los infartos lacunares son causados principalmente por enfermedad de vasos pequeños que ocluye una pequeña arteria perforante. En la autopsia, Fisher1 distinguió 2 tipos de patología vascular subyacente: lipohialinosis y microateromatosis. La lipohialinosis se presentó principalmente en pacientes que tuvieron hipertensión arterial durante la vida, mientras que las lacunes encontradas por Fisher fueron pequeñas, múltiples y asintomáticas. La Microatheromatosis se encontró principalmente en pacientes con lacunes únicos, más grandes y sintomáticos., La hipodensibilidad Periventricular de la sustancia blanca en la TC, o la llamada leucoaraiosis (LA), también es causada por la lipohialinosis de la sustancia blanca que perfora pequeñas arterias.2 LA AI también se ha asociado con hipertensión.3 anteriormente, encontramos que los pacientes con ictus lacunar ≥1 infartos lacunares asintomáticos en TC tenían ai e hipertensión significativamente más a menudo que los pacientes sin infartos profundos pequeños asintomáticos.4 además, encontramos que los infartos lacunares sintomáticos fueron mayores que los asintomáticos. Estos datos coincidieron con los hallazgos patológicos de Fisher., A partir de estos datos, planteamos la hipótesis de que los 2 tipos de patología subyacente de los vasos pequeños (lipohialinosis y microateromatosis) podrían distinguirse durante la vida y que la hipertensión, especialmente la hipertensión grave, está más fuertemente relacionada con la lipohialinosis.4 estudios patológicos sugirieron que el término «arteriolosclerosis» sería más apropiado que la lipohialinosis, aunque las razones detrás de esta preferencia diferían entre los estudios.,2,5

los resultados de estudios clínicos6,7 estudios sobre reactivación cerebrovascular 8,9 o flujo sanguíneo cerebral 10,11 y estudios en personas neurológicamente normales12,13 coinciden con nuestra hipótesis. Otra evidencia de que una vasculopatía de vasos pequeños similar subyace tanto a LA como a múltiples infartos profundos pequeños provino de un estudio de seguimiento con TC que mostró una progresión marcada de ambos fenómenos, principalmente en pacientes con ictus lacunar.Otros dos estudios también mostraron progresión de las lesiones de la sustancia blanca en el ictus lacunar.,15,16 algunos investigadores no encontraron evidencia a favor de la hipótesis sobre 2 tipos diferentes de accidentes cerebrovasculares lacunares17,18 o declararon anteriormente que la patología subyacente similar en el accidente cerebrovascular lacunar silencioso y LA al sigue sin estar clara.19 se desconoce cómo influye la progresión de la lesión en el pronóstico tras un primer ictus lacunar. Si los pacientes con un solo accidente cerebrovascular lacunar sintomático tuvieran un mejor pronóstico a lo largo del tiempo que aquellos con lesiones lacunares silenciosas concomitantes, esto proporcionaría más argumentos a favor de 2 tipos distintos de accidente cerebrovascular lacunar., Para probar esta hipótesis, se realizó un estudio de seguimiento en 339 pacientes con primer ictus lacunar.

pacientes y métodos

Los pacientes fueron registrados en el Maastricht Stroke Registry, que es un registro prospectivo en el Hospital Universitario de Maastricht de todos los pacientes con ictus >18 años de edad con síntomas de duración >24 horas.Se registraron 14 pacientes de forma prospectiva y consecutiva entre julio de 1987 y marzo de 1992. El último seguimiento se completó en mayo de 1995.,

Todos los pacientes fueron examinados lo antes posible después del ingreso o en la primera consulta ambulatoria. Las investigaciones de rutina incluyeron análisis estándar de sangre y orina, un ECG de 12 derivaciones, una radiografía de tórax, estudios de ultrasonido y una tomografía computarizada cerebral o resonancia magnética. En el momento de la inclusión de los pacientes en este estudio, la RMN no estaba disponible para su uso regular, por lo que los datos de neuroimagen se basaron en la TC. Se realizó ecocardiografía, monitorización Holter de 24 horas y angiografía cerebral en pacientes seleccionados. Los datos se registraron en formularios estándar.,

el infarto Lacunar se definió como un síndrome de ictus agudo con una lesión por TC compatible con la oclusión de una sola arteria perforante, consistente en una lesión hipodensa subcortical (ganglios basales, cápsula interna, tronco encefálico), pequeña, claramente demarcada, con un diámetro <15 mm., Si dicha lesión no era visible o si no se realizaba TC, se utilizaron los criterios establecidos de signos motores y/o sensoriales unilaterales que afectaban al conjunto de al menos 2 de las 3 partes del cuerpo (cara, brazo, pierna) sin alteración de la conciencia, los campos visuales, el lenguaje u otras funciones corticales. Distinguimos 4 síndromes lacunares: ictus motor puro, ictus sensoriomotor, ictus sensorial puro y síndrome atáctico de hemiparesia/disartria de mano torpe.,20

