el día en que cada uno de nosotros recibió nuestras licencias de la Drug Enforcement Administration, pudimos escribir recetas para oxicodona y fentanilo, dos medicamentos que han alimentado la epidemia de sobredosis de opioides., Pero no podríamos recetar buprenorfina, un opioide parcial mucho más seguro que es un tratamiento efectivo para el trastorno por consumo de opioides, sin recibir capacitación adicional, una licencia especial con un número que comienza con «X» y aceptar permitir que los agentes de la DEA inspeccionen nuestros registros de pacientes.

eso no tiene sentido para nosotros, especialmente porque nuestro país está en medio de una epidemia de sobredosis.

el trastorno por consumo de opioides puede causar un tremendo sufrimiento a las personas con este trastorno y a sus familias., Como médicos especializados en Medicina de adicciones, hemos visto los efectos transformadores del tratamiento con medicamentos como la buprenorfina. Cuando se combina con naloxona, se vende como Suboxone. Las personas que lo toman informan que ya no se sienten obligadas a usar opioides ilícitos. Pueden centrarse en su recuperación y en restaurar sus relaciones.,

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Sin embargo, a pesar del hecho de que la buprenorfina ha estado disponible como un tratamiento eficaz para el trastorno por consumo de opioides durante 17 años, las muertes por sobredosis de opioides son ahora la causa número uno de muerte accidental en los Estados Unidos.casi 50,000 personas en los Estados Unidos murieron por sobredosis de opioides en 2017, El último año para el que hay estadísticas completas. Eso equivale al número de estadounidenses que murieron en combate durante la Guerra de Vietnam. Desde 1999, casi medio millón de estadounidenses han sucumbido a sobredosis de opioides.,

como nosotros y un colega argumentamos en un punto de vista en JAMA Psychiatry, una posible solución a esta terrible epidemia está oculta a plena vista: eliminar las restricciones gubernamentales sobre la prescripción de buprenorfina para tratar la adicción.

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antes del cambio de siglo 21, la única forma en que las personas que sufrían de trastorno por consumo de opioides podían obtener un tratamiento médico eficaz era a través de programas de tratamiento de opioides estrechamente regulados que administraban metadona., La metadona es un tratamiento extremadamente efectivo y la estructura de la dosificación supervisada puede ser útil para algunos pacientes. Sin embargo, el requisito de asistir a una clínica todos los días y esperar en las líneas de dosificación, junto con el estigma asociado con recibir atención de adicción fuera del sistema médico tradicional, impidió que muchos recibieran este tratamiento que salva vidas. Las personas quieren la opción de recibir atención para el trastorno por consumo de opioides en el mismo lugar y por los mismos proveedores de confianza que manejan su diabetes, depresión o hipertensión.,

Cuando el Congreso aprobó la Ley de tratamiento de la adicción a las drogas de 2000, abrió la puerta para permitir que el Secretario de Salud y Servicios Humanos otorgara exenciones a médicos calificados — médicos, enfermeras y asistentes médicos — que les permitieron tratar la adicción a los opioides en entornos distintos de las clínicas tradicionales de metadona. La buprenorfina, que fue aprobada para tratar el trastorno por uso de opioides en 2002, hizo que el tratamiento en el consultorio fuera aún más fácil.

Los médicos que califican para esta exención reciben licencias de la DEA que comienzan con la letra «X.,»

muchos expertos esperaban que la mayoría de los médicos solicitaran el wavier y comenzaran a tratar el trastorno por uso de opioides como tratan cualquier otro problema de salud. Lamentablemente, eso nunca sucedió. Menos del 7 por ciento de los médicos estadounidenses actualmente tienen exenciones de la DEA. Incluso entre los médicos recién formados, pocos completan los pasos necesarios para obtener esta Licencia. Como resultado, más de la mitad de los condados en los EE.UU. carecen incluso de un médico que prescriba buprenorfina.

