la dermatitis fototóxica aguda y la onicolisis fototóxica en la exposición al sol son efectos secundarios bien conocidos de la administración de doxiciclina (1, 2). Por el contrario, se ha publicado poca información sobre las reacciones cutáneas fotoalérgicas debidas a la doxiciclina, y no se mencionan en revisiones recientes de la literatura (3, 4) sobre la fotosensibilidad a los fármacos., Se publicó un único reporte de caso, describiendo a un paciente que desarrolló eccema fotoalérgico solo en áreas de la piel expuestas al sol 3 días después del inicio de la terapia con doxiciclina para el acné vulgar (5).

hasta donde sabemos describimos aquí por primera vez una reacción fotoalérgica eritrodérmica debida a la administración de doxiciclina para el eritema crónico migratorio (ECM).,

reporte de caso

paciente de sexo femenino de 70 años (fototipo de piel III) presentó cuadro clínico e histopatológico de MEC (infiltrado linfocítico perivascular superficial y células plasmáticas; amplificación PCR negativa del fragmento del gen B. burgdorferi p66 (6)), de crecimiento lento (~12 meses) en la parte medial de la mama derecha. IgM e IgG B. burgdorferi Elisa fue repetitivamente negativa, no se encontraron signos de afectaciones neurológicas, cardíacas o musculoesqueléticas relacionadas con borreliosis.,

se prescribió doxiciclina HCl 100 mg dos veces al día durante 20 días (7), y se explicó en detalle al paciente la protección UV antes del inicio de la terapia. La doxiciclina había sido utilizada por el paciente aproximadamente un año antes sin acontecimientos adversos. La medicación diaria de los pacientes en ese momento incluía lisinopril más hidroclorotiazida (30 mg/12,5 mg), amlodipino (5 mg), bisoprolol (5 mg), moxonidina HCl (0,2 mg), ácido acetilsalicílico (100 mg), simvastatina (10 mg) y metformina (1000 mg). Este régimen no había cambiado en los últimos 3 años y fue bien tolerado.,

El tiempo en Munich al inicio de la terapia de doxiciclina era sol de primavera. Cinco días después del inicio de la terapia, se produjo eritema y picor en la piel del tronco, miembros superiores e inferiores. En el examen, la piel mostró eritemas palpables relativamente marcados, que se acentuaron en áreas de la piel previamente no bronceadas, por ejemplo, en las partes proximal y medial de los miembros superiores e inferiores, y en el tronco (excluyendo las áreas de la piel cubiertas por el sujetador y los pantalones) (Fig. 1A)., Las áreas previamente bronceadas (cara, cuello y dorsales de manos y antebrazos) y la piel cubierta por el sujetador y los pantalones, no mostraron ninguna reacción. Debido a esta distribución, asumimos que la paciente había estado expuesta al sol en traje de baño, pero ella lo negó. Nos mostró la ropa ligera de verano (camisas de manga corta y pantalones grises claros) que había usado cuando se había desarrollado la reacción de la piel. La ropa estaba hecha de tela delgada de poliéster, y obviamente no eran capaces de prevenir suficientemente la radiación UV que llegaba a la piel.,

se suspendió el tratamiento con doxiciclina y se sustituyó por cefuroxima 250 mg (dos veces al día) (7), durante 20 días. Prednicarbate crema (dos veces al día), y dimethindene maleate 4 mg (una vez al día), se prescribieron para aliviar la inflamación de la piel y reducir la picazón. Se recomendó evitar estrictamente la luz solar y proteger con cremas solares altamente efectivas con SPF 50.

sin embargo, la reacción de la piel progresó, convirtiéndose en confluente y descamación en la semana siguiente, afectando la mama y las nalgas, el cuello, la cara y las partes distales de las extremidades superiores (Fig. 1B)., Aproximadamente el 80% de la superficie corporal fue finalmente afectada, formando un cuadro clínico de eritrodermia en desarrollo. Los tratamientos antiinflamatorios y antipruríticos se cambiaron a corticosteroides de alta potencia, crema de diflucortolona-21-valerato (dos veces al día) y HCl de fexofenadina 120 mg (dos veces al día). Se evitó el tratamiento sistémico con corticosteroides como opción de primera línea, debido a que el paciente tenía hipertensión y diabetes mellitus.,Una biopsia de la piel de la espalda tomada durante 24 h después del inicio de la reacción reveló el patrón histológico de la dermatitis alérgica aguda de contacto: paraqueratosis epidérmica, emplazamiento sérico parcial y espongiosis discreta. Se encontró infiltración linfohistiocítica Perivascular y difusa con muchos granulocitos eosinofílicos y pocos neutrófilos en la dermis; la tinción periódica con ácido-Schiff (PAS) no fue informativa (Fig. 2).

Fig. 1. Desarrollo de eritrodermia., (A) cinco días después del inicio del tratamiento con doxiciclina y la exposición al sol: las partes de la piel previamente bronceadas (parte superior del cuello, áreas dorsales de las manos y antebrazos) y vestidas (sujetador, pantalones) no mostraron ninguna reacción. (B) siete días después del cese del tratamiento con doxiciclina, aproximadamente el 80% de la superficie corporal se vio afectada.

