inspirada en la campaña Choosing Wisely de la Fundación ABIM, la serie «Things We Do for No Reason» revisa prácticas que se han convertido en partes comunes de la atención hospitalaria, pero que pueden proporcionar poco valor a nuestros pacientes. Las prácticas revisadas en la serie TWDFNR no representan conclusiones «en blanco y negro» o estándares de práctica clínica, sino que son un punto de partida para la investigación y las discusiones activas entre hospitalistas y pacientes. Te invitamos a ser parte de esa discusión., https://www.choosingwisely.org/

ESCENARIO CLÍNICO

los 74 años de edad con antecedentes de diabetes y sangrado gastrointestinal de los dos meses anteriores, se presenta con náuseas/vómitos y diarrea después de comer sin refrigerar las sobras. El índice de masa corporal es 25. Las pruebas de laboratorio son normales, excepto para un nitrógeno ureico en sangre de 37 mg/dL, creatinina sérica de 1,6 mg/dL desde 1,3, y recuento de glóbulos blancos de 12 K/µL. Está afebril con presión arterial de 100/60 mm Hg. Vive solo y es totalmente ambulatorio al inicio., El médico del Departamento de Emergencias solicita admisión en observación por » deshidratación / gastroenteritis.»El hospitalista de admisión ordena compresión neumática intermitente (CIP) para profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV).

antecedentes

la American Public Health Association ha llamado a la profilaxis de TEV una «crisis de salud pública» debido a la brecha entre la evidencia existente y la implementación.1 La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) sintomática y embolia pulmonar (EP) en pacientes hospitalizados tratados sin profilaxis es del 0,96% y 1.,2%, respectivamente2, mientras que la TVP asintomática en pacientes hospitalizados es de aproximadamente 1,8%.2,3 la CIP es ampliamente utilizada, y un registro internacional de 15.156 pacientes hospitalizados con enfermedades agudas encontró que 22% de los pacientes de los Estados Unidos recibieron CIP para profilaxis de TEV en comparación con 0,2% de los pacientes en otros países.4

por qué usted podría pensar que la CIP es la mejor opción para la profilaxis de TEV en pacientes de sala médica

la razón principal por la que los médicos optan por usar la CIP para la profilaxis de TEV es el deseo de evitar el riesgo de sangrado asociado con la heparina., El American College of Chest Physicians antithrombotic guideline 9th edition (ACCP-AT9) recomienda profilaxis mecánica para pacientes con mayor riesgo de trombosis que están sangrando o en «alto riesgo de sangrado mayor.»5 La guía consideró que los pacientes tenían un riesgo de sangrado excesivo si tenían una úlcera gastroduodenal activa, sangrado en los últimos tres meses, un recuento de plaquetas por debajo de 50.000 / ml, o más de uno de los siguientes factores de riesgo: edad ≥ 85, insuficiencia hepática con INR >1.,5, insuficiencia renal grave con TFG < 30 mL/min/m2, ingreso en UCI/UCC, catéter venoso central, enfermedad reumática, cáncer actual o sexo masculino.5 IPC también evita el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina, que es una condición rara pero potencialmente devastadora.

estudios previos han demostrado que la CIP reduce el TEV en grupos de alto riesgo, como pacientes ortopédicos, quirúrgicos, traumatológicos y de accidentes cerebrovasculares. La revisión sistemática más grande sobre el tema encontró 70 estudios de 16.164 pacientes de alto riesgo y concluyó que la CIP redujo la tasa de TVP de 16,7% a 7,3% y la EP de 2,8% a 1,2%.,6desde la publicación de esta revisión sistemática, se publicó un ensayo aleatorizado grande adicional de pacientes inmóviles con ictus agudo, que encontró una reducción en el punto final compuesto de TVP proximal en la ecografía de compresión de detección o TVP proximal sintomática de 12,1 a 8,5%.7 Otra revisión sistemática de 12 estudios de pacientes de alto riesgo en la UCI encontró que la CIP confería un riesgo relativo de 0,5 (IC 95%: 0,20-1,23) para TVP, aunque este resultado no fue estadísticamente significativo.,8 Por último, una revisión Cochrane de estudios que compararon la CPI combinada con profilaxis farmacológica con profilaxis farmacológica sola en pacientes de alto riesgo traumatológicos y quirúrgicos encontró una reducción de la TEP para la combinación.9

por qué IPC podría no ser tan útil en pacientes de sala médica

los dispositivos IPC con frecuencia no se usan ni se encienden. Un estudio en dos centros de trauma de nivel uno afiliados a la Universidad encontró que la CIP funciona correctamente en solo el 19% de los pacientes con trauma.,10 en otro estudio de pacientes de oncología ginecológica, el 52% de los CIP funcionaban incorrectamente y el 25% de las pacientes experimentaban alguna molestia, inconveniente o problema con la compresión neumática externa.11 enrojecimiento, picazón o malestar fueron Citados por el 26% de los pacientes, y los pacientes retiraron IPCs el 11% de las veces cuando las enfermeras salieron de la habitación.11,12 en otro estudio, la degradación de la piel se produjo en el 3% de los pacientes con CPI en comparación con el 1% en el grupo control.,7

