resumen

antecedentes. La esclerosis sistémica (SSc) y la esclerodermia localizada (LoS) son dos enfermedades diferentes que pueden compartir algunas características. Evaluamos la relación entre la es y LoS en nuestra serie de casos de pacientes con es. Método. Se analizaron las historias clínicas de 330 pacientes con es, con el fin de encontrar la eventual ocurrencia de ambas enfermedades. Resultado. Ocho (2,4%) pacientes del sexo femenino presentaron ambos diagnósticos en sus historias clínicas., Seis desarrollaron la LO ANTES de la es; en 4/6 casos, se observó la presencia de autoanticuerpos antes del diagnóstico de la es. En general, la mediana del intervalo de tiempo entre el La y el diagnóstico de Esc fue de 18 (rango 0-156) meses. Conclusion. LoS y SSc son dos entidades clínicas distintas que pueden coexistir. Además, como anecdóticamente se reportó en poblaciones pediátricas, Se sugirió el posible desarrollo de Es en pacientes adultos con la, particularmente en presencia de fenómeno de Raynaud o anticuerpos antinucleares antes del inicio de la es.

1., Introducción

la esclerosis sistémica (es) es una enfermedad del tejido conectivo caracterizada por diferentes grados de fibrosis cutánea y afectación de órganos viscerales. La etiología de la Es sigue siendo oscura; la enfermedad parece ser el resultado de un proceso multietapa y multifactorial, incluyendo alteraciones del sistema inmune, bajo la influencia de factores genéticos y exógenos (tóxicos o infecciosos).,

la morfea, también conocida como esclerodermia localizada (LoS), es una enfermedad inflamatoria distintiva que involucra la piel y el tejido subcutáneo, caracterizada por una deposición excesiva de colágeno que finalmente conduce a la fibrosis. A diferencia de la SSc, el fenómeno de Raynaud, los autoanticuerpos típicos y la afectación visceral generalmente están ausentes.

la incidencia de la El es de alrededor de 0,3 a 3 casos por 100.000 habitantes / año ., Afecta comúnmente a mujeres caucásicas, con una relación mujeres/hombres de 2-4 / 1, una prevalencia similar en niños y adultos con un pico en la quinta década de vida en adultos, mientras que el 90% de los niños se diagnostican entre 2 y 14 años de edad .

Se desconoce la etiología de LoS, incluso si el probable desencadenante es una lesión vascular que culmina en un aumento de la producción de colágeno y una disminución de la destrucción del colágeno .,

Las lesiones de la morfea de la placa tienen una etapa inflamatoria inicial (o activa) de parches o placas eritematosas a oscuras liláceas; con el tiempo, el centro se vuelve blanco y esclerótico, y los bordes adquieren un característico «anillo liláceo».»Cuando la etapa activa termina, se pueden encontrar placas escleróticas blancas con hiperpigmentación postinflamatoria. La el se clasifica según la presentación clínica: la clasificación más utilizada en la literatura es la» clasificación de Mayo Clinic».,

la morfea de placa es la presentación más común en adultos, a diferencia de la morfea lineal que es más común en niños y a menudo se presenta con fibrosis de los tejidos subyacentes hasta el hueso. El tejido subcutáneo y la fascia muscular son el blanco de la morfea profunda. Finalmente, la morfea generalizada y la ampollosa son entidades clínicas raras .,

aunque la El es conocida como una enfermedad dermatológica, también se ha reportado en la literatura la posibilidad de afectación visceral, en caso de superposición con otras enfermedades autoinmunes o como posible evolución hacia una forma sistémica; esta última posibilidad fue descrita anecdóticamente en casos pediátricos .

a pesar de las distintas entidades clínicas, la SSc y LoS presentan hallazgos histopatológicos análogos; además, la presencia de autoanticuerpos o el fenómeno de Raynaud (RP) también se puede notificar en LoS LoS ., En esta perspectiva podrían representar dos extremidades del mismo espectro de enfermedad.

el objetivo de nuestro estudio fue evaluar retrospectivamente una gran cohorte de Es con el fin de investigar la relación entre es y LoS.

2. Pacientes y métodos

estudiamos retrospectivamente a 330 pacientes que cumplían los criterios ACR/EULAR para SSc referidos a nuestra unidad Universitaria de Reumatología desde enero de 2003 hasta julio de 2017.

se buscó la eventual coexistencia del diagnóstico de LoS y SSc para cada paciente en la historia clínica., Las características clínicas, de laboratorio e instrumentales estuvieron disponibles para todos los pacientes, desde la primera visita a nuestro centro de referencia y durante todo el seguimiento. En cada paciente, se registró la descripción de la esclerosis cutánea, con el fin de un diagnóstico precoz de Esc o para documentar la progresión de la esclerosis cutánea.

en el caso de LoS, las lesiones fueron descritas en cuanto al número, sitio de localización, aspectos macroscópicos y características histológicas obtenidas por biopsia de piel, que se prescribe rutinariamente para los nuevos pacientes., En estos casos, la derivación a nuestro centro fue indicada por el dermatólogo que primero evaluó a los sujetos.

