El eritema Nodoso: Un Signo de Enfermedad Sistémica
Causas de Eritema Nodoso
el Eritema nodoso generalmente es idiopática,2,4,7, pero hay muchas causas posibles (Tabla 2). Los médicos deben considerar todas las etiologías posibles del eritema nodoso y realizar una historia clínica completa. En la tabla 3,1–4,6,8 se presenta un resumen de los pasos para diagnosticar el eritema nodoso y en la Tabla 4 se presenta un diagnóstico diferencial.,1,3,4,6
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Causes of Erythema Nodosum
Common
Idiopathic (up to 55 percent)
Infections: streptococcal pharyngitis (28 to 48 percent), Yersinia spp. (in Europe), mycoplasma, chlamydia, histoplasmosis, coccidioidomycosis, mycobacteria
Sarcoidosis (11 to 25 percent) with bilateral hilar adenopathy
Drugs (3 to 10 percent): antibiotics (e.g., embarazo (2 a 5 por ciento)
Enteropatías (1 a 4 por ciento): enteritis regional, colitis ulcerosa
raras (menos del 1 por ciento)
infecciones
Viral: virus del herpes simple, Epstein-virus Barr, virus de la hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana
bacteriano: Campylobacter spp., rickettsiae, Salmonella spp., psitacosis, Bartonella spp.,, syphilis
Parasitic: amoebiasis, giardiasis
Miscellaneous: lymphoma, other malignancies
Causes of Erythema Nodosum
Common
Idiopathic (up to 55 percent)
Infections: streptococcal pharyngitis (28 to 48 percent), Yersinia spp. (in Europe), mycoplasma, chlamydia, histoplasmosis, coccidioidomycosis, mycobacteria
Sarcoidosis (11 to 25 percent) with bilateral hilar adenopathy
Drugs (3 to 10 percent): antibiotics (e.g., embarazo (2 a 5 por ciento)
Enteropatías (1 a 4 por ciento): enteritis regional, colitis ulcerosa
raras (menos del 1 por ciento)
infecciones
Viral: virus del herpes simple, Epstein-virus Barr, virus de la hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana
bacteriano: Campylobacter spp., rickettsiae, Salmonella spp., psitacosis, Bartonella spp.,, syphilis
Parasitic: amoebiasis, giardiasis
Miscellaneous: lymphoma, other malignancies
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Diagnosis of Erythema Nodosum
Complete blood count with differential; erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein levels
Evaluation for streptoccocal infection (i.e.,, cultivo de garganta para estreptococos del grupo A, Prueba Rápida de antígeno, título antiestreptolisina-O y ensayo de reacción en cadena de la polimerasa)
biopsia por escisión (cuando el diagnóstico clínico está en duda); hallazgos histológicos clave son paniculitis septal, infiltrado linfocítico con neutrófilos, granulomas radiales actínicos (de Miescher), ausencia de vasculitis y ausencia de organismos
sospecha clínica de enfermedad crónica (p. ej.,, sarcoidosis, tuberculosis); prueba de derivados proteicos purificados, radiografía de tórax
cultivo de heces y evaluación de óvulos y parásitos en pacientes con diarrea o síntomas gastrointestinales; considerar evaluación de enfermedad inflamatoria intestinal
información de las referencias 1 a 4, 6 y 8.
el Diagnóstico de Eritema Nodoso
hemograma Completo con diferencial; velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva
la Evaluación de streptoccocal infección (es decir,,, cultivo de garganta para estreptococos del grupo A, Prueba Rápida de antígeno, título antiestreptolisina-O y ensayo de reacción en cadena de la polimerasa)
biopsia por escisión (cuando el diagnóstico clínico está en duda); hallazgos histológicos clave son paniculitis septal, infiltrado linfocítico con neutrófilos, granulomas radiales actínicos (de Miescher), ausencia de vasculitis y ausencia de organismos
sospecha clínica de enfermedad crónica (p. ej.,, sarcoidosis, tuberculosis); prueba de derivados proteicos purificados, radiografía de tórax
cultivo de heces y evaluación de óvulos y parásitos en pacientes con diarrea o síntomas gastrointestinales; considerar evaluación de enfermedad inflamatoria intestinal
información de las referencias 1 a 4, 6 y 8.
la FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA
por estreptococo Beta-hemolítica de las infecciones más comunes son la causa identificable de eritema nodoso., Las infecciones estreptocócicas representan hasta el 44 por ciento de los casos en adultos y el 48 por ciento de los casos en niños.2,4 las erupciones de eritema nodoso pueden aparecer dos o tres semanas después de un episodio de faringitis estreptocócica 2; por lo tanto, los pacientes con eritema nodoso deben someterse a una evaluación de cultivo de garganta para estreptococos del grupo A, así como títulos de antiestreptolisina-o estreptocócica (ASO) o ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), o ambos. Los títulos ASO deben tomarse en el momento del diagnóstico y luego de nuevo dentro de las cuatro semanas para evaluar la infección estreptocócica.,
los ensayos de PCR en tiempo Real se han convertido en una opción atractiva para la evaluación de las infecciones estreptocócicas de garganta del grupo A. Se informa que un ensayo de PCR tiene una sensibilidad del 93%, una especificidad del 98% y valores predictivos positivos y negativos del 88% y el 99%, respectivamente. Este ensayo se defiende como una alternativa independiente eficaz a los inmunoensayos rápidos del antígeno en la evaluación de la faringitis estreptocócica.,atosus profundus (lupus panniculitis)
Nodular fat necrosis
Occasional
Necrobiosis lipoidica
Necrobiotic xanthogranuloma
Scleroderma
Subcutaneous granuloma
Rare
Cold panniculitis
Infectious panniculitis
Leukemic fat infiltrates
Lipodystrophies
Poststeroid panniculitis
Povidone panniculitis
Scleroderma neonatorum
Sclerosing panniculitis
Subcutaneous fat necrosis of the newborn
Information from references 1, 3, 4, and 6.,atosus profundus (lupus panniculitis)
Nodular fat necrosis
Occasional
Necrobiosis lipoidica
Necrobiotic xanthogranuloma
Scleroderma
Subcutaneous granuloma
Rare
Cold panniculitis
Infectious panniculitis
Leukemic fat infiltrates
Lipodystrophies
Poststeroid panniculitis
Povidone panniculitis
Scleroderma neonatorum
Sclerosing panniculitis
Subcutaneous fat necrosis of the newborn
Information from references 1, 3, 4, and 6.,
la TUBERCULOSIS Y MICOBACTERIAS ATÍPICAS INFECCIONES
la Tuberculosis ha sido durante mucho tiempo vinculado con eritema nodoso.1,3,9,10 el eritema nodoso puede ocurrir con la tuberculosis primaria e incluso puede manifestarse antes del desarrollo de una reacción cutánea a la tuberculina. La vacunación con Bacillo Calmette-Guérin y la prueba cutánea de la tuberculina se han asociado con el desarrollo de eritema nodoso., Además, se puede encontrar eritema nodoso en pacientes con reacciones altamente positivas a la prueba cutánea de Mantoux, pero sin foco detectable de infección tuberculosa.
Todos los pacientes con eritema nodoso deben estratificarse según el riesgo de exposición a tuberculosis. Las medidas apropiadas incluyen prueba cutánea de tuberculina, radiografía de tórax y análisis de esputo de bacilos ácido-rápido. Se debe iniciar tratamiento Antitubercular para el eritema nodoso en pacientes con reacciones positivas a la prueba cutánea de Mantoux con o sin foco de infección identificado positivamente.,11,12
la identificación de cultivos de sitios primarios de infección también puede ser valiosa para identificar una micobacteria atípica no tuberculosa como causa de eritema nodoso. Varias micobacterias atípicas se han asociado con eritema nodoso, incluyendo Mycobacterium marinum, que puede encontrarse en piscinas.1,12 la identificación de la especie es importante porque el tratamiento debe adaptarse al organismo específico.
micosis sistémicas
se debe tener en cuenta la ubicación geográfica y el historial de viaje del paciente., Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis y Coccidioides immitis han sido implicados en el desarrollo de eritema nodoso.13 en las áreas oeste y suroeste de los Estados Unidos, el eritema nodoso comúnmente es causado por coccidioidomicosis, también conocida como fiebre del Valle de San Joaquín. La incidencia de eritema nodoso en pacientes con coccidioidomicosis sintomática es de aproximadamente el 5 por ciento., En estos casos, el eritema nodoso está precedido por síntomas respiratorios superiores, y su aparición tiende a ocurrir antes de que la serología de anticuerpos de inmunoglobulina M para Coccidioides sea positiva.13,14 las pacientes que desarrollan coccidioidomicosis durante el embarazo experimentan diseminación y enfermedad potencialmente mortal con más frecuencia que otras. Sin embargo, el eritema nodoso en mujeres embarazadas con coccidioidomicosis puede considerarse un signo pronóstico favorable porque la diseminación del organismo más allá de los pulmones es menos probable en estas pacientes que en otras pacientes con coccidioidomicosis.,14
otras infecciones
otras etiologías infecciosas del eritema nodoso se resumen en la Tabla 2. Las causas infecciosas de eritema nodoso ocasionalmente involucran el tracto gastrointestinal,1, 7, 15-17 y los informes indican que la incidencia de infecciones gastrointestinales puede estar aumentando.17 Por lo tanto, en pacientes con eritema nodoso y diarrea se debe considerar una evaluación exhaustiva del paciente, incluyendo cultivos de heces.
