El Dr. Hebert es residente de Radiología en la Universidad de Carolina del Norte, Durham, NC, y el Dr. Chong es Jefe de ultrasonido de diagnóstico y Profesor de Radiología en la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, NC. El Dr. Deurdulian es Jefe de servicios de imágenes, W. G. Hefner VA Medical Center, Salisbury, NC.,

La ecografía es la modalidad principal para obtener imágenes de lesiones testiculares palpables en el contexto de lesión traumática aguda/dolor. Muchas ecografías escrotales se realizan cada año para estas afecciones comunes. La interpretación precisa de los hallazgos es esencial para guiar el tratamiento y la intervención posterior, ya que un amplio espectro de patologías puede producir síntomas.

técnica

la ecografía escrotal se realiza con el paciente en posición supina y se coloca una toalla o sábana enrollada entre las piernas para apoyar el escroto., El pene se coloca superior o superolateralmente y se cubre con una toalla. La exploración se realiza generalmente con un transductor de 8 MHz a 15 MHz con imágenes sagitales y transversales secuenciales. Los transductores de mayor frecuencia permiten una mayor resolución del contenido escrotal, pero se pueden emplear transductores de menor frecuencia para un escroto edematoso. Se obtienen imágenes transversales de lado a lado de ambos testículos para comparar la simetría de flujo, la ecogenicidad y el espesor de la pared escrotal. El ultrasonido Doppler de color y potencia también se utiliza para detectar la perfusión y verificar los patrones de flujo anormales.,

anatomía Normal

el testículo normal mide entre 3 cm y 5 cm de largo, 2 cm y 4 cm de ancho, y aproximadamente 3 cm de dimensión Pa. La túnica vaginalis consiste en capas viscerales y parietales. La capa parietal se encuentra contra la pared escrotal; la capa visceral envuelve todo, excepto la parte posterior del testículo.1 la túnica albugínea rodea el testículo; sin embargo, esto normalmente no es visible bajo ultrasonido a menos que el líquido rodea el testículo (Figura 1)., El epidídimo es una estructura alargada en forma de media luna que mide aproximadamente 6 cm a 7 cm de largo y generalmente es isoecoico o hipoecoico en relación con el testículo. El epidídimo generalmente se localiza a lo largo de la porción superior del testículo, y la cola se extiende inferolateralmente, continuando eventualmente como el conducto deferente (Figura 2). El testículo rete está formado por la convergencia de túbulos seminíferos dentro del mediastino del testículo.2 las arterias testiculares pareadas, que surgen de la aorta abdominal, son el principal suministro de sangre a los testículos., Entran en el escroto a través del canal inguinal. Hay circulación colateral de la arteria deferente (una rama de la arteria vesical inferior, que surge de la arteria internalilíaca) y la arteria cremastérica (una rama de la arteria epigástrica inferior). Las arterias testiculares, así como el plexo pampiniforme, los nervios y los linfáticos, convergen dentro del cordón espermático y se dirigen hacia la túnica albugínea., Una vez que la arteria testicular entra en la túnica albugínea, se ramifica en arterias capsulares y eventualmente en ramas ramales recurrentes que se dirigen centrifugalmente hacia el mediastino. Las porciones restantes del escroto reciben sangre arterial de las arterias pudendas, que surgen de la arteria ilíaca interna. Una arteria transmediastínica persiste en ≤50% de los pacientes y aparecerá como una banda hipoecoica prominente dentro del testículo, con flujo sanguíneo en la dirección opuesta a las arterias ramales recurrentes con imágenes Doppler.,3

las relaciones anatómicas de la vasculatura con el cordón espermático son importantes debido a varias condiciones comunes que pueden estar relacionadas con cambios en las relaciones normales. Por ejemplo, la deformidad de campana y badajo es una inserción alta de la túnica vaginalis en el cordón espermático, que deja los testículos libres para rotar dentro de la túnica y puede predisponer a la torsión testicular intravaginal., Otro correlato anatómico es que los varicoceles testiculares ocurren más comúnmente en el lado izquierdo, probablemente porque la vena testicular izquierda drena a través de la vena renal izquierda en la vena cava inferior (IVC), en lugar de directamente en la IVC, como con la vena testicular derecha.3

