El trastorno Bipolar está plagado de dificultades diagnósticas. Más de 1 de cada 3 veces, los pacientes con trastorno bipolar abandonan el consultorio del psiquiatra con un diagnóstico incorrecto (1), y el retraso resultante en el tratamiento adecuado a veces puede conducir a consecuencias desastrosas, incluido un mayor riesgo de suicidio.

cuanto más tiempo permanezca sin tratar el trastorno bipolar, más difícil será tratarlo y mayor será el riesgo de suicidio de los pacientes., Los pacientes con trastorno bipolar hacen su primer intento de suicidio alrededor de cuatro años desde el inicio de su enfermedad. Esto contrasta fuertemente con un retraso, de hasta 10 años en más del 35% de los pacientes, que ocurre entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico correcto del trastorno bipolar. (2, 3)

«eso no debe entenderse como aceptable», dijo Vladimir Maletic, MD, MS, Profesor Clínico de Neuropsiquiatría y Ciencias del comportamiento, Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Sur, Columbia.,

Los pacientes con trastorno bipolar son mal diagnosticados con varios otros trastornos, incluyendo esquizofrenia, trastornos de ansiedad, trastorno de personalidad límite o antisocial, o trastorno por abuso de sustancias, pero la mayoría son mal diagnosticados con trastorno depresivo mayor (depresión unipolar). (3)

si estos pacientes son tratados con antidepresivos, el tratamiento para la depresión unipolar, esto no solo puede resultar ser un tratamiento ineficaz, sino que en realidad puede empeorar su condición al inducir un ciclo rápido o desencadenar un cambio a un episodio maníaco/mixto, maníaco o hipomaníaco., En un estudio naturalista de pacientes con trastorno bipolar mal diagnosticados con depresión unipolar, el 55% de los que recibieron un antidepresivo desarrollaron un episodio maníaco o hipomaníaco. (4)

a pesar de las duras estadísticas que describen las consecuencias del diagnóstico erróneo, diferenciar la depresión unipolar del trastorno bipolar puede ser un desafío. El trastorno Bipolar se caracteriza por episodios depresivos cíclicos, así como maníacos o hipomaníacos, pero la fase depresiva del trastorno bipolar parece idéntica a la depresión unipolar.,

Además del desafío diagnóstico, los pacientes con trastorno bipolar tienden a pasar una proporción mucho mayor de su tiempo en una fase depresiva que en la fase maníaca o pueden no haber experimentado aún un episodio maníaco o hipomaníaco.(5)

«Los médicos deben entender que solo porque alguien tiene un episodio depresivo mayor, eso no significa necesariamente que tenga un trastorno depresivo mayor., Debe definir un episodio depresivo mayor como un síntoma de una enfermedad subyacente y no como un diagnóstico en sí mismo», dijo Vivek Singh, MD, Profesor Asociado de Psiquiatría en el Centro de Ciencias de la salud de Texas en San Antonio.

preguntas de calidad

el camino hacia un diagnóstico correcto comienza con tomar una historia clínica completa del paciente y comprender que las respuestas de los pacientes pueden estar sesgadas por preguntas confusas o críticas. «Sus preguntas determinan las respuestas», dijo el Dr. Singh.,

por ejemplo, en lugar de evaluar el comportamiento de riesgo/impulsivo preguntando si los pacientes han sido arrestados o han encontrado problemas legales, los médicos deben considerar que los pacientes pueden haber participado en comportamientos de riesgo/impulsivos que tenían el potencial de causar consecuencias legales.

incluso la palabra «arriesgado / impulsivo» tiene una connotación negativa que podría colorear inapropiadamente la respuesta de un paciente, por lo que el Dr. Singh dijo que podría preguntar si un paciente ha tomado decisiones sin pensar en las consecuencias. «La gente se cierra cuando se hace un juicio de un comportamiento», dijo.,

Los pacientes también Evitan juzgar a los miembros de la familia. El Dr. Maletic ha encontrado que los pacientes dudan en considerar que un familiar puede haber tenido trastorno bipolar y en su lugar puede atribuir el comportamiento del miembro de la familia a una «crisis nerviosa» o problemas con el temperamento de la persona. En casos como este, el Dr. Maletic considera cuidadosamente si los antecedentes familiares del paciente incluyen un patrón subyacente de comportamiento errático compatible con el trastorno bipolar.,

comprensión y observación

A veces los pacientes pueden negar los síntomas del trastorno bipolar no debido al estigma sino porque carecen de comprensión. Stephen Sobel, MD, Instructor Clínico en la Facultad de Medicina de la Universidad de California, San Diego y autor de Successful Psychopharmacology: Evidence-Based Treatment Solutions for Achieving Remission , previene la falta de comunicación al prestar mucha atención a la comprensión de los pacientes de la manía y la hipomanía., Después de una evaluación inicial, los envía a casa con una asignación para investigar la manía y la hipomanía en línea y regresan preparados para darle una conferencia de 10 minutos.

«cuando vuelven no pido la conferencia. Les pregunto si han tenido episodios o no. La mayoría de las veces cuando los envío a casa con esta asignación es porque sospecho que han tenido estos episodios, y regresan y dicen ‘absolutamente'», dijo el Dr. Sobel.

para ayudar a los pacientes a estructurar su pensamiento, el Dr., Sobel administra el Mood Disorder Questionnaire (MDQ), una herramienta de detección de 17 preguntas-no una herramienta de diagnóstico—para el trastorno bipolar que los doctores Singh y Maletic también administran.

El Dr. Maletic utiliza el cuestionario como un trampolín para profundizar la investigación, aunque señala que los pacientes bipolares en medio de un episodio depresivo pueden tener una memoria inexacta y limitada de sus episodios hipomaníacos, y viceversa. Si las respuestas de un paciente no indican una prueba positiva, el Dr. Maletic puede pedirle al paciente que explore y desarrolle las respuestas positivas.,

pero incluso con herramientas como el MDQ, los malentendidos comunes sobre la naturaleza exacta de la manía pueden llevar a los médicos a diagnosticar incorrectamente a los pacientes. «La mayoría de los psiquiatras piensan que la manía está asociada con alguien que está eufórico y grandioso, pero la verdadera manía se manifiesta más como irritabilidad, cambios de humor, ansiedad y distracción», dijo el Dr. Singh.

A veces La respuesta de un paciente a las preguntas tendrá cualidades sugestivas de trastorno bipolar. «Esta no es una ciencia dura», dijo el Dr., Maletic, » pero he encontrado que los pacientes con trastorno bipolar son más propensos a ser tangenciales en sus respuestas y saltar de un sujeto a otro.»Por el contrario, el Dr. Maletic ha notado anecdóticamente que los pacientes que son lentos para responder y permanecer en un tema son más propensos a tener depresión unipolar.

pasar tiempo

observación, preguntas reflexivas y una historia clínica completa del paciente requieren una inversión de tiempo. El Dr. Singh describe el proceso de diagnóstico como un proceso continuo que no se limita a la primera visita., A medida que los pacientes adquieren una mejor comprensión de sus antecedentes o hablan con miembros de la familia, eventualmente pueden notar que un familiar tenía síntomas de trastorno bipolar.

El Dr. Sobel encuentra que el trastorno bipolar a menudo requiere una evaluación de dos sesiones. Durante la primera sesión, toma un historial del paciente y luego envía al paciente a casa para hacer una investigación. Siempre que los síntomas del paciente cumplan con los criterios para el trastorno bipolar y el paciente no sea suicida, podría hacer un diagnóstico en la segunda visita, incluso si los pacientes se sienten frustrados por el tiempo adicional.,

para mitigar la frustración, explica que un diagnóstico inexacto puede conducir a un tratamiento incorrecto que empeora la enfermedad. «Yo digo que podemos hacer algo inmediatamente o podemos hacer algo bien», dijo. «Estamos hablando de informar a un paciente que tiene que tomar medicamentos el resto de su vida. Tienen que aceptar realmente el diagnóstico. Es por eso que es tan importante que tengan tiempo para investigarlo y procesar el diagnóstico antes de comenzar el tratamiento con medicamentos.»

Dr., Maletic dirige una práctica Consultiva en la que trata a pacientes que típicamente han visto a otros psiquiatras primero, y tiende a tomar al menos una hora y media en la entrevista inicial para profundizar en la historia del paciente.

con el tiempo extra, también explora la respuesta de un paciente a tratamientos anteriores, particularmente a antidepresivos. «El hecho de que un paciente respondiera bien en algún momento del pasado a los antidepresivos no significa que no sea bipolar», dijo.,

otras historias de tratamiento que podrían sugerir trastorno bipolar incluyen una serie de antidepresivos que no han funcionado o una serie de antidepresivos que todos funcionaron rápida y vigorosamente, pero luego no lograron brindar un beneficio sostenido, según el Dr. Sobel.

investigación futura

hasta que los investigadores desarrollen procedimientos diagnósticos más avanzados, el Dr., Maletic aconseja que tomarse el tiempo para recopilar e interpretar historiales completos de pacientes, familiares y tratamientos, hetero-anamnesis y puntajes de TEMPS (6) sigue siendo la mejor estrategia para que los médicos distingan el trastorno bipolar de la depresión unipolar.

El Dr. Maletic señala que el trastorno bipolar es un diagnóstico descriptivo, pero que los pacientes con trastorno bipolar no todos tienen las mismas características neurobiológicas. Más investigación, dijo, es necesaria para ver si las personas con ciertos biomarcadores y características fenotípicas responderán de manera diferente al tratamiento.,

Las recompensas por la investigación, así como por la perseverancia clínica en el día de hoy son indiscutibles: emparejar a un paciente con el tratamiento correcto cambia vidas. El Dr. Maletic recuerda a una mujer angustiada y suicida diagnosticada con depresión unipolar que era «irreconocible» una semana después de comenzar el tratamiento de estabilización del Estado de ánimo.

aunque la mujer se resistió al diagnóstico e intentó reducir los medicamentos por su cuenta, la Dra. Maletic la ayudó a finalmente aceptar la necesidad de medicamentos y permaneció estable durante años.

Dr., Singh está de acuerdo en que los pacientes quieren un diagnóstico correcto, pero luchan por aceptar el trastorno bipolar debido al estigma, las repercusiones profesionales y otras razones. Sin embargo, persiste en explicar la relación entre el diagnóstico correcto y el medicamento correcto. «Les digo que sé que es un diagnóstico difícil, pero el hecho de que entendamos mejor el problema nos permite iniciar los tratamientos correctos.»

—Lauren LeBano

2. Drancourt N, Etain B, Lajnef M, et al. Duración del trastorno bipolar no tratado: oportunidades perdidas en el largo camino hacia un tratamiento óptimo. Acta Psychiatr Scand., 2013;127(2):136-144.

3. Hirschfeld RM, Lewis L, Vornik LA. Percepciones e impacto del trastorno bipolar: ¿hasta dónde hemos llegado realmente? Resultados de la encuesta de la national depressive and manic-depressive association 2000 de individuos con trastorno bipolar. J Clin Psiquiatría . 2003;64(2):161-174.