Hay varias razones por las que tan pocos médicos y otros prescriptores obtienen la exención., La falta de capacitación sobre cómo diagnosticar y tratar eficazmente el trastorno por consumo de opioides es un obstáculo. Obtener la exención requiere capacitación adicional (ocho horas para los médicos y 24 horas para los enfermeros practicantes y asistentes médicos) y luego presentar una solicitud para una licencia de exención. Aceptar las inspecciones de los registros de la oficina por parte de los agentes de la DEA es un elemento disuasorio, ya que los médicos temen este tipo de escrutinio. Luego hay asuntos prácticos, como encontrar colegas que también tienen la exención que pueden cubrir una práctica, que desalientan a los médicos que obtuvieron la exención de usarla alguna vez.,

El estigma es otra barrera, tanto desde la perspectiva del médico como del paciente.

los medios de comunicación han demonizado durante mucho tiempo a las personas que viven con el trastorno por consumo de opioides. Incluso los médicos usan lenguaje estigmatizante como «adicto» o «abusador de drogas» o se refieren a la recuperación como «limpiarse» o llaman «orina sucia» a una prueba de drogas en la orina que muestra evidencia de uso continuo de opioides.»Este es un lenguaje que sería inaceptable para cualquier otra condición médica. Imagine a un médico diciéndole a un paciente con colesterol alto y obesidad que es una consumidora de alimentos y que su sangre estaba sucia con colesterol.,

los malentendidos sobre el papel de los medicamentos en el tratamiento del trastorno por uso de opioides también continúan influyendo en las decisiones de tratamiento. A pesar de décadas de investigación que muestran cuán efectiva es la buprenorfina en el aumento de las tasas de remisión y la prevención de muertes por sobredosis, persiste el mito de que las personas que toman buprenorfina simplemente están reemplazando una droga con otra y todavía son «adictos».»

algunos médicos se preocupan, innecesariamente, de que las personas con trastorno por consumo de opioides sean pacientes inusualmente difíciles. Otros se preocupan por el impacto del tratamiento de la adicción en sus otros pacientes.,

El estigma también es una barrera para los pacientes. Nuestros pacientes a menudo nos dicen que se sienten estigmatizados por médicos, enfermeras, farmacéuticos e incluso amigos y familiares. Fuera del costo, el estigma es la barrera más grande para el tratamiento con opioides. Las exenciones » X » perpetúan este estigma y marginan a los pacientes, haciéndolos sentir menos dignos. Los pacientes a menudo experimentan barreras al tratar de surtir recetas de buprenorfina — se les dice que no pueden surtirla si la «X» falta en el número de licencia del médico — o se sienten avergonzados al surtir recetas de buprenorfina., Algunos se sienten avergonzados de decirle a otros médicos que están tomando buprenorfina.

la desregulación de la buprenorfina podría ayudar de tres maneras principales.

primero, la desregulación eliminaría los pasos adicionales necesarios para que los médicos receten este medicamento. Probablemente alentaría los programas de capacitación para garantizar que los médicos estén mejor preparados para recetarlo.

en segundo lugar, reduciría las barreras a las que se enfrentan los pacientes para encontrar médicos prescriptores, ya que cualquier médico con licencia de la DEA podría recetar buprenorfina., La desregulación ayudaría a normalizar la prescripción y aseguraría que los médicos que trabajan en departamentos de emergencia u hospitales puedan recetarla.

En tercer lugar, y probablemente lo más importante, la desregulación ayudaría a eliminar el estigma del tratamiento. Quitar la » X » de las licencias de los médicos enviaría una poderosa señal a la comunidad médica y a los pacientes de que el trastorno por consumo de opioides no es diferente de la diabetes u otros problemas de salud crónicos.

¿funcionaría la desregulación? Después de que Francia instituyera este enfoque en 1995, las muertes por sobredosis de opioides disminuyeron casi un 80 por ciento. Una gota similar en los estados UNIDOS, significaría 37,000 muertes menos por sobredosis de opioides en 2017. Es cierto que Estados Unidos no es Francia. Todos los ciudadanos franceses tienen seguro de salud y los estadounidenses con seguro pagan mucho más de su bolsillo. Pero incluso si la desregulación de la prescripción de buprenorfina llevara a» solo » una disminución del 50 por ciento, eso significaría 20,000 muertes menos.

a los escépticos les preocupa que algunos pacientes vendan su buprenorfina, al igual que algunos Venden su oxicodona. Eso podría pasar. La actual escasez de prescriptores crea un mercado negro para la venta ilícita de buprenorfina., Pero si la buprenorfina se prescribiera más ampliamente, el mercado negro podría comenzar a secarse y menos personas tratarían de venderla. Aunque hay investigaciones limitadas sobre el uso ilícito de buprenorfina, varios estudios sugieren que las principales razones por las que las personas compran buprenorfina ilícita son para auto-manejar la abstinencia de opioides o para auto-tratar su trastorno por consumo de opioides. Si ese es el caso, un mayor acceso a la buprenorfina a través de canales legítimos sería una intervención positiva.,

dentro de las comunidades médicas y de salud conductual, a algunos profesionales les preocupa que aumentar el acceso a la buprenorfina sin requerir la participación en consejería no sea efectivo., Sin embargo, los estudios que comparan la adición de intervenciones psicológicas como la terapia cognitiva conductual a la terapia con buprenorfina con el manejo de la medicación sola (es decir, el asesoramiento del médico durante la visita, al igual que los proveedores de atención primaria para otras condiciones de salud donde el tratamiento implica un cambio de comportamiento, como la diabetes, la presión arterial alta u obesidad) han encontrado que estos dos enfoques son equivalentes.

para ser claros, esto no significa que la atención psicológica y el asesoramiento sobre el uso de sustancias no sean importantes., Las terapias conductuales deben estar disponibles para los pacientes con trastorno por consumo de opioides y deben integrarse siempre que sea posible en su atención. Sin embargo, dada la clara evidencia de que el manejo de medicamentos con buprenorfina en entornos de atención primaria es eficaz con o sin asesoramiento complementario, la desregulación de la buprenorfina es un paso importante para ampliar el acceso.

¿Qué pasa con la seguridad? La buprenorfina tiene un historial de seguridad mucho mejor que los opioides como la oxicodona o el fentanilo que se recetan comúnmente para el dolor. Entre 2002 y 2013, 464 muertes en los estados UNIDOS, se atribuyeron a la buprenorfina, o una milésima parte del número de muertes atribuibles a los opioides durante ese período. La mayoría de las muertes relacionadas con la buprenorfina ocurren cuando la droga se mezcla con alcohol o sedantes.

creemos firmemente que desregular la buprenorfina y facilitar que los médicos receten este medicamento salvará muchas vidas., También creemos que el Congreso debe tomar medidas adicionales, como requerir capacitación básica sobre cómo recetar adecuadamente buprenorfina para el trastorno por consumo de opioides y proporcionar incentivos para que los médicos y otros médicos receten buprenorfina para el trastorno por consumo de opioides y alentar a las personas con trastorno por consumo de opioides a buscar asesoramiento para ello.

estamos perplejos por qué el Congreso aún no ha tomado estos sencillos pasos para ayudar a poner fin a la epidemia de sobredosis de opioides.

Kevin Fiscella, M. D.,, es profesor de Medicina Familiar, Ciencias de la salud pública y salud comunitaria en la Universidad de Rochester y codirector de su centro de Investigación de comunicación y disparidades. Sarah E. Wakeman, MD, es la directora médica de la iniciativa de trastornos por uso de sustancias en el Hospital General de Massachusetts y profesora asistente de medicina en la Escuela de Medicina de Harvard.