condiciones benignas

La Ectasia del testículo rete es una condición idiopática benigna que puede estar asociada con obstrucción parcial o completa de los conductos eferentes, lo que lleva a dilatación quística., Esta condición ocurre con mayor frecuencia en hombres mayores de 55 años y con frecuencia es bilateral, aunque también se observan ocurrencias unilaterales.4 El hallazgo característico de esta lesión es una estructura periférica alargada compuesta por múltiples estructuras ortubulares quísticas pequeñas que reemplazan al mediastino sin causar un efecto de masa significativo.5 no hay calcificaciones, componentes sólidos ni flujo en las imágenes Doppler (Figura 3).6

los Varicoceles pueden ser extraesticulares o intratesticulares., De las variedades extratesticulares, las del lado izquierdo están más frecuentemente involucradas porque su drenaje venoso es indirecto: la vena testicular izquierda drena hacia la vena renal izquierda, mientras que la vena testicular derecha drena directamente hacia la IVC. El diámetro de la vena > 3 mm y/o > 1 mm de reflujo durante Valsalva son diagnósticos de varicocele (Figura 4).7 las tasas de infertilidad reportadas con várices son tan altas como 33%, Aunque el tamaño de las várices no se correlaciona con la probabilidad de infertilidad.,3

los quistes simples Intratesticulares son comunes y tienen las características de ultrasonido habituales de los quistes benignos. Los quistes de la túnica son comunes después de un trauma y con frecuencia son palpables por el paciente. Pueden mostrar calcificación en el ultrasonido. Los quistes epidermoides también son benignos y representan del 1% al 2% de todas las masas testiculares resecadas.8 estas lesiones muestran anillos alternos de hiperecogenicidad e hipoecogenicidad en el ultrasonido, dando lugar al signo característico de «anillo de cebolla» (Figura 5).,5 típicamente, los quistes epidermoides no muestran flujo en imágenes Doppler, ayudando a diferenciarlos de la mayoría de otras masas intratesticulares sólidas.8

los fibromas Túnicos son tumores benignos e indoloros que surgen con mayor frecuencia de la túnica vaginalis, pero pueden surgir de la túnica albugínea, el cordón espermático o incluso el parénquima testicular en casos raros. En la ecografía, estas lesiones suelen ser masas hiperecoicas bien definidas que miden de 1 cm a 3 cm de diámetro centradas en la túnica, aunque rara vez pueden aparecer mal definidas e hipoecoicas., El sombreado acústico posterior a menudo significa un componente fibroso dominante.9

los granulomas espermáticos son el resultado de un proceso inflamatorio crónico contra espermatozoides extravasados por daño a los túbulos, generalmente en un paciente con antecedentes de trauma, infección o cirugía. Estas lesiones suelen ser masas extraesticulares sólidas, bien definidas e hipoecoicas de ≤1 cm. Por lo general, se encuentran dentro del epidídimo o a lo largo del curso de los conductos deferentes.9

Los tumores Adenomatoides son los tumores epididimales más comunes; comprenden alrededor del 30% de las neoplasias paratesticulares., Con frecuencia están bien definidos y pueden variar de 3 mm a 5 cm de tamaño. La lesión mostrará una ecotextura similar o ligeramente mayor que el testículo sin aumento del flujo en la imagen Doppler (Figura 6).9

la tuberculosis escrotal se presenta más comúnmente con un epidídimo hipoecoico agrandado con o sin calcificaciones. El compromiso Testicular puede ocurrir a partir de la extensión epididimal y dar lugar a un testículo hipoecoico agrandado, a veces con una apariencia nodular., La apariencia es a menudo inespecífica, pero la presencia de compromiso epidídimo bilateral o agrandamiento epidídimo hipoecoico heterogéneo con una lesión testicular favorece la tuberculosis sobre otras infecciones.9

el sarcoide escrotal es una complicación rara de la sarcoidosis, pero se produce compromiso epidídimo y testicular. En el ultrasonido, pueden aparecer masas hipoecoicas únicas o múltiples o una masa ecogénica solitaria que involucra el epidídimo o el testículo.9

El Poliorquidismo es raro y puede variar desde la duplicación testicular sola hasta la duplicación del epidídimo o del cordón espermático., Se cree que estas duplicaciones se deben a la división anormal de la cresta genital embrionaria. En el ultrasonido, los testículos duplicados se pueden reconocer por su parecido con un testículo normal; tendrán un testículo mediastínico. Los pacientes tienen un mayor riesgo de criptorquidia, hernia inguinal y malignidad testicular.9

la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) se refiere a un grupo de trastornos hereditarios que causan defectos en la capacidad de las glándulas suprarrenales para producir cortisol a partir del colesterol, lo que lleva a un aumento de los niveles de hormona adrenocorticotrópica (ACTH)., En pacientes con CAH, el tejido ectópico del resto suprarrenal se identifica con frecuencia dentro de los testículos. En respuesta a los niveles elevados de ACTH, este tejido de reposo se agranda y puede presentarse como una masa palpable.10 en la ecografía, estas lesiones son típicamente bilaterales, hipoecoicas, predominantemente periféricas, y muestran un efecto de masa mínimo (figura 7).11 además, un patrón de vascularización similar a un rayo puede estar presente dentro de la masa en Doppler color, pero muchas de las masas aparecerán hipovascular o avascular.,11

la microlitiasis Testicular se define como >5 calcificaciones intratesticulares puntiagudas, no sombreadas (Figura 8). Aunque existe una asociación entre la microlitiasis y el cáncer testicular, la microlitiasis es muy común: la prevalencia es del 5,6% (14,1% de los afroamericanos).Estudios longitudinales han mostrado que muy pocos pacientes con microlitiasis desarrollarán cáncer testicular.12 en consecuencia, la ecografía de vigilancia para pacientes con microlitiasis es poco práctica y ya no se recomienda.,

neoplasia maligna Testicular

la neoplasia maligna Testicular es el cáncer más común en los hombres jóvenes. La sensibilidad del ultrasonido a las neoplasias testiculares se encuentra entre 87,5% y 100%, con especificidades entre 55% y 66,7%.13 La abrumadora mayoría de los cánceres testiculares primarios son tumores de células germinativas. Los tumores de células germinativas más comunes son los seminomas, los tumores mixtos de células germinativas y los teratomas. El aspecto ecográfico de los seminomas suele ser una masa hipoecoica sólida; sin embargo, pueden aparecer heterogéneos con microlitiasis o necrosis (Figura 9).,14 el veinticinco por ciento de los pacientes tendrán diseminación distante de la enfermedad a través de rutas linfáticas o hematógenas.14 el tumor primario puede superar su riego sanguíneo y involucionar en pacientes con metástasis sistémicas. En esta situación, conocida como el tumor «quemado», la lesión primaria parece desproporcionadamente pequeña. El examen ecográfico puede mostrar una lesión testicular hipoecoica o hiperecoica inespecífica, que puede estar calcificada, en presencia de metástasis sistémicas grandes.,

Los tumores de células germinativas No seminomatosos son el cáncer testicular más común, generalmente se presentan en pacientes <de 30 años de edad. En general, son más agresivos que los seminomas. En las imágenes por ultrasonido, a menudo son heterogéneas y pueden mostrar áreas de necrosis, hemorragia o calcificación.14

el linfoma es el tumor secundario más común de los testículos. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes > 60 años, siendo el linfoma No Hodgkin el más frecuente., Puede aparecer en el ultrasonido como un agrandamiento difuso, hipoecoico del testículo o como una masa avascular, hipoecoica e intratesticular (Figura 10).14

el compromiso leucémico también es común, ya que la barrera sangre-gónada protege los testículos de la quimioterapia sistémica. El aspecto del ultrasonido a menudo muestra testículos hipoecoicos difusamente agrandados, con frecuencia indistinguibles del linfoma.14

dolor escrotal agudo

La ecografía es esencial para la evaluación del dolor escrotal agudo, pero el examen debe estar correlacionado con los hallazgos clínicos., El ultrasonido es excelente para diferenciar las causas quirúrgicas de las causas médicas del dolor testicular.15

el traumatismo Testicular suele estar relacionado con fuerza contundente, siendo las lesiones atléticas la causa más frecuente. Es más probable que el lado derecho se lesione debido a la retención del testículo contra el pubis. El ultrasonido se utiliza para evaluar la integridad de la túnica y el suministro de sangre testicular. La ruptura Testicular se define como la interrupción de la túnica albugínea y requiere exploración quirúrgica., Los hallazgos ecográficos incluyen contorno testicular irregular y vascularización disminuida o ausente (Figura 11). El reconocimiento de estos hallazgos es importante porque la cirugía dentro de las 72 horas posteriores a la lesión resulta en un rescate testicular en aproximadamente el 80% de los casos.16 la fractura Testicular sin interrupción de la túnica albugínea se puede tratar de forma conservadora si se conserva la perfusión (Figura 12). La integridad del suministro de sangre testicular se puede confirmar con imágenes Doppler.2 cualquiera de las lesiones puede resultar en hematoceles que eventualmente se transforman en post-traumatichydroceles.,