Las preocupaciones sobre un posible vínculo entre la CIP y el aumento del riesgo de caídas fueron planteadas por un informe de 2005 de 40 caídas por el sistema de informes de seguridad del paciente de Pennsylvania,13 y la CIP representaron 16 de 3.562 caídas en el hospital según Boelig y colegas.14 Ritsema et al. encontró que las barreras percibidas más importantes para el cumplimiento de la CIP según las encuestas a los pacientes fueron que los dispositivos » impidieron caminar o levantarse «(47%),» se ataron o enredaron «(25%) y» despertaron al paciente del sueño » (15%).,15

los dispositivos IPC no se crean por igual, diferenciándose en «la ubicación anatómica de la prenda de manga, el número y la ubicación de las vejigas de aire, los patrones para los ciclos de compresión y la duración del tiempo de inflado y el tiempo de deflación.»16 La eficacia comparativa puede diferir. Un estudio que comparó un dispositivo de compresión asimétrica de inflación rápida de Venaflow con un dispositivo de compresión circunferencial secuencial de Kendall en una población de alto riesgo después del reemplazo de rodilla produjo tasas de TVP de 6.9% versus 15%, respectivamente (P = .007).,16,17 además, el tipo de manga y dispositivo puede afectar la comodidad y el cumplimiento, ya que algunas mangas se consideran «transpirables».»

quizás lo más importante es que los datos que respaldan la eficacia de la CIP en pacientes de atención médica general son prácticamente inexistentes. El metaanálisis de la CIP de Ho después de excluir a los pacientes quirúrgicos encontró un riesgo relativo (RR) de 0,53 (IC 95%: 0,35-0,81, P < .01) para TVP en nueve ensayos y un RR no estadísticamente significativo de 0,64 (IC 95%: 0,29-1,42. P = .27) para la EP en seis ensayos.,6 Sin embargo, si se excluyen poblaciones de alto riesgo como traumatismos, cuidados críticos y accidentes cerebrovasculares, entonces el único estudio restante es una carta al editor publicada en 1982 que comparó a 20 pacientes con angina inestable tratados con CIP con 23 controles y encontró una reducción no significativa en el TEV tamizado.,18 dada la falta casi total de datos que respalden la CPI en pacientes médicos, la guía ACCP-AT9 clasifica la fuerza de la recomendación de evidencia para usar CPI solo en pacientes médicos que actualmente están sangrando o con alto riesgo de sangrado mayor como «2C», que se define como «recomendación débil» basada en «evidencia de baja o muy baja calidad».»19 de manera similar, las últimas pautas del Colegio Americano de médicos (2011) recomiendan la profilaxis farmacológica para pacientes médicos en lugar de la CIP, excepto cuando el riesgo de sangrado supera el beneficio probable de la profilaxis farmacológica., Las directrices recomiendan específicamente contra las medias de compresión graduada dada la falta de eficacia y el aumento del riesgo de degradación de la piel.20

IPC es caro. El costo de las botas neumáticas de compresión se cita en la literatura en $120 con un rango de 8 80-2 250.21 además, los pacientes promediaron 2.5 pares por hospitalización.22 una búsqueda en línea de precios minoristas reveló un par de mangas de compresión Covidien 5329 hasta la rodilla a 2 299.19 por pair23 y mangas de compresión Kendall 7325-2 hasta la rodilla a 4 433.76 por pair24 con bombas que cuestan 7 7,518.07 para Venodyne 610 Advantage,25 $6,965.,98 para Venaflow Elite, 26 y COV 5,750.50 para Covidien 29525 700 series Kendall SCD.27 sin embargo, utilizar estos precios sería sobreestimar los costes, dado que los hospitales no pagan precios al por menor. Un análisis de costo/beneficio quirúrgico previo utilizó una prevalencia del 6,9% y una reducción del 69% de la TVP.28 sin embargo, datos recientes mostraron que la incidencia de TEV en 31.219 pacientes médicos fue de solo 0,57% y el RR para una iniciativa de prevención de TEV grande fue una reducción no significativa del 10%.29 incluso si utilizamos una prevalencia de ETV de 1% para el piso médico general y 0.,Reducción del RR del 5%, se necesitaría tratar a 200 pacientes para prevenir un TEV sintomático y costaría alrededor de 2 24,000 solo para fundas de CIP (estimando 1 120 por paciente) sin tener en cuenta los costos adicionales de compra o alquiler de la bomba y seis episodios adicionales de ruptura cutánea anticipada. En comparación, el costo del tratamiento de TEV oscila entre $7,712 y 1 16,644.30

¿qué debemos hacer en su lugar?

