el aumento de PMCTs y diferentes subtipos que reportamos refleje con mayor precisión una mayor incidencia en el diagnóstico de PMCTs que de la enfermedad real. Desafortunadamente, debido a que el registro SEER no incluye datos sobre quimioterapia y otras modalidades de tratamiento, no tenemos información sobre el papel de la quimioterapia en tipos histopatológicos específicos., Del mismo modo, este estudio no puede obtener información clínica granular, como el método de diagnóstico, la presentación clínica, la ubicación de los tumores cardíacos y el método más común de muestreo histológico (biopsia, escisión o autopsia). Además, no podemos ofrecer información sobre detalles de cirugía o radioterapia. Por último, la falta de información sobre el modo de muerte también limita nuestra comprensión de la historia natural de PMCTs y potencialmente confunde los análisis de supervivencia., Si bien es probable que ninguna otra fuente de datos pueda proporcionar un número tan elevado de pacientes con PTMI, las series de casos pequeños seguirán siendo la única fuente de información más detallada sobre este tema.

conclusiones

los sarcomas cardíacos, los linfomas y los mesoteliomas son los Tcpm más comunes, pero siguen siendo extremadamente raros y se relacionan con un pronóstico sombrío. En las últimas 5 décadas, la incidencia y la supervivencia de los pacientes diagnosticados con PMCT parecen haber aumentado., En comparación con aquellos con cánceres extracardiacos de histopatología similar, los pacientes con Tcpm a menudo son más jóvenes y tienen peor supervivencia.

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