dos neurólogos con conocimiento del tipo y el sitio probable del accidente cerebrovascular, pero que estaban ciegos para los datos del resultado, examinaron las tomografías computarizadas por separado e independientemente, como se describió anteriormente.4 en caso de desacuerdo, tratamos de llegar a un consenso por argumento. Si no se lograba el consenso, la TC se consideraba negativa para ese ítem en particular. Un infarto cerebral silencioso se definió como se describe en otra parte.21 distinguimos a los pacientes con ≥1 lesión lacunar asintomática en TC (LACI+) de los pacientes sin dichas lesiones (Laci−)., Para contrastar aún más ambos tipos, comparamos pacientes lacunares con al menos 1 lesión lacunar asintomática y al (LACI+/+) versus pacientes con ninguna de estas características (LACI−/−).,(DM; diabetes conocida, tratada o no; glucosa sérica en ayunas >7 mmol/L; o un nivel postprandial >11 mmol/L en al menos 2 ocasiones separadas antes o al menos 3 días después del accidente cerebrovascular), enfermedad isquémica del corazón (angina de pecho conocida o tratada, la presencia de un 566e52977f»>6 semanas) infarto de miocardio, o cambios típicos en el ECG), y estenosis carotídea significativa (reducción del diámetro de>50% de la arteria carótida interna ipsilateral documentada en investigación no invasiva con ultrasonido o angiografía)., El Handicap fue evaluado con la puntuación de Rankin modificada.22 también se utilizó la puntuación de Rankin modificada para medir la gravedad inicial del accidente cerebrovascular. Aunque nos dimos cuenta de que la escala de Rankin no estaba diseñada para medir el grado de discapacidad funcional en la fase ACV aguda, decidimos utilizar esta escala debido a su familiaridad y conveniencia en la aplicación. Dicotomizamos la puntuación de Rankin en 2 categorías, funcionalmente independientes (puntuación de Rankin de 0, 1, 2 o 3) y funcionalmente dependientes (puntuación de Rankin de 4 o 5), para los análisis estadísticos del resultado funcional., La enfermedad pulmonar obstructiva crónica AI se definió como hipodensidad focal o difusa en la materia blanca periventricular o profunda, sin compromiso de la corteza, con márgenes mal definidos para distinguirla del infarto. Para el diagnóstico de accidente cerebrovascular recurrente, tenía que haber evidencia de un nuevo déficit neurológico o empeoramiento de un déficit preexistente que no pudiera atribuirse a un efecto secundario de la terapia farmacológica o enfermedad intercurrente que ocurrió al menos 72 horas después del primer accidente cerebrovascular., Los pacientes que sufrían deterioro en las actividades de la función diaria sin tales nuevos déficits no fueron registrados como casos recurrentes de ictus. Tampoco se incluyeron nuevas lesiones asintomáticas en cualquier tomografía computarizada repetida. El subtipo de ictus recurrente se definió mediante TC o solo a partir de la información clínica si no se realizó TC. Para los diferentes subtipos de ictus isquémico recurrente, se utilizaron las mismas definiciones que para el primer evento.,

la hemorragia Intracerebral se registró como un accidente cerebrovascular recurrente si la TC mostraba una lesión hiperdensa radiológicamente compatible con un hematoma intracerebral o si el cuadro clínico era fuertemente sugestivo de hematoma intracraneal si no se realizó gammagrafía. Estos fueron principalmente pacientes que murieron dentro de los 2 días posteriores al inicio del ictus con signos de hernia transtentorial pero sin anormalidades focales iniciales observadas o que tenían conciencia gravemente deprimida con cefalea notificada, vómitos o ambos inmediatamente después del inicio del ictus.,23 ninguno de los pacientes con hemorragia intracerebral como ictus recurrente utilizó anticoagulantes.