la torsión Testicular y la epididimorquitis son las causas más comunes de dolor testicular no traumático. Diferenciar entre ellos puede ser clínicamente difícil. El ultrasonido Doppler Color es altamente sensible y específico (85% -100%) en torsión. Al igual que con la ruptura,el diagnóstico temprano es crítico. La tasa de rescate testicular exitoso es de entre 80% y 100% dentro de las 6 horas de inicio de los síntomas, pero disminuye a 20% después de 12 horas.14 en el ultrasonido Doppler el flujo sanguíneo dentro del testículo sintomático disminuirá o desaparecerá (Figura 13)., La apariencia en escala de grises del testículo puede ser normal en este punto. Las anomalías en escala de grises, como la textura de eco heterogénea, ocurren tarde y generalmente reflejan un testículo que ya no es viable.17 se debe tener cuidado para realizar el ultrasonido con baja frecuencia de repetición de pulso y alta ganancia Doppler para demostrar efectivamente el flujo lento inherente a los vasos testiculares.14 debido a que los hallazgos a veces pueden ser sutiles, es muy importante obtener imágenes de comparación lado a lado de ambos testículos con imágenes en escala de grises y Doppler espectral para evaluar la simetría., La presencia de flujo sanguíneo documentada con imágenes Doppler color por sí sola no puede excluir completamente la torsión. En torsión parcial o torsión / detorsión, el flujo puede estar presente mientras se realiza el examen; a veces, la hiperemia compensatoria está realmente presente.3 en torsión parcial, el flujo puede estar presente en el Doppler color, pero las imágenes espectrales pueden mostrar formas de onda de alta resistencia dentro de la arteria testicular.

la torsión del testículo del apéndice ocurre con menos frecuencia que la torsión testicular. El ultrasonido mostrará una masa avascular hiperecoica adyacente al testículo o epidídimo., El flujo sanguíneo dentro del testículo será normal (Figura 14). La torsión del testículo del apéndice es autolimitante y no requiere intervención quirúrgica.3 el infarto testicular segmentario también es una complicación rara, generalmente después de la cirugía para la reparación de la hernia inguinal primaria, aunque el riesgo aumenta hasta un 5% en pacientes que se someten a la reparación de la hernia recurrente.18

la epididimoorquitis temprana mostrará un aumento del flujo sanguíneo tanto dentro del testículo como del epidídimo, a menudo con un testículo hipoecoico y un epidídimo agrandados en el lado sintomático (Figura 15).,14 nuevamente, la obtención de imágenes de comparación lado a lado de ambos testículos es muy importante para una evaluación precisa. Los pacientes que se presentan en estadios avanzados de epididimorquitis pueden presentar disminución del flujo debido a cambios isquémicos.Las complicaciones de la epididimorquitis incluyen la formación de abscesos con hidrocele complejo o isquemia testicular debido al edema epididimal que comprime el flujo venoso testicular.19 la gangrena de Fournier es una infección necrotizante que afecta los tejidos blandos de los genitales masculinos.,Los hallazgos incluyen una pared escrotal engrosada y edematosa con gas, vista como focos lineales hiperecoicos con artefactos de reverberación. Se puede observar Gas en la ecografía antes del hallazgo de crepitus en el examen clínico (Figura 16). Los hidroceles reactivos también pueden estar presentes, pero los testículos y epidídimos a menudo parecen normales debido a los suministros de sangre separados.20 diferenciar la enfermedad de Fournier de la epididimorquitis es fundamental porque la enfermedad de Fournier requiere desbridamiento quirúrgico y terapia antibiótica más agresiva.,

conclusión

La ecografía es la modalidad de imagen preferida para el escroto por su bajo costo, falta de radiación ionizante y capacidad de imagen en tiempo real. La historia clínica y el examen de los pacientes que presentan síntomas escrotales con frecuencia se superponen entre múltiples etiologías, y se requiere una comprensión profunda de los hallazgos habituales para ayudar a diferenciar las etiologías quirúrgica de médica y benigna de maligna para guiar con precisión la atención del paciente. Garriga V, Serrano a, Marin A, et al., US of the tunica vaginalis testis: Anatomic relationships and pathologic conditions. Radiographics. 2009;29:2017-2032.

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