En primer lugar, se debe considerar si es necesaria la profilaxis de TEV en función de la evaluación del riesgo., Según la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), el modelo de estratificación de riesgo más utilizado es el «modelo de 3 cubos» de la Universidad de California En San Diego (Tabla 1) derivado de las tablas de las directrices ACCP-AT8.31EL modelo de Evaluación de Riesgos de Caprini ha sido validado para pacientes quirúrgicos, pero AHRQ ofrece advertencias relacionadas con la complejidad de la herramienta, la dificultad de muchos sitios para integrarla en conjuntos de órdenes y la experiencia negativa del Michigan Hospital Medicine Safety Consortium., El consorcio reclutó 43 hospitales, la gran mayoría utilizando el modelo de Evaluación de riesgos Caprini, pero no logró reducir el TEV en pacientes médicos.31 alternativamente, las guías ACCP-AT9 recomiendan la puntuación de predicción de Padua para la evaluación del riesgo de los pacientes médicos (Tabla 2). El TEV ocurre en el 0,3% de los pacientes de bajo riesgo (puntuación Padua <4) y en el 11,0% de los pacientes de alto riesgo (puntuación Padua ≥4). Si se utiliza CPI en las poblaciones de bajo riesgo con una tasa prevista de TEV de 0,3, entonces 666 pacientes necesitarían ser tratados para prevenir un TEV., El tratamiento de 666 pacientes costaría 7 79,920 solo para mangas de IPC más 5 5,500-7 7,500 por bomba y resultaría en 20 episodios adicionales de descomposición de la piel. Por lo tanto, la CIP debe reservarse para poblaciones de alto riesgo con contraindicaciones para la profilaxis farmacológica.

recomendaciones

• Se debe evaluar el riesgo de TEV de los pacientes de Medicina general, preferiblemente con los modelos de evaluación del Riesgo «3 bucket» o Padua.
• Para pacientes de bajo riesgo, no está indicada la profilaxis de TEV., Debe fomentarse la deambulación en pacientes de bajo riesgo.
• si está indicada la profilaxis, se debe evaluar el riesgo de hemorragia para determinar una contraindicación a la profilaxis farmacológica. Si hay un riesgo excesivo de sangrado, entonces se puede considerar el tratamiento con CPI, aunque solo hay datos que lo respalden en poblaciones de alto riesgo, como pacientes quirúrgicos, de accidente cerebrovascular, traumáticos y de cuidados críticos.
• si se utiliza IPC, se deben implementar estrategias que garanticen el cumplimiento y consideren la comodidad del paciente según el tipo y la ubicación de las mangas.,
• Se debe utilizar CIP combinada y profilaxis farmacológica en pacientes de alto riesgo traumatizados o quirúrgicos.

conclusiones

No hay evidencia actual que apoye la eficacia de la CIP en pacientes de atención médica general a pesar de su uso generalizado; por lo tanto, se necesitan ensayos prospectivos en esta población. Teniendo en cuenta los costos, los posibles efectos secundarios y la eficacia incierta en pacientes de Pabellón médico general, la CIP debe reservarse para pacientes quirúrgicos, traumatológicos, de cuidados críticos o de accidentes cerebrovasculares. Se puede considerar para pacientes médicos de riesgo moderado a alto con riesgo de hemorragia excesivo., Nuestro escenario clínico paciente sangró en los últimos tres meses (odds ratio para sangrado 3,64; IC 95%, 2,21-5,99).32 sobre la base del aumento del Riesgo, un hospitalario obediente podría verse tentado a ordenar IPC. Sin embargo, dado que nuestro paciente es ambulatorio, va al baño con frecuencia y tiene una estancia de observación esperada de menos de 48 horas, se le considera de bajo riesgo de TEV (Tabla 1). Además, su puntuación de Padua de dos confirma su estado de bajo riesgo (Tabla 2). No se indicaría profilaxis de TEV.,

¿crees que esto es un bajo valor de la práctica? ¿Es esto realmente una » cosa que hacemos sin razón?»Compartir lo que haces en tu práctica y únete a la conversación en línea por retwittear en Twitter (#TWDFNR) y la afición es en Facebook. Le invitamos a proponer ideas para otros temas de «cosas que hacemos sin razón» por correo electrónico.

divulgaciones

los autores no tienen nada que divulgar.