Fig. 2., Histopatología de una biopsia de piel de la espalda: dermatitis aguda de contacto con un serocrust, parakeratosis, espongiosis, infiltración linfohistiocítica perivascular e intersticial con muchos granulocitos eosinofílicos.

después de 10 días de tratamiento intensivo, la ECM y la reacción eritrodérmica de la piel sanaron sin hiperpigmentación., La prueba de fotosensibilidad con UVA (320-400 nm, prueba UV de Waldman, Alemania) y UVB (290-320 nm) realizada en el día 20 después de la curación completa de la erupción cutánea mostró fotosensibilidad normal en el espectro UVA después de 24 h (dosis mínima de bronceado (MTD)=14 J/cm2), pero aumentó la fotosensibilidad en el espectro UVB, con una dosis eritemática mínima (MED)=0.2 J/cm2), que normalmente corresponde a 0.3 J/cm2 en fototipo de piel II–III (8) y de acuerdo con el rango normal interno de sensibilidad de la piel UVA/UVB del departamento de Dermatología, Universidad de Munich., La prueba de fotopatch con cámaras Finn de 8 mm (9) con doxiciclina HCl en dilución (50 mg/ml, 10 mg/ml, 1,0 mg/ml en vaselina) seguida de irradiación UVA (5 J/cm2) después de 24 h de oclusión de la sustancia problema reveló una reacción positiva retardada que formaba pápulas eritematosas muy pequeñas (1 mm) después de 168 h (7 días) en las zonas analizadas de 50 mg/ml y 10 mg/ml de doxiciclina HCl. El área con 1,0 mg/ml de doxiciclina HCl permaneció negativa. La prueba de parche fue positiva con bufexamac y colofonio después de 48 h., Tres voluntarios no expuestos a doxiciclina y dos no alérgicos expuestos fueron evaluados utilizando el mismo procedimiento, después de obtener el consentimiento informado, sin reacciones cutáneas durante 7 días de seguimiento.,ythroderma debido a la doxiciclina HCl se hizo de acuerdo con los siguientes criterios (4, 10): inicio retardado de la reacción cutánea después de 5 días de administración del medicamento (generalmente horas o días); desarrollo «crescendo» de la reacción cutánea eczematosa; propagación de la inflamación cutánea sobre la piel no expuesta a los rayos UV de las regiones mamaria y glútea; imagen histopatológica de una dermatitis de contacto aguda; ausencia de una hiperpigmentación post-inflamatoria después de la curación; prueba de fotopatch positiva independiente de la dosis de sustancia y retardada con doxiciclina en dilución en comparación con 5 pruebas de fotopatch individuos de control negativos.,

El mecanismo exacto de la doxiciclina fotoalergia no se entiende completamente. La fotosensibilización (fototoxicidad o fotoalergia) suele ser causada por la radiación UVA, porque los rayos UVA penetran más profundamente en la piel y la mayoría de los fármacos ofensivos absorben la radiación UV en el espectro UVA de 320-400 nm, por ejemplo, la tetraciclina a 289-342 nm (11)., Tras la irradiación UV y la absorción de fotones, las moléculas del fármaco en estado de energía excitada provocan reacciones químicas cuando vuelven a su nivel energético básico, dando lugar a la síntesis de fotoproductos que actúan como haptens o antígenos, generando una reacción alérgica (10). El hecho de que la piel bronceada bloquee o absorba parte de la irradiación UV, o esté inmunológicamente suprimida, podría explicar el fracaso preliminar de una reacción inflamatoria de la piel en las áreas bronceadas de la piel en nuestro paciente.

la fotosensibilidad UVB en nuestra paciente puede explicarse por su medicación, i. e., hidroclorotiazida, simvastatina y lisinopril, que son fotosensibilizadores potenciales, generalmente en reacciones fototóxicas (3, 4). Debido a que fueron bien tolerados durante muchos años, y no se produjo ninguna reacción después de las pruebas de sensibilidad UV y fotopatch bajo el uso continuo de drogas, es poco probable que sean causantes del eritrodermia. La prueba de fotopatch negativa con 1,0 mg/ml de doxiciclina diluida puede deberse a una concentración demasiado baja o a una penetración epidérmica alterada durante la prueba (12).

Si B., la infección cutánea de burgdorferi se manifiesta como una MEC es posible que el diagnóstico clínico no pueda confirmarse mediante pruebas de laboratorio como ELISA (negativo en la MEC temprana en el 51-67%) o PCR de B. burgdorferi en lesiones cutáneas de MEC (sensibilidad mediana en el metanálisis del 73%) (13). El examen histopatológico de la lesión con la detección de un infiltrado linfocítico perivascular superficial con números variables de células plasmáticas puede ser útil,pero no es patognomónico.

El diagnóstico diferencial de fotoalérgicas vs, las reacciones cutáneas fototóxicas no siempre son fáciles, pero son enormemente importantes para un paciente porque la potencia de la reacción alérgica es independiente de la dosis. Tomando una cantidad baja de la medicina y siendo sensibilizado, incluso la irradiación ultravioleta débil puede ser suficiente para causar una reacción generalizada o eritrodérmica severa de la piel.

agradecimientos

los autores agradecen a la Dra. Annett Walker, MD, y a la Sra. Dagmar Dick, por las pruebas de fotopatch. Este caso fue presentado en la 45A reunión de la sociedad alemana de Dermatología (DDG) en Dresde, Alemania, del 29 de abril al 2 de mayo de 2009 (resumen FV09/07).