Figura 3: fotos representativas de angiografía fluoresceína de ambos ojos. Hay más drusas hiperfluorescentes que las observadas en el examen fundoscópico.,

diagnóstico diferencial

• degeneración macular relacionada con la edad (caso relacionado | tutorial relacionado)
• drusas asociadas a Glomerulopatía (incluidas glomerulopatías C3)
• distrofia macular de patrón (mutación PRPH2, mutación ABCA4)
• drusas radiales autosómicas dominantes (también conocidas como, distrofia retiniana del panal de Doyne debido a la mutación EFEMP-1/fibulina-3)
• distrofia macular de Carolina del Norte (mutación PRDM13)
• distrofia macular de Sorsby (mutación TIMP3)
• drusas cuticulares

curso clínico

el paciente permaneció visualmente asintomático, y continuó monitoreando su función renal regularmente con su nefrólogo. Después de un cuidadoso asesoramiento de los limitados datos sobre el tratamiento y el pronóstico de drusas en pacientes sin DMAE, decidió reiniciar sus vitaminas AREDS., Centró sus esfuerzos en minimizar sus factores de riesgo, incluyendo el control de la presión arterial, el peso, la dieta y evitar fumar. Además, se le proporcionó una rejilla de Amsler para monitorear nuevos síntomas visuales. Debido a su distancia de la Universidad de Iowa, la paciente decidió seguir localmente y solo regresar si desarrollaba síntomas visuales.

regresó a la clínica dos años después con nuevas sombras y deslumbramiento en el ojo izquierdo mayor que el derecho, que comenzó después de un reciente ataque isquémico transitorio. También tenía un nuevo diagnóstico de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos., No se identificó causa estructural ocular y su drusa permaneció estable sin complicaciones.

diagnóstico

drusas asociadas a Glomerulopatía (anteriormente drusas asociadas a glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II)

discusión

etiología/Epidemiología

la clasificación de la glomerulopatía ha sufrido cambios recientemente y la literatura está comenzando a adoptar una nueva terminología. Anteriormente, la enfermedad renal subyacente asociada con drusas en la retina se llamaba glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II (GNMP)., Con una nueva comprensión de la enfermedad, la enfermedad renal subyacente que incluía GNMP se ha reclasificado a glomerulopatías C3 con subgrupos denominados enfermedad de depósitos densos (DDD) y glomerulonefritis C3 (GNC3). Tanto la DDD como la C3GN caen bajo la enfermedad mediada por el complemento, en comparación con la enfermedad mediada por el complejo inmunitario. La enfermedad retiniana asociada tiene menos consenso de terminología y se conoce como drusas asociadas a glomerulopatía, drusas asociadas a glomerulonefritis, drusas de inicio temprano o drusas laminar basales.

Las glomerulopatías C3 son trastornos raros., La proporción de mujeres a hombres para la enfermedad renal es de 1:1 y la enfermedad retiniana es de 2,7:1 a 1:1,5. La edad media de inicio de la enfermedad renal es de 30±19 años para la GNC3 y de 19±18 años para la DDD. Los cambios retinianos tienen un inicio temprano con la edad promedio de 41±21 años en una serie y tan temprano como la adolescencia en otra.

Fisiopatología

El trastorno mayor en la glomerulopatía C3 y la enfermedad retiniana asociada es la vía alternativa del complemento. La mutación más común está en el factor del complemento H (CFH, cromosoma 1q32-q32.,1), pero otros genes de la vía del complemento se han asociado con la enfermedad, como CFI, MCP, CFB y CFHR5. Estas mutaciones son a menudo la pérdida de la función de los inhibidores del complemento y por lo tanto conduce a un aumento de la actividad de la cascada del complemento.

