los hallazgos de este estudio indican que la disminución en la concentración de hemoglobina durante el embarazo parece ser mucho mayor de lo que se describe a menudo en las guías, y es del orden de 14 g/L A partir del nivel del primer trimestre., Este resultado debe considerarse a la luz de una larga historia de definición de umbrales de hemoglobina para la salud y la enfermedad utilizando muestras seleccionadas de mujeres embarazadas «normales». La definición de anemia en el embarazo utilizada por muchos fue reportada por primera vez por la Organización Mundial de la salud hace 50 años , en la que el límite inferior de normalidad para el embarazo se estableció en 110 g/L. curiosamente, el informe reconoció que aunque estos estándares de referencia eran necesarios, también eran «algo arbitrarios»., Las limitaciones de los métodos utilizados para definir la anemia se han detallado a lo largo de los años, pero específicamente para el embarazo fue el fracaso en el sistema de la OMS para tener en cuenta los cambios fisiológicos normales de los sistemas cardiovascular y hematológico materno. Este efecto fue reconocido en un informe posterior y por el Centro para el Control y la prevención de enfermedades de EE.UU., en el que se afirmaba que la concentración de hemoglobina durante el embarazo podía disminuir en 5 g/L debido a la expansión del volumen plasmático . Otros organismos lo reconocieron e incorporaron el efecto en sus orientaciones., En las Directrices de la Sociedad Británica de Hematología, el límite inferior de la normalidad para la hemoglobina se establece en 110 g/L en el primer trimestre, 105 g/L en el segundo y tercer trimestre y 100 g / L en el puerperio, este último para explicar la pérdida de sangre del parto .

los cambios fisiológicos que tienen lugar en los sistemas cardiovascular y hematológico durante el embarazo han sido ampliamente investigados. El aumento en el volumen plasmático desde el primer hasta el tercer trimestre está entre 1100-1250mls, que es un aumento en el volumen total de sangre de entre 40 a 50% ., Por el contrario, las dificultades técnicas han limitado el establecimiento de medidas más precisas de los cambios en la masa de glóbulos rojos durante el embarazo . Actualmente se estima que el aumento en las mujeres repletas de hierro es de 250 ml, pero en las mujeres que toman suplementos de hierro el aumento puede ser de hasta 400 ml. Esto en sí mismo altera significativamente la concentración de hemoglobina y el rango de hemoglobina en diferentes gestaciones en comparación con las mujeres que no toman suplementos de hierro . El efecto total sobre el hematocrito de estos cambios es una caída del 40% al 33%, con el nadir entre las 24 y las 32 semanas de gestación., Lo que se sabe es que los cambios fisiológicos en el volumen plasmático y la masa de glóbulos rojos alterarán inevitablemente la concentración medida de hemoglobina y deben tenerse en cuenta al evaluar el riesgo de «anemia» atribuido a un embarazo.

nuestro estudio sugiere que la caída de la concentración de Hb del primer al tercer trimestre podría ser hasta dos o tres veces mayor que la caída de 5 g/L explicada en las guías al definir el límite inferior de normalidad en el embarazo., Nuestros datos identificaron un descenso medio de la concentración de hemoglobina sistemáticamente del orden de 14 g/L o del 11% de la hemoglobina durante el primer trimestre. También fue mayor que los otros estudios que intentaron definir rangos de referencia durante el embarazo. Algunos estudios derivaron curvas de las cifras reportadas y todos tendieron a ser en muestras pequeñas y altamente seleccionadas de mujeres consideradas «normales» durante el embarazo .

la estratificación de la población se diseñó para evaluar subgrupos caracterizados por factores asociados directa o indirectamente con cambios en la concentración de hemoglobina., Por ejemplo, el índice de masa corporal (IMC) también se correlaciona positivamente con la hemoglobina, el origen étnico tiene efectos a través de los rasgos de la hemoglobinopatía y es más probable que la privación social se asocie con una mala nutrición y/o enfermedades médicas crónicas coexistentes, ambos factores de riesgo de anemia. Usamos el IMD como una medida de privación, que en sus 7 dominios también explica la nutrición y la salud, pero también otros factores que tienen una relación directa con ambos, como los ingresos y la vivienda, etc.,

los subgrupos se refinaron aún más mediante la eliminación de las complicaciones / condiciones del embarazo que podrían llevar a la atenuación de los cambios en el volumen plasmático y, por lo tanto, el cambio en la hemoglobina a lo largo de los trimestres. Incluso después de excluir a las mujeres con hipertensión inducida por el embarazo, parto prematuro, hemorragia antes del parto y problemas médicos previos al embarazo, diabetes, hipertensión, enfermedad renal y anemia en el primer trimestre, encontramos una consistencia notable en la caída de la concentración de hemoglobina entre la población total y la mayoría de los subgrupos.,

Se desconocen las razones precisas de los diferentes niveles de disminución de la concentración de hemoglobina en algunos grupos de mujeres, pero pueden tener implicaciones para la práctica clínica. Las mujeres del subgrupo más desfavorecido, la DMI 1 puede haber sido influenciada indebidamente por factores tales como trastornos médicos preexistentes. Cuando eliminamos a las mujeres con trastornos médicos, incluyendo anemia en el primer trimestre como factor, la caída en este grupo se hizo mayor 15,1 g / L (11,7%). Alternativamente, otros factores indirectos podrían haber influido en este grupo., En el grupo más desfavorecido socio-económicamente de nuestra población la disminución reducida de la hemoglobina puede reflejar una dieta pobre, y por lo tanto una mayor probabilidad de ser prescrito hierro oral profilácticamente o terapéuticamente.

finalmente, se evaluó si hubo un efecto en la caída de hemoglobina mediante la evaluación de las diferencias para dos umbrales diagnósticos comunes de nivel de ferritina, 30mcg/L y 15mcg/L para iron-deficeincy., No hubo ningún efecto sobre los diferentes grados de caída de la hemoglobina, lo que respalda la opinión de que en el embarazo, la ferritina no es útil cuando se intenta evaluar el nivel de deficiencia de hierro que requiere tratamiento .

de la distribución poblacional, las mujeres por encima del percentil 95, de la población tuvieron caídas mucho mayores en hemoglobina; 26,6 g/L(18,0%). La explicación de este hallazgo no está clara, pero potencialmente podría indicar algún mecanismo homeostático, aún desconocido, para la expansión del volumen plasmático para garantizar que la viscosidad de la sangre no impida el flujo a través de la vasculatura placentaria.,

el índice de masa corporal (IMC) no pareció hacer una diferencia con cada una de las tres categorías, obesidad, bajo peso y normal más sobrepeso, todas con caídas muy similares en la concentración de hemoglobina.

se deben reconocer las limitaciones de nuestro estudio. Los datos se derivan de un único sitio y de una población multiétnica en el corazón industrial de las midlands inglesas. Por lo tanto, existe el potencial de algunos efectos locales que pueden afectar los hallazgos, aunque la consistencia de los hallazgos después de la estratificación sugiere que tal efecto es probablemente limitado., Algunas categorías de nuestros subgrupos contienen un pequeño número de mujeres, aunque las variaciones alrededor de la media son en general consistentes. No obstante, sigue habiendo incertidumbre en torno a las conclusiones de estos subgrupos.