se realizó un seguimiento transversal. Ningún paciente se perdió para el seguimiento. Se obtuvieron datos de pacientes readmitidos en nuestro hospital después de un ictus recurrente. Se registraron los datos de los pacientes que todavía visitaban regularmente el servicio ambulatorio. Si los pacientes ya no visitaban el Departamento de pacientes ambulatorios, nuestro primer paso fue una entrevista telefónica estándar con el médico general del paciente., Si el médico general del paciente era desconocido o si el paciente se había mudado fuera del área de Maastricht, entrevistamos al paciente o a sus familiares por teléfono. También visitamos hogares de ancianos si el paciente fue admitido en una institución de este tipo y obtuvimos datos relevantes de los registros del paciente o entrevistando al médico tratante.,

la causa de muerte se definió como el primer accidente cerebrovascular, accidente cerebrovascular recurrente, un infarto de miocardio, otra enfermedad cardíaca, eventos vasculares no cardíacos, enfermedad pulmonar, cáncer, cualquier otra causa específica de muerte resultante del primer accidente cerebrovascular o recurrente, infarto de miocardio, otra enfermedad cardíaca, otra enfermedad vascular o muerte súbita.

población del estudio

de 998 pacientes con infarto cerebral por primera vez, 339 (34%) tuvieron ictus lacunar. De estos, 333 tuvieron al menos 1 TC cuando tuvieron el primer accidente cerebrovascular., De los 48 pacientes con ictus recurrente, 37 pacientes ingresaron en nuestro hospital, y en 36 de todas las recurrencias (75%) se realizó una TC.

El tiempo medio±de entre el primer ictus y el seguimiento final fue de 785±479 días para el grupo con lesiones asintomáticas y de 865±545 días para el grupo sin lesiones. Para los sobrevivientes, la duración media del seguimiento fue de 872±459 días para el grupo con lesiones asintomáticas y de 953±526 días para aquellos sin lesiones.

análisis estadístico

para ambos subtipos lacunares, se calcularon y compararon las características basales ., Usando las mismas pruebas, comparamos la mortalidad a 30 días, 1 año y total; la recidiva a 30 días, 1 año y total del accidente cerebrovascular; y el resultado funcional final entre los subtipos de accidente cerebrovascular. Algunas asociaciones se probaron con análisis de regresión logística multivariante. Los análisis de regresión de Cox para la supervivencia y la recidiva del accidente cerebrovascular se realizaron con el subtipo lacunar agregado al modelo estándar; más tarde, se agregó al para buscar predictores significativos en un análisis dependiente del tiempo., Se construyeron curvas de Kaplan-Meier para supervivencia y supervivencia libre de ictus recurrente con subtipo lacunar como los diferentes estratos y con pruebas de rango logarítmico para significancia. Para la comparación de los subtipos de ictus recurrentes se utilizó el análisis univariado de la χ2.

Resultados

Mortalidad

ictus recurrente

hubo el doble de ictus recurrentes en el grupo LACI +(Tabla 1) al final del seguimiento. Aunque la estimación puntual de la OR para la tasa de recurrencia de ictus a 30 días en LACI+ versus LACI-fue de 4,08, la diferencia no fue estadísticamente significativa. La regresión de Cox detectó DM (OR, 2,08; IC 95%, 1,12 a 3,88; P=0,021) y LACI+ versus Laci− (OR, 1,94; IC 95%, 1,08 a 3,48; P=0,025) como predictores independientes de recidiva del accidente cerebrovascular., Seis accidentes cerebrovasculares recurrentes fueron hemorragias intracraneales, de las cuales 5 ocurrieron en el grupo LACI+, constituyendo una cuarta parte de todas las recurrencias en este grupo, mientras que solo el 4% de las recurrencias fueron hemorragias en el grupo LACI− (Tabla 2). De los 14 infartos recurrentes No lacunares, 9 ocurrieron en el grupo LACI. Las curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre de ictus recurrente se muestran en la Figura 2. LACI + tuvo una supervivencia libre de ictus menos favorable que LACI-(log-rank test, P=0,0121).

resultado funcional al final del seguimiento

análisis Restringido de LACI+/+ y Laci-/−

discusión

en este grupo bastante grande y bien definido de pacientes con ictus lacunar, encontramos que la hipertensión y la AI se asocian con ictus lacunar con ≥1 lesión isquémica silenciosa, profunda y pequeña en la TC. Este hallazgo coincide con el de nuestra serie inicial, más pequeña.,4 estudios patológicos encontraron que la arteriolosclerosis medular de vasos pequeños era la vasculopatía subyacente en AL.2,5 por lo tanto, planteamos la hipótesis de que la arteriolosclerosis de vaso pequeño puede ser la principal vasculopatía subyacente en pacientes con ictus lacunar con lesiones concomitantes pequeñas, profundas y silenciosas, con hipertensión como factor de riesgo mayor, tal vez con hipertensión más severa siendo aún más importante.4 Algunos autores no encontraron evidencia a favor de esta hipótesis, pero su diseño de estudio no permitió conclusiones confiables al respecto.,17,18 otros, sin embargo, sostuvieron la idea de 2 tipos diferentes de accidente cerebrovascular lacunar.6-8, 10, 12, 13 un estudio de seguimiento por TC respaldó la hipótesis y mostró que las lesiones progresaban con el tiempo a pesar del tratamiento habitual de prevención secundaria del ictus.14 en contraste con nuestros hallazgos, Corea et al24 no detectaron una relación entre la presencia de lesiones silenciosas y el pronóstico, pero su serie fue casi 5 veces menor que la nuestra.,