la CFH desempeña un papel integral como proteína en la vía alternativa del complemento, y actúa para unirse a la C3b y aumentar la descomposición de la convertasa C3bBb. CFH también funciona como un cofactor del factor I del complemento (CFI), que también inhibe C3b., Las mutaciones de CFH se han asociado con una serie de enfermedades, incluyendo la enfermedad de Alzheimer, degeneración macular relacionada con la edad, glomerulopatías C3, drusas cuticulares y susceptibilidad a la enfermedad meningocócica. Por ejemplo, la mutación Y402H de CFH se asocia con un riesgo 3 veces mayor de degeneración macular relacionada con la edad. Esta variante Y402H de CFH muestra una asociación aún mayor en aquellos con drusas cuticulares. Otro trastorno macular que se presenta con drusen, drusen radial autosómico dominante, no está asociado con mutaciones de CFH., En las drusas asociadas a glomerulopatía, no siempre se dispone de un diagnóstico molecular En estudios publicados, pero se encontró una mutación de CFH en todos los pacientes con datos moleculares disponibles en un estudio.

tanto el ojo (es decir, la interfaz coriocapillaris/membrana de Bruch/epitelio pigmentario retiniano) como el riñón (es decir, el penacho capilar/la interfaz epitelial de la membrana basal glomerular) carecen de los reguladores Unidos a la membrana de la cascada del complemento, lo que indica que ambos probablemente se ven afectados por un proceso de enfermedad común., Sin estos reguladores, la cascada del complemento activado inadecuadamente conduce al daño y la posterior acumulación de depósitos en la retina en pacientes con glomerulonefritis, y a menudo se confunden con la degeneración macular relacionada con la edad en un paciente demasiado joven para la enfermedad. En histopatología, estos depósitos son morfológicamente similares a los depósitos en el riñón. Hay material PAS-positivo en los vasos sanguíneos coroidales y en la membrana de Bruch sobre una coroides diluida., Curiosamente, los depósitos de dos tipos de glomerulonefritis (glomerulonefritis membranosa y glomerulonefritis postestreptocócica) tienen una amplia similitud en la evaluación histoquímica, inmunohistoquímica y ultraestructural en comparación con las drusas de degeneración macular relacionada con la edad (Tabla 1)., A pesar de la similitud clínica de la drusa asociada a glomerulopatía y la drusa de la DMAE, la DMAE y la enfermedad renal no tienen una alta coincidencia, y pueden reflejar una activación más local de la cascada del complemento confinada a la retina en la DMAE que está influenciada tanto por la genética como por el medio ambiente.

Tabla 1: Comparación de los tipos de drusas. Las diversas características de la evaluación histoquímica, Inmunoquímica y ultraestructural de pacientes con drusas relacionadas con la edad, glomerulonefritis membranosa y glomerulonefritis postestreptocócica., La tabla aparece en Mullins et al. 2001 . Reproducido con permiso.

signos / síntomas

Los pacientes con drusas asociadas a glomerulopatía frecuentemente permanecen asintomáticos. En una serie de 23 pacientes con glomerulonefritis mediada por Complemento, nueve pacientes y 17 ojos tenían características retinianas relacionadas con la enfermedad renal, pero solo cinco pacientes (22%) y seis ojos (13%) tenían pérdida de visión. La metamorfopsia puede indicar membrana neovascular coroidea subyacente (MVCN), que se desarrolla en el 10% de los individuos. Al igual que la DMAE, hay informes de pérdida de visión debido a la atrofia geográfica retiniana., La pérdida de la visión también puede indicar una coriorretinopatía serosa central asociada (CSCR), que puede desarrollarse debido al uso simultáneo de esteroides y no a la enfermedad renal/retiniana subyacente.

en el examen del fondo de ojo dilatado, el hallazgo retiniano más común en la glomerulopatía C3 es la drusa laminar basal. Estas drusas a menudo están presentes en el primer examen del paciente, pero en algunos pacientes adolescentes jóvenes las drusas pueden estar ausentes. Estas drusas son numerosas, pequeñas, lesiones amarillas agrupadas en la porción temporal de la mácula, y son simétricas entre los dos ojos., Cuanto más tiempo tiene el paciente la enfermedad, mayor es el número y tamaño de las drusas y mayor es el riesgo de complicaciones, independientemente de la edad del paciente. En una serie, todos los pacientes con CNVM tenido la glomerulopatía de >15 años.

pruebas/análisis de laboratorio

el diagnóstico diferencial para los hallazgos observados en drusas asociadas a glomerulopatía incluye degeneración macular relacionada con la edad, distrofia macular de patrón, drusas radiales autosómicas dominantes, distrofia macular de Carolina del Norte, distrofia macular de Sorsby, drusas cuticulares y glomerulopatías C3., Por lo general, la aparición del fondo de ojo en el examen dilatado en el entorno de la enfermedad renal a menudo es muy favorable para el diagnóstico. Drusen en una distribución típica en un paciente joven con glomerulopatía C3 probada por biopsia es casi seguro que se debe a la enfermedad renal subyacente del paciente.

