Este estudio fue una comparación observacional de la clasificación ecocardiográfica de la disfunción diastólica (DD) recomendada por las principales sociedades de ecocardiografía , con datos hemodinámicos derivados de forma invasiva en pacientes sometidos a ecocardiograma y cateterismo cardíaco en 24 h., Los principales hallazgos fueron que solo había una relación modesta entre el grado DD y el decaimiento de la presión diastólica temprana del VI (Tau) determinado de forma invasiva y la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (PDFVI).

grado de disfunción diastólica, relajación temprana y Tau

se propuso una Tau mayor a 48 ms prolongada, siendo 45-56 ms DOS desviaciones estándar por encima de la media en sujetos normales. Cabe esperar que la Tau se prolongue en todos los grados de DD. Sin embargo, la relajación perjudicada estuvo presente en apenas 49,0% de los pacientes con DD en este estudio., Un Tau prolongado también estuvo presente en el 38,8% de los pacientes sin DD. Estos hallazgos resaltan el desafío de confiar en la gradación ecocardiográfica de la DD como evaluación de la relajación temprana. Otros investigadores tampoco han mostrado prolongación de la Tau en pacientes con anomalías de la función diastólica y PDFVI elevada .

en cuestión es el hecho de que ningún parámetro ecocardiográfico único captura todas las características de la relajación temprana., A medida que se deteriora la relajación temprana, aumenta la Triv, se retrasa el movimiento anular mitral y disminuye su velocidad (e’), y cambia el flujo de entrada mitral, con una reducción de la altura de la onda E y un alargamiento del tiempo de desaceleración. Sin embargo, todos estos parámetros están influenciados por otros factores. La Triv depende de la tasa de relajación, pero también de la diferencia entre la presión arterial aórtica y la presión auricular izquierda. La altura de la onda E se ve afectada por el LVEDP, el cumplimiento de LV, el conducto auricular y la función de la bomba de refuerzo., La velocidad anular mitral e’ está relacionada con la relajación temprana, pero también depende en gran medida de la función sistólica .

rigidez del VI y PEDVI

la rigidez del VI y la PEDVI están vinculadas, ya que el aumento diastólico de la presión es más pronunciado en un ventrículo menos compatible. Si bien puede haber discrepancia entre la PEDVI y la rigidez del VI en el contexto de cambios agudos de carga, se esperaría que la PEDVI rastreara la rigidez del VI en la cardiopatía estable., Se ha demostrado que el tiempo de desaceleración de la entrada Mitral (DT) está inversamente correlacionado con la rigidez operatoria del VI (el cambio en la presión ventricular para un determinado cambio de volumen) , y por lo tanto con la PDFVI. La relación de E/e’ también se considera una medida de LVEDP, y ambos parámetros se incorporan en el esquema de calificación DD actual.

en nuestro estudio, la PEDVI se incrementó en comparación con aquellos con función diastólica normal entre los pacientes de grado 3 DD, pero no de grado 2 dd. De hecho, utilizando un punto de corte de 16 mmHg, La PDFVI elevada solo estaba presente en el 28,4% de los sujetos con DD., Estos hallazgos son consistentes con trabajos previos que muestran que las presiones de llenado y la rigidez del VI no siempre aumentan en pacientes con DD DE GRADO 2. Se utilizó la medida adicional del índice de volumen diastólico final a 20 mmHg (EDVi20) como estimación del cumplimiento del VI, y se encontró que el cumplimiento de la cámara era en realidad mayor (no menor como cabría esperar) en pacientes con DD más avanzada.,

por lo tanto, si el grado 2 DD está destinado a implicar presiones de llenado elevadas más allá de las observadas en el grado 1 DD y la función diastólica normal, la precisión del grado DD en la descripción de las presiones de llenado en este estudio fue limitada. Además, el grado 3 DD se asoció con un aumento de las presiones de llenado y un BNP elevado, pero la medida auxiliar de EDVi20 sugiere que estos pacientes no tienen, por regla general, una reducción de la compliance ventricular. El análisis multivariado sugiere que la relación entre EDVi20 y el grado DD puede estar impulsada por diferencias en la función sistólica del VI.,

consistencia y aplicación de la clasificación de la función diastólica

solo 76 de los 405 pacientes con disfunción diastólica (18,8 %) tenían una clasificación DD inequívoca. Se optó por asignar a los pacientes a la categoría de DD para los que tenían el mayor número de parámetros, pero esta cuestión no se aborda en las guías actuales . Otra cuestión importante es la dependencia de la edad de muchos de los parámetros utilizados para asignar la calificación DD. Las directrices actuales no proponen límites específicos por edad para ninguna de estas medