¿Cómo se debe tratar la Hepatitis alcohólica aguda?
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la hepatitis alcohólica se presenta típicamente después de más de 10 años de consumo regular de alcohol en exceso; los pacientes suelen presentar un inicio Reciente de ictericia (izquierda), ascitis y pérdida de músculo proximal.
Caso
Un hombre de 53 años de edad con una historia de consumo diario de alcohol se presenta con una semana de ictericia. Su presión arterial es de 95/60 mmHg, pulso 105 / minuto y temperatura 38.0°C., El examen revela ictericia, ascitis y un hígado agrandado y sensible. Su bilirrubina es 9 mg / dl, AST 250 UI/dL, ALT 115 UI/dL, tiempo de protromina 22 segundos, INR 2,7, creatinina 0,9 mg/dL y recuento leucocitario 15.000 / cu mm con un 70% de neutrófilos. Es ingresado con un diagnóstico de hepatitis alcohólica aguda. ¿Cómo debe ser tratado?
antecedentes
Los hospitalistas se encuentran con frecuencia con pacientes que consumen alcohol y tienen pruebas hepáticas anormales., El consumo regular y excesivo de alcohol está asociado con una variedad de formas de enfermedad hepática, incluyendo hígado graso, inflamación, fibrosis hepática y cirrosis. El término «hepatitis alcohólica» describe una forma más grave de enfermedad hepática relacionada con el alcohol asociada con una mortalidad significativa a corto plazo.
la hepatitis alcohólica ocurre típicamente después de más de 10 años de consumo regular de alcohol; el consumo promedio en un estudio fue de 100 g/día (el equivalente a 10 bebidas por día).1 el paciente típico presenta una aparición reciente de ictericia, ascitis y pérdida muscular proximal., La fiebre y la leucocitosis también son comunes, pero deben inducir una evaluación para la infección, especialmente la peritonitis bacteriana espontánea. La biopsia hepática en estos pacientes muestra esteatosis, hepatocitos hinchados que contienen cuerpos de inclusión eosinofílica (Mallory) y un prominente infiltrado de células inflamatorias neutrófilas. Debido a la precisión del diagnóstico clínico, la biopsia rara vez se requiere, sino que se basa en las características clínicas y de laboratorio para el diagnóstico (Ver Tabla 1, a continuación).
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la Tabla 1., Típicas características clínicas y de laboratorio de la hepatitis alcohólica
el Pronóstico puede ser determinado con los modelos de predicción. Los más comunes son el modelo de enfermedad hepática terminal (MELD) y la puntuación discriminada de Maddrey (Ver Tabla 2). Varios sitios web permiten el cálculo rápido de estos puntajes y proporcionan una mortalidad estimada de 30 o 90 días. Estas puntuaciones se pueden utilizar para guiar la terapia.
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la Tabla 2., Sistemas de puntuación comunes utilizados para predecir el pronóstico en la hepatitis alcohólica
revisión de los datos
¿Cómo deben tratar los hospitalistas esta enfermedad grave? La literatura basada en la evidencia que apoya la eficacia de los tratamientos para la hepatitis alcohólica es limitada, y las opiniones de los expertos a veces entran en conflicto.
se ha demostrado que la abstinencia mejora la supervivencia en todas las etapas de la enfermedad hepática relacionada con el alcohol.2 esto se puede lograr ingresando a esta población de pacientes en el hospital., Se dispone de una serie de intervenciones y terapias para aumentar la probabilidad de abstinencia continuada tras el alta (Ver Tabla 3).
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la Tabla 3. Consideraciones para el tratamiento en la hepatitis alcohólica
soporte Nutricional. La desnutrición proteína-calórica se observa en hasta el 90% de los pacientes con cirrosis.,3 la causa de la desnutrición en estos pacientes incluye la disminución de la ingesta calórica, los trastornos metabólicos que acompañan a la enfermedad hepática y las deficiencias de micronutrientes y vitaminas. Muchos de estos pacientes dependen casi exclusivamente del alcohol para la ingesta calórica; esto contribuye a la depleción de potasio, que se observa con frecuencia. Después de la admisión, estos pacientes a menudo se evalúan para otras condiciones (como sangrado gastrointestinal y estado mental alterado) que requieren que sean NPO durante la noche, lo que confunde aún más su desnutrición., En un estudio multicéntrico se demostró que el apoyo nutricional Enteral se asociaba con una reducción de las complicaciones infecciosas y una mejora de la mortalidad a un año.4
pocos datos clínicos apoyan recomendaciones específicas para la cantidad de apoyo nutricional. El Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) recomienda 35 calorías/kg a 40 calorías/kg de peso corporal por día y una ingesta de proteínas de 1.2 g/kg a 1.5 g/kg por día.5 en un paciente promedio de 70 kg, esto es de 2,450 a 2,800 calorías al día., Para los pacientes que no pueden satisfacer estas necesidades nutricionales por vía oral, se puede utilizar la alimentación enteral con una sonda de alimentación de calibre pequeño (Dobhoff), incluso en pacientes con várices esofágicas conocidas.
La mayoría de estos pacientes tienen anorexia y náuseas y no cumplen con estas recomendaciones calóricas al comer. El apoyo nutricional es una intervención de bajo riesgo que se puede proporcionar en casi todas las áreas de atención médica para pacientes hospitalizados. Los hospitalistas deben estar atentos al apoyo nutricional temprano en la hospitalización de estos pacientes.,
La terapia con corticosteroides es recomendada por el ACG para pacientes con hepatitis alcohólica y una función discriminante de Maddrey superior a 32.5 hay mucho debate sobre esta recomendación, ya que existen datos contradictorios sobre la eficacia.
el Hombre sufre de ictericia, mostrando una marcada coloración amarillenta de la piel en la parte superior de su cuerpo.
Una revisión Cochrane de 2008 incluyó ensayos clínicos publicados antes de julio de 2007 que examinaron el uso de corticosteroides en pacientes con hepatitis alcohólica., Se incluyeron un total de 15 ensayos con 721 pacientes aleatorizados. La revisión concluyó que los corticosteroides no redujeron estadísticamente la mortalidad en comparación con placebo o ninguna intervención; sin embargo, la mortalidad se redujo en el subgrupo de pacientes con puntuaciones de Maddrey mayores de 32 y encefalopatía hepática.6 la revisión concluyó que la evidencia actual no apoya el uso de corticosteroides en la hepatitis alcohólica, y se necesitaban más ensayos aleatorizados.,
otro metaanálisis demostró un beneficio en la mortalidad cuando los estudios más grandes, que incluyeron 221 pacientes con puntuaciones altas de Maddrey, fueron analizados por separado.7 Las contraindicaciones para el tratamiento con corticosteroides incluyen infección activa, sangrado gastrointestinal, pancreatitis aguda e insuficiencia renal. Otras preocupaciones sobre los corticosteroides incluyen posibles reacciones adversas (hiperglucemia) y un mayor riesgo de infección. Prednisolone se prefiere sobre prednisone porque es la droga activa., La dosis recomendada es de 40 mg/día durante 28 días, seguido por un taper (20 mg/día durante una semana, luego 10 mg/día durante una semana).
algunos datos sugieren que si los pacientes en tratamiento con corticosteroides no demuestran una disminución en sus niveles de bilirrubina en el día 7, tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones, tienen un pronóstico más precario y que se debe interrumpir el tratamiento con corticosteroides.8 Algunos expertos utilizan el modelo de Lille para decidir si continuar con los corticosteroides. En un estudio, los pacientes que no respondieron a la prednisolona no mejoraron al cambiar a pentoxifilina.,9
Los pacientes dados de alta con corticosteroides requieren una coordinación muy cuidadosa con los proveedores ambulatorios, ya que los ciclos prolongados de tratamiento con corticosteroides pueden provocar complicaciones graves y la muerte. Los críticos de la terapia con corticosteroides en estos pacientes a menudo citan problemas relacionados con el uso prolongado de esteroides, especialmente en pacientes que no responden a la terapia.10
la pentoxifilina, un inhibidor de la fosfodiesterasa oral, es recomendada por la ACG, especialmente si los corticosteroides están contraindicados.,5 en 2008, 101 pacientes con hepatitis alcohólica fueron incluidos en un ensayo doble ciego controlado con placebo que comparó pentoxifilina y placebo. Este estudio demostró que los pacientes que recibieron pentoxifilina habían disminuido la mortalidad a los 28 días (24,6% frente al 46% que recibieron placebo). De los pacientes que murieron durante el estudio, solo el 50% (frente al 91% en el grupo placebo) desarrollaron síndrome hepatorrenal.11 Sin embargo, una revisión Cochrane de todos los estudios con pentoxifilina concluyó que no se podían extraer conclusiones firmes.,12
un pequeño ensayo aleatorizado en el que se comparó la pentoxifilina con la prednisolona demostró que la pentoxifilina era superior.La pentoxifilina se puede prescribir a pacientes que tienen contraindicaciones para el uso de corticosteroides (infección o sangrado gastrointestinal). La dosis recomendada es de 400 mg por vía oral tres veces al día (TID) durante cuatro semanas. Los efectos secundarios comunes son náuseas y vómitos. La pentoxifilina no puede administrarse mediante tubos nasogástricos y no debe utilizarse en pacientes con hemorragia cerebral o retiniana reciente.
Otras terapias., Varios estudios han examinado la vitamina E, La N-acetilcistina y otros antioxidantes como tratamiento para la hepatitis alcohólica. No se ha demostrado ningún beneficio claro para ninguno de estos medicamentos. Se han estudiado inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa (p. ej. infliximab), pero se demostró un aumento de la mortalidad y se suspendieron estos estudios. Los pacientes no suelen ser considerados para un trasplante de hígado hasta que tienen al menos seis meses de abstinencia de alcohol según lo recomendado por la Sociedad Americana de trasplante.14
consideraciones de alta., Ningún ensayo clínico ha estudiado el momento óptimo del alta. La opinión de expertos basada en la experiencia clínica recomienda que los pacientes permanezcan en el hospital hasta que estén comiendo, los signos de abstinencia al alcohol y la encefalopatía estén ausentes y la bilirrubina sea inferior a 10 mg/dL.14 estos pacientes a menudo están bastante enfermos y la hospitalización con frecuencia supera los 10 días. Es muy importante que haya un seguimiento cuidadoso y ambulatorio y asistencia con abstinencia continua.
de vuelta al caso
el paciente se ajusta al cuadro clínico típico de hepatitis alcohólica., El cese del consumo de alcohol es el tratamiento más importante y se logra mediante la admisión en el hospital. Debido a su consumo diario de alcohol, folato, tiamina, multivitaminas y vitamina K oral se ordenan. Aunque no tiene síntomas de abstinencia de alcohol, se agrega una nota sobre la posible abstinencia al informe de entrega.
un examen infeccioso se completa ordenando cultivos de sangre y orina, una radiografía de tórax y realizando paracentesis para excluir la peritonitis bacteriana espontánea., Se da una consulta dietética con recuento de calorías, junto con un plan para discutir con el paciente la importancia de consumir al menos 2,500 calorías al día. Se considerará la alimentación por sonda si el paciente no alcanza este objetivo en 48 horas. Las calculadoras clínicas determinan sus puntuaciones de Maddrey y MELD (50 y 25, respectivamente). Si está sangrando activamente o infectado, la pentoxifilina (400 mg TID durante 28 días) se ve favorecida debido a su perfil de efectos secundarios más bajos.,
Su puntuación MELD predice una mortalidad a 90 días del 43%; Se planea una reunión para discutir el estado del código y los problemas de fin de vida con el paciente y su familia. Debido a la gravedad de su enfermedad, se recomienda una consulta de Gastroenterología.
en pocas palabras
la hepatitis alcohólica es una enfermedad grave con mortalidad significativa a corto plazo. Las opciones de tratamiento son limitadas, pero incluyen abstinencia de alcohol, nutrición suplementaria y, para determinados pacientes, pentoxifilina o corticosteroides., Debido a que la mayoría de los centros de trasplante requieren seis meses de abstinencia, estos pacientes generalmente no son elegibles para un trasplante hepático urgente.
El Dr. Parada es instructor Clínico y jefe médico residente en el Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo México y el Hospital de la Universidad de Nuevo México, Albuquerque. El Dr. Pierce es Profesor Asociado en la División de medicina hospitalaria en la Facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo México y en el Hospital de la Universidad de Nuevo México.Naveau s, Giraud V, Borotto e, Aubert a, Capron F, Chaput JC., Factor de riesgo de exceso de peso para enfermedad hepática alcohólica. Hepatología. 1997;25:108-111.
