DISCUSSION

las lesiones de la pared torácica que causan fracturas son poco frecuentes en niños. La mayor flexibilidad y elasticidad de la pared torácica del niño reduce la susceptibilidad a la fractura.7 en consecuencia, la mayoría de las revisiones concluyen que la fractura esternal infantil suele ser el resultado de un traumatismo severo, típicamente un accidente automovilístico, y la probabilidad de lesión intratorácica es alta.,Se dice que 6,7 niños están en riesgo de desarrollar arritmias significativas y se ha recomendado la admisión en una unidad de cuidados intensivos para niños con fractura esternal.6 en nuestra serie, ninguna de las fracturas esternales fueron atribuibles a un accidente automovilístico y muchas fueron el resultado de un trauma comparativamente menor. Ninguno de los niños estudiados tenía lesión intratorácica y todos los pacientes con fractura cortical anterior aislada fueron dados de alta de forma segura del servicio de urgencias., A pesar de que el estudio no logra identificar a los niños con lesiones mortales que no fueron sometidos a investigación, es probable que la mayoría de las fracturas esternales en niños sean el resultado de un trauma menor que el previamente aceptado.

generalmente se toma una radiografía lateral del esternón para confirmar el diagnóstico clínico de fractura esternal debido a que el desplazamiento y la luxación ocurren en el plano sagital. Sin embargo, la interpretación es más difícil en los niños porque el número de centros de osificación y su patrón de apariencia y fusión varían mucho.,8 además, la sincondrosis entre el primer y el segundo esternebrazo en adolescentes puede malinterpretarse como una fractura y la radiografía simple no identificará a los pacientes con fracturas transicondrales no colocadas.6 presumiblemente algunos de los 21 niños con sensibilidad y dolor esternal que fueron dados de alta después de una radiografía esternal lateral normal tenían tales fracturas. Además de la radiografía simple o la tomografía computarizada, el ultrasonido se puede utilizar para demostrar la fractura esternal. Es más útil en niños que son capaces de señalar el sitio de la ternura., La ecografía es menos útil en niños con dolor esternal difuso.

en adultos, se han descrito dos mecanismos de lesión esternal.9 el primer resultado es la compresión directa aplicada a la pared torácica anterior o al cuerpo del esternón. El segundo tipo sigue a la lesión por flexión-compresión en el tórax superior. Confirmamos que los mismos mecanismos de lesión son responsables de la lesión esternal en niños. En nuestro estudio, seis de los siete niños que sufrieron violencia esternal directa tenían fractura no desplazada de la corteza anterior de la primera o segunda esternebra., Creemos que esto fue resultado de un golpe en el cuerpo inferior más móvil causando angulación por encima del sitio de impacto en relación con el manubrio fijo. El esternón se angula ligeramente más allá de su límite de flexión y se produce una fractura en tallo verde. La fractura es una fractura lineal incompleta que se extiende desde el lado convexo de la curvatura. El posterior retroceso elástico mejora la posición. Solo un niño, el mayor de la serie, tenía una fractura completa con desplazamiento posterior del cuerpo del esternón. Es probable que haya resultado de un golpe directo en el esternón superior., En los adultos, las lesiones esternales directas a menudo se acompañan de fracturas de costillas. Sin embargo, ninguno de nuestros niños con fractura esternal después de violencia directa tuvo fracturas costales en el examen clínico, lo que refleja una mayor flexibilidad de la pared torácica en niños.

la lesión por flexión-compresión resultó en Fractura de la corteza anterior de la primera o segunda esternebra en cinco niños y fue indistinguible radiológicamente de las fracturas en tallo verde después de la violencia directa. Se han notificado características radiológicas similares en otros niños después de una lesión por flexión-compresión.,3-5 este patrón de lesión contrasta con los adultos donde la lesión más común después de la violencia indirecta es la dislocación o fractura-dislocación de la articulación manubrioesternal con desplazamiento hacia atrás y hacia abajo del manubrio en el cuerpo.9 La evidencia de estudios de cadáveres de adultos muestra que la flexión de la columna cervical y torácica de una caída a la parte superior de la columna imparte movimiento hacia abajo y hacia atrás a las costillas superiores, particularmente las dos costillas superiores.,9 a partir de las apariencias radiológicas, asumimos que esta fuerza se desarrolla en la lesión por hiperflexión en niños causando angulación del esternón similar a la producida por un golpe directo al esternón inferior. La fractura que resulta representa una falla completa en el lado de tensión del hueso, pero solo se dobla en el lado de compresión.

en adultos, la lesión del esternón después de la violencia indirecta casi siempre se asocia con una lesión grave de la columna vertebral.10 ninguno de nuestros casos de lesión por flexión-compresión tuvo lesión medular., Sin embargo, un paciente tenía sensibilidad en la columna vertebral y necesitaba más imágenes para excluir la lesión espinal. Es probable que el aumento de la flexibilidad de la columna vertebral en los niños permita que el esternón se abroche sin lesión espinal. Sin embargo, el examen clínico exhaustivo de la columna vertebral es el mínimo que se debe hacer para detectar lesiones en la columna vertebral.

conclusión

el esternón puede ser dañado por violencia directa o indirecta. La fractura esternal es a menudo el resultado de un trauma sorprendentemente menor y comúnmente no hay lesión intratorácica., En nuestra experiencia, la lesión esternal más común en niños es la fractura cortical anterior aislada. Estos pacientes fueron dados de alta de forma segura de nuestro servicio de urgencias sin monitorización ECG. Se requieren más estudios para identificar el papel de la monitorización del ECG en niños con lesión esternal. Todos los pacientes con violencia indirecta deben someterse a un examen cuidadoso de la columna vertebral.