los síntomas sistémicos y signos evocadores de esc, como presencia de RP o acrocianosis, telangiectasias o calcinosis, compromiso visceral como enfermedad pulmonar intersticial o discinesia esofágica fueron siempre reportados. También se incluyeron en los registros trastornos de la piel diferentes a la morfea.

los análisis de sangre de laboratorio, incluyendo la velocidad de sedimentación eritrocitaria, la proteína C reactiva, los recuentos de células sanguíneas, las evaluaciones de la función hepática, renal y tiroidea, se registraron de forma rutinaria., Además, se realizaron espirometría, difusión pulmonar para la prueba de monóxido de carbono, tomografía computarizada de tórax de alta resolución, ecocardiografía, videocapilaroscopia de uñas y radiografía de esófago en todos los pacientes en el momento basal y durante el seguimiento, de acuerdo con las condiciones clínicas de los pacientes.

se reportaron posibles agentes tóxicos exógenos, como el tabaquismo, las exposiciones ocupacionales y ambientales, y la eventual presencia de comorbilidades.

finalmente, se registraron terapias administradas tanto para esclerodermia localizada como sistémica.

3., Resultados

en total, 8/330 (2,4%) pacientes con es también presentaron Elos (Tabla 1). Seis pacientes de sexo femenino con es (1,8%) tenían antecedentes clínicos de LoS antes del diagnóstico de Es (todos los subtipos limitados de Es). La edad media en el momento del inicio de la El en estos 6 casos fue de 43,5 años y la mediana del intervalo de tiempo entre la El y el diagnóstico de Es fue de 18 (rango 0-156) meses.,v>

otros 2 pacientes con es (50 F, 70 F) desarrollaron la Lo después de 5 y 10 años de seguimiento, en el tronco y el área pretibial izquierda, respectivamente; ambos pacientes fueron anticentrómeros positivos y con subconjunto de Esc cutáneo limitado.

las biopsias de piel confirmaron el diagnóstico de LoS, mostrando infiltrado inflamatorio inespecífico, deposición de fibra de colágeno y esclerosis dermis.,

en los 6 pacientes con LoS antes de la es, la RP precedió a la es en 2 casos de 48 y 4 meses, respectivamente; en los 4 pacientes restantes la RP ocurrió después del inicio de la es, junto con otros síntomas sistémicos de la es.

la afectación cutánea fue representada por parches de esclerosis cutánea localizados en extremidades, tronco o cara; en un caso se reportó la El lineal. Se encontró una única lesión en 3/6 pacientes, mientras que los casos restantes presentaron lesiones múltiples.

se diagnosticó CMC limitada cutánea en todos los pacientes., Durante el seguimiento, 4/8 pacientes desarrollaron úlceras digitales (cicatrices de picaduras y úlceras en calcinosis), 4/8 esofagopatía confirmada con prueba de deglución con bario y solo 1/8 enfermedad pulmonar intersticial. No se reportaron afectaciones cardíacas o renales; además, 5/8 pacientes se quejaron de artromialgias en ausencia de artritis o miositis.

Todos los pacientes se sometieron a una prueba de videocapilaroscopia de uñas que evidenció un patrón típico de SSc en 6/8 pacientes (patrón activo en 3, patrón temprano en 3 casos).,

Se detectaron anticuerpos antinucleares séricos en todos los pacientes: 4 anticentrómeros, 2 antinucleolares, 1 anti-Scl70 y 1 ANA moteado. De interés, la positividad de ANA se observó en 4/6 pacientes con lo antes del diagnóstico de Es.

ningún paciente relató exposición a sustancias tóxicas o humo de cigarrillos; la tiroiditis autoinmune fue comorbilidad en 2/8 pacientes.

finalmente, no se empleó tratamiento local para la El, mientras que se administraron dosis bajas de esteroides sistémicos.

4., Discusión

en el presente estudio, evaluamos retrospectivamente una gran cohorte de pacientes con es, con el fin de encontrar los casos que también presentaron la de; se encontraron ocho pacientes (2,4%).

LoS y SSc son dos entidades clínicas distintas que pueden compartir algunas características, como los hallazgos histopatológicos en la piel y la posible presencia de autoanticuerpos antinucleares. En esta perspectiva podrían representar dos extremos de un espectro de enfermedades único .,

LoS y SSc no pueden ser diferenciados por el examen histopatológico porque comparten los mismos aspectos: infiltración linfocítica perivascular en la dermis reticular y células endoteliales inflamadas en la fase temprana, seguido de haces de colágeno engrosados que infiltran toda la dermis y se extienden a la grasa subcutánea en la fase tardía, con pérdida de glándulas ecrinas y vasos sanguíneos, y «captura de grasa».»Por lo tanto, la biopsia de piel no permite hacer un diagnóstico diferencial per se; por el contrario, la evaluación global del cuadro clínico es fundamental para el diagnóstico., La el se caracteriza por la ausencia de esclerodactilia, RP y cambios capilares en las uñas; además, incluso si los pacientes con la El comúnmente tienen síntomas sistémicos inespecíficos, como malestar, fatiga, Artralgias y mialgias, así como la presencia de autoanticuerpos, las características típicas de la afectación visceral de la ESS están ausentes .