medicamentos
Las reacciones de hipersensibilidad a los medicamentos se han reconocido como una causa del 3 al 10 por ciento de los casos de eritema nodoso.,1,2,4 los anticonceptivos orales y numerosos antibióticos, incluyendo amoxicilina y especialmente sulfonamidas, se han asociado con eritema nodoso.1-4, 18 también se han implicado inhibidores de la bomba de protones y modificadores de leucotrienos, aunque la evidencia se limita a informes de casos.19,20 si es posible, todos los medicamentos causales deben suspenderse una vez que se diagnostique eritema nodoso.
SARCOIDOSIS
la Sarcoidosis causa hasta un cuarto de los casos de eritema nodoso.,2,4,7 las imágenes radiográficas a menudo revelan adenopatía hiliar bilateral, con un estudio que reporta hallazgos de la radiografía de tórax o la tomografía computarizada de adenopatía hiliar bilateral o linfadenopatía mediastínica en todos los pacientes con eritema nodoso causado por sarcoidosis.21 tradicionalmente, el eritema nodoso se ha considerado como un buen indicador pronóstico en pacientes con sarcoidosis, aunque esto puede ser cierto solo para pacientes de ascendencia del norte de Europa.3
la Sarcoidosis con adenopatía hiliar, poliartritis y eritema nodoso se llama síndrome de Löfgren y tiene un buen pronóstico., El síndrome de Löfgren tiende a ser agudo y autolimitado, resolviendo en seis a ocho semanas, mientras que la sarcoidosis puede ser crónica y progresiva.7
endocrino-HORMONAL
El eritema nodoso ocurre en hasta 4.6 por ciento de las mujeres que están embarazadas, posiblemente como resultado de la producción de estrógeno o niveles relativos de estrógeno y progesterona.1,7,18 el estrógeno también se ha propuesto como el factor implicante detrás de la proporción de incidencia masculina-femenina adulta de 1: 6,4 los medicamentos anticonceptivos orales combinados de estrógeno y progesterona se han asociado con eritema nodoso durante décadas., La terapia hormonal también ha sido implicada.18 Desde la introducción de anticonceptivos orales de dosis bajas en el decenio de 1980, ha disminuido el número de casos de eritema nodoso relacionados con anticonceptivos orales. Esta disminución puede ser el resultado de los niveles fisiológicos Actuales de 20 a 50 mcg de etinilestradiol en los anticonceptivos orales, aunque no se ha establecido una asociación bien definida entre el estrógeno y el eritema nodoso. Además, no se han reportado casos de neoplasias malignas obstétricas secretoras de estrógeno que causen eritema nodoso., La concentración relativa de estrógeno y progesterona en los anticonceptivos orales y la terapia hormonal, así como durante el embarazo, puede estar más directamente asociada con el eritema nodoso que los niveles de estrógeno solos.18
trastornos inflamatorios y autoinmunes crónicos
Además de la colitis infecciosa, otras enfermedades gastrointestinales, como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, se asocian con eritema nodoso. El eritema nodoso con dolor abdominal y diarrea puede reflejar brotes agudos., El control firme de la colitis puede prevenir más eritema nodoso; la supresión del eritema nodoso en el paciente puede considerarse un indicador para el manejo de la enfermedad.22 hasta el 50 por ciento de los pacientes con Síndrome de Behçet tienen eritema nodoso asociado.4 se ha documentado la coexistencia comprobada mediante biopsia del síndrome de Sweet y el eritema nodoso.23
malignidad
El eritema nodoso puede ser un marcador cutáneo de malignidad, con mayor frecuencia linfoma o leucemia.,24-27 en raras ocasiones, otras neoplasias malignas pueden estar asociadas con eritema nodoso, incluidos los cánceres carcinoides, colorrectales y pancreáticos.25,26 el eritema nodoso también puede indicar progresión de la enfermedad. Por ejemplo, en un paciente con antecedentes de enfermedad de Hodgkin, el desarrollo de eritema nodoso puede reflejar recurrencia.3,27 se debe considerar un estudio, especialmente cuando el eritema nodoso se acompaña de sospecha clínica de malignidad.