nuestros resultados actuales agregan evidencia a la idea de 2 tipos diferentes de ictus lacunar porque el pronóstico fue diferente entre los 2 grupos, con un pronóstico más desfavorable para los pacientes con ≥1 lesión silenciosa en la TC. La diferencia en el pronóstico fue aún más pronunciada cuando contrastamos los grupos de forma más marcada al comparar los pacientes LACI+/+ con los pacientes LACI−/−., Por lo tanto, debido a que los factores de riesgo difieren, las asociaciones con al difieren, la progresión de la lesión difiere y los pronósticos difieren, bien se puede hablar de 2 entidades de accidente cerebrovascular lacunar con diferentes vasculopatías subyacentes: ateromatosis de vasos pequeños en la mayoría de los pacientes con un solo accidente cerebrovascular lacunar sintomático y arteriolosclerosis en aquellos con ≥1 lesión lacunar silenciosa. La Arteriolosclerosis es también la vasculopatía subyacente más frecuente en la hemorragia intracerebral primaria, siendo la hipertensión el factor de riesgo más significativo.,25,26 el infarto Lacunar y la hipertensión son predictores de hemorragia intracerebral primaria, mientras que las lesiones de sustancia blanca también están relacionadas con la hemorragia intracerebral primaria.27 Samuelsson et al28 encontraron que el 15% de las recurrencias de ictus en el primer infarto lacunar fueron hemorragias. El hecho de que una cuarta parte de todos los accidentes cerebrovasculares recurrentes en nuestros pacientes con ≥1 lesión silenciosa y un tercio del grupo más seleccionado fueran hemorragia intracerebral primaria, sostiene aún más la idea de arteriolosclerosis como la vasculopatía subyacente en esos pacientes.,

anteriormente, encontramos que la mayoría de los primeros infartos lacunares sintomáticos se localizan en el área suministrada por la arteria coroidal anterior, mientras que la mayoría de las lesiones asintomáticas Se localizan en el área suministrada por los penetradores lenticulostriados.4,29 además de ser heterogéneos en cuanto a la reacción patológica de la pared vascular a la hipertensión, estos 2 sistemas vasculares diferentes difieren en susceptibilidad a la hipertensión: la hipertensión más severa puede ser requerida para el desarrollo de arteriolosclerosis., La ausencia de disminución de la presión arterial nocturna puede jugar un papel porque se relacionó con la presencia de al.30,31 esto, sin embargo, queda por estudiar más a fondo. Otra posibilidad es que la hipertensión severa y la arteriolosclerosis cerebral tengan una causa común, aún desconocida.

Es obvio que los 2 tipos de accidente cerebrovascular lacunar no son mutuamente excluyentes. Más de 1 mecanismo fisiopatológico puede estar presente en los diversos subtipos de ictus isquémico.,32 Cupini et al33 encontraron recientemente una fuerte relación entre el deterioro de la reactividad cerebrovascular y la presencia de infartos subcorticales silenciosos, lo que apunta a un papel de los factores hemodinámicos en este grupo de pacientes. La hipertensión es un factor de riesgo primario o atributivo especialmente importante para el accidente cerebrovascular en general.

tratar de distinguir diferentes subgrupos de accidentes cerebrovasculares isquémicos es más que una simple división epidemiológica del cabello. Identificar entidades de ictus separadas bien definidas puede facilitar la investigación de las causas subyacentes de la enfermedad a nivel celular-molecular., Aunque se conocen varias anomalías genéticas que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular, la base molecular de la enfermedad cerebrovascular aterosclerótica en general sigue siendo esquiva. Además, el cribado de polimorfismos genómicos medibles hasta ahora no ha llevado a un aumento sustancial en la comprensión de las anomalías biológicas celulares subyacentes a la enfermedad. El «lado de agrupamiento» del espectro de cómo estudiar enfermedades ha llevado a una visión considerable de la patogénesis y las posibilidades de tratamiento del accidente cerebrovascular., El «lado de división» puede ser solo una ruta oportuna y adicional a seguir para obtener más información sobre las anomalías básicas subyacentes al infarto cerebral isquémico.

notas al pie