incluso si el curso de la El es generalmente benigno, con resolución lenta de las lesiones cutáneas, hay datos en la literatura que sugieren que la El no es una enfermedad exclusivamente cutánea ., Hay evidencia de posible compromiso de los órganos internos y asociación con otra enfermedad del tejido conectivo, y la evolución hacia la ESC se notificó en la población pediátrica .

en este estudio, documentamos el inicio cercano tanto de la LoS como de la es en 3 pacientes y la aparente «evolución» de la LoS A LA es en otros 3 casos. Sin embargo, la aparición de la Lo después del diagnóstico de la ES (2 de nuestros pacientes y otros descritos en la literatura) plantea la hipótesis de la mera coexistencia de la Lo y la es., La presencia de PR y positividad sérica de ANA o alteraciones típicas videocapilaroscópicas pueden ser consideradas «banderas rojas» de inicio de Es en pacientes con el, de manera consistente con lo reportado en la literatura sobre población pediátrica .

Curiosamente, en nuestro estudio, la positividad de ANA fue reportada en 4/6 individuos Antes del diagnóstico de Es. De lo contrario, la presencia de un patrón de esclerodermia en la videocapilaroscopia fue un hallazgo útil para la formulación del diagnóstico de SSc .

la coexistencia de es y LoS ya fue descrita en el 3,2–6,7% de los pacientes con es . Toki et al., se encontraron 9 casos (M/F 3/6) de LoS 135 pacientes con es, y 6 fueron ANA negativos. En el estudio de Maricq solo 1 caso de 12 desarrolló es 6 meses después del inicio de la morfea, mientras que las 2 enfermedades se presentaron contemporáneas en otros 4 pacientes; en todos estos casos se describió el subconjunto limitado de Es. Chen et al. se describieron 8 pacientes con la de de 220 series de casos de es, y en 3 pacientes la de precedió al inicio de la es. Una vez más, los ANA negativos fueron significativamente prevalentes en los sujetos superpuestos., Curiosamente, considerando todos los casos de SSc/LoS descritos en la literatura más nuestros 8 pacientes, lossetsets de LoS y SSc son generalmente muy cercanos (diferencia media de LoS-SSc tiempo: años; Figura 1). De hecho, la aparición de dos o más trastornos autoinmunitarios distintos sugiere la presencia de un fondo común propenso a la autoinmunidad.,

Figura 1.

representación Gráfica de los de aparición en 33 pacientes (25 casos de la literatura y nuestra 8 casos) respecto de la Cse de la aparición (barras de colores corresponden a los intervalos de tiempo entre LoS y Css inicios). LoS pueden aparecer antes o después del diagnóstico de la es, principalmente en un período de tiempo entre -5 y +5 años desde el inicio de la es (27/33, 81,8%). Cabe señalar que en 5 pacientes la LoS y la SSc se presentaron contemporáneamente («»).,

por otro lado, un estudio multicéntrico prospectivo realizado en cuatro departamentos de Dermatología académicos franceses , que incluyó 76 pacientes con morfea y 101 controles emparejados por edad y sexo, no encontró signos predictivos de evolución de la es en pacientes con LoS, en comparación con los controles. De hecho, los autores concluyeron que es poco probable que la SSc y LoS pertenezcan a 2 entidades que pertenezcan al mismo espectro de enfermedades.

el principal límite de nuestro estudio es el reducido número de pacientes que presentaron tanto la LO como la es., Sin embargo, la coexistencia de estos 2 trastornos parece ser bastante rara; por lo tanto, es difícil reclutar grandes series de casos. Por lo tanto, los hallazgos de este estudio preliminar deben confirmarse en encuestas multicéntricas basadas en cohortes grandes.

En conclusión, LoS y SSc son 2 entidades clínicas distintas de origen autoinmune, y se asocian con poca frecuencia entre sí., Se debe considerar la posible aparición de Es en los pacientes con conos, particularmente en los casos que presentan características sugestivas para el desarrollo de Es, tales como RP, presencia de autoanticuerpos específicos de Es o anormalidades videocapilaroscópicas; en estos casos se recomienda un cuidadoso seguimiento clínico y de laboratorio.

conflictos de intereses

todos los autores declaran no tener conflictos de intereses..

las contribuciones de los autores

Giuggioli Dilia y Colaci Michele contribuyeron igualmente a este artículo.,

agradecimientos

una versión anterior de este trabajo se presentó como póster en el Congreso Europeo anual de Reumatología, EULAR 2017, con el mismo título. Por lo tanto, los autores agradecen a la Dra. Carmela Esposito y al Dr. Vincenzo Raimondo por su contribución científica a la realización del mencionado cartel.