¿Cuál es el mejor tratamiento para los dolores de cabeza por rebote analgésico?
la interrupción brusca de los analgésicos ofensivos y el tratamiento de los dolores de cabeza de rebote con dihidroergotamina (DHE) según sea necesario, resulta en una mejora significativa para la mayoría de los pacientes (fuerza de la recomendación : C; basado en series de casos). La amitriptilina no afecta la frecuencia ni la gravedad de los dolores de cabeza por rebote, pero puede mejorar la calidad de vida (SOR: B, low-powered randomized controlled trial)., La prednisona o el naratriptán (Amerge) disminuyen los síntomas agudos de abstinencia de los analgésicos y reducen la necesidad de medicamentos de rescate durante los primeros 6 días de tratamiento; sin embargo, no afectan la frecuencia ni la gravedad del dolor de cabeza (SOR: B, ensayo aleatorizado controlado de baja calidad).
resumen de la evidencia
las cefaleas por rebote analgésico se observan en el 1% de la población, en su mayoría mujeres de mediana edad con migrañas subyacentes.,1,2 también denominadas cefaleas por uso excesivo de analgésicos, están definidas por las directrices de la Sociedad Internacional de cefaleas como cefaleas que ocurren más de 15 días al mes, de intensidad leve a moderada, que se desarrollan o empeoran con uso excesivo de analgésicos y se resuelven o vuelven al patrón de cefalea subyacente previo dentro de los 2 meses posteriores a la interrupción del analgésico(s).3
en una serie de casos se estudiaron 50 pacientes con cefaleas de rebote durante 5 o más días a la semana al inicio del estudio.,4 pacientes fueron educados sobre cefaleas por uso excesivo de analgésicos, después de lo cual sus analgésicos fueron abruptamente descontinuados y fueron seguidos hasta un año. Se utilizó DHE subcutánea según fuera necesario para el alivio sintomático de dolores de cabeza insoportables. Al finalizar el estudio, el 78% de los pacientes habían interrumpido adecuadamente los analgésicos. El objetivo de más de 6 días consecutivos sin cefalea se alcanzó en el 74% de los pacientes en un promedio de 84 días.,
un ensayo doble ciego controlado con placebo de 9 semanas aleatorizó a 20 pacientes no deprimidos con dolor de cabeza por uso excesivo de analgésicos para recibir amitriptilina o placebo activo (trihexifenidilo).5 pacientes fueron ingresados en el hospital durante 1 semana y retirados de todos los analgésicos. Los 2 grupos tenían características basales similares. Durante la hospitalización, el grupo de tratamiento con amitriptilina recibió amitriptilina intravenosa escalando de 25 a 75 mg. Durante el mes siguiente, los medicamentos del estudio oral continuaron, y los pacientes tomaron dosis bajas de aspirina o paracetamol, según fuera necesario., No hubo diferencia significativa entre los 2 grupos con respecto al uso de analgésicos. Al término de este estudio de baja potencia, no se encontró diferencia entre los 2 grupos en la frecuencia de cefalea o uso de analgésicos, aunque ciertos componentes de una escala de calidad de vida fueron mejores en el grupo de amitriptilina.
un ensayo abierto de pacientes con migraña crónica y uso excesivo de analgésicos en un centro de subespecialidades de cefalea retiró abruptamente a 150 participantes de analgésicos y los aleatorizó a 3 grupos: prednisona (disminución gradual de 60 a 20 mg durante 6 días), naratriptán (Amerge) (2.,5 mg dos veces al día durante 6 días), o ningún tratamiento profiláctico.6 a los pacientes que recibieron los principios activos se les dijo que reduciría los síntomas de abstinencia; a los pacientes que recibieron placebo no se les dio este consejo. Todos los pacientes recibieron educación sobre la fisiopatología de las cefaleas de rebote, llevaron un diario de cefaleas y se les llamó semanalmente para garantizar el cumplimiento. Además, todos recibieron cápsulas que contenían dosis cada vez mayores de atenolol, nortriptilina y flunarazina (un bloqueador de los canales de calcio no aprobado por la FDA.) Indo-metacina y clorpromazina se utilizaron según fuera necesario., Los resultados de los primeros 6 días no mostraron diferencias en las cefaleas entre los 3 grupos; sin embargo, significativamente más pacientes usaron clorpromazina en el grupo «sin tratamiento farmacológico»
al final de las 5 semanas, la frecuencia de las cefaleas se redujo significativamente en todos los grupos desde el inicio; sin embargo, no hubo diferencias entre los grupos en la frecuencia o intensidad de las cefaleas en este pequeño estudio. Cabe destacar que hubo estadísticamente menos síntomas de abstinencia y menos uso de medicamentos de rescate entre los pacientes que recibieron los tratamientos profilácticos iniciales., El uso de rescate de indometacina fue de 24%, 18% y 14% de los pacientes para los grupos de tratamiento no profiláctico, prednisona y naratriptán respectivamente, mientras que el uso de rescate de clorpromazina fue de 14%, 0% y 0%, respectivamente. El número de pacientes a tratar para prevenir cualquier síntoma de abstinencia(náuseas, vómitos, nerviosismo, mareos, etc.) fue 1 por cada 3,5 para naratriptán y 6,4 para prednisona.
recomendaciones de otros
el American Council for Headache Education recomienda suspender todos los analgésicos.,7 señala que algunos pacientes pueden necesitar medicación profiláctica (aunque no se recomienda ningún agente específico), y la hospitalización puede estar indicada para la retirada de pacientes que han abusado de narcóticos., Un dolor de cabeza en los libros de texto recomienda 1 de 2 enfoques para los pacientes sometidos a tratamiento ambulatorio: (1) reducción gradual de la misma medicina con la sustitución de una acción prolongada de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y la iniciación de la terapia preventiva, o (2) la interrupción brusca del fármaco desencadenante y la iniciación seguido por la reducción gradual de una «transición» medicamento » como los Aines, DHE, corticosteroides, o triptanos. Los autores recomiendan un protocolo endovenoso para los fracasos del tratamiento y los pacientes que requieren tratamiento hospitalario.,8
considere la ansiedad, la depresión, el abuso de sustancias, los factores estresantes psicosociales como desencadenantes
Lisa Erlanger, MD
Swedish at Providence Family Medicine Residency, Seattle, Wash
Los dolores de cabeza por rebote analgésico son clínicamente desafiantes. Los pacientes son reacios a creer que el uso de analgésicos es la causa, y la buena evidencia para el tratamiento farmacológico del problema es limitada. Por lo tanto, las habilidades únicas del médico de familia en la atención centrada en el paciente son invaluables para ayudar a los pacientes a cumplir con el único remedio probado: la abstinencia analgésica a largo plazo., Incluso con una educación y un apoyo intensos, las tasas de abstinencia son bajas y la mejoría de la cefalea en los pacientes en abstinencia es relativamente lenta y no universal.
al discutir las opciones para ayudar con la desintoxicación, debemos ser honestos acerca de los límites de nuestro conocimiento y aclarar que el objetivo es mejorar, en lugar de curar. La identificación y el tratamiento de la ansiedad concurrente, la depresión y el uso de sustancias es importante, así como la identificación de los factores de estrés psicosociales que pueden haber desencadenado el aumento de la frecuencia de la cefalea., Como incluso cantidades moderadas de uso regular de analgésicos pueden causar este síndrome difícil de tratar, el asesoramiento preventivo con los pacientes con migraña, particularmente aquellos con frecuencia creciente de dolor de cabeza, es esencial.