Las pruebas funcionales adicionales a menudo no se realizan ni se requieren, pero hay informes de pruebas funcionales anormales en drusas asociadas a glomerulopatía., La electrooculografía (EOG) puede tener cocientes de Arden Bajos con una electrorretinografía (ERG) normal, como se muestra en una serie de tres pacientes con la apariencia típica del fondo de ojo. En otro estudio se informó de pérdida leve del campo visual, anomalías de la visión del color en la prueba de Farnsworth D-15, adaptación prolongada a la oscuridad y ergios de amplitud retrasados, pero normales.

Los pacientes a menudo se realizarán análisis de orina para hematuria y mostrarán proteinuria y hematuria de rango nefrótico., En el diagnóstico posterior, la biopsia renal es una herramienta de diagnóstico importante, y los pacientes con glomerulopatía C3 tendrán deposición de C3 en la membrana basal glomerular en preparaciones de inmunofluorescencia. Otras características de la biopsia incluyen apariencia de microscopio de luz variable, apariencia de microscopio electrónico y deposición de inmunoglobulina.

Imaging

la modalidad más útil en el diagnóstico y monitorización de drusas asociadas a glomerulopatía C3 es la tomografía de coherencia óptica (OCT)., La OCT puede ayudar a visualizar la drusa laminar basal y los desprendimientos asociados del epitelio pigmentario retiniano (RPE). A veces, se utiliza la angiografía fluoresceína (FA) y puede mostrar un mayor número de lesiones en la retina que en la OCT. Sin embargo, la OCT es preferida debido a su modalidad no invasiva.

tratamiento/manejo / Guías

un nefrólogo debe manejar el tratamiento de la enfermedad renal. El tratamiento de la enfermedad a menudo está dirigido a terapias anti-complemento, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II)., Las terapias adicionales pueden incluir agentes hipolipemiantes, terapia de plasma y terapia anticelular. Incluso con tratamiento, la función renal es variable.

el tratamiento de las complicaciones de la enfermedad ocular por glomerulopatía C3 carece de evidencia sólida, y muchas decisiones de tratamiento se originan en el conocimiento del tratamiento de enfermedades más comunes como la degeneración macular relacionada con la edad. La terapia fotodinámica (TFD) es a menudo un pilar del tratamiento para la CNVM. Sin embargo, la terapia no se utiliza para la VMNC yuxtafoveal debido a la posible pérdida de la visión., Se han notificado casos de éxito en el tratamiento con las terapias del factor de crecimiento endotelial anti-vascular (VEGF) ranibizumab y aflibercept.

Las vitaminas AREDS a menudo se usan en la DMAE no exudativa para prevenir la progresión a DMAE neovascular. Sin embargo, no se dispone de datos sobre el uso de estos suplementos en drusas asociadas a glomerulopatía., Debido a las similitudes entre la drusa asociada a glomerulopatía y la DMAE en Fisiopatología e Historia natural, algunos pacientes optarán por usar estos suplementos, pero se debe aconsejar precaución debido a su insuficiencia renal y la falta de evidencia de tratamiento verificada.

Las Recomendaciones relativas a los pacientes visualmente asintomáticos son controvertidas y no hay acuerdo sobre la necesidad de exámenes de detección. La enfermedad renal no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad retiniana, y por lo tanto no se puede establecer un umbral para los exámenes oculares., A pesar de esto, como con cualquier paciente, se deben realizar exámenes dilatados regulares para detectar otras enfermedades oculares en forma temprana.,Drusas en OCT y FA

síntomas

• frecuentemente visualmente asintomáticos
• Metamorfopsia
• visión borrosa
• Hematuria

tratamiento/manejo

• observación para enfermedad ocular asintomática
• implicación del nefrólogo para enfermedad renal
• tfd o anti-VEGF (off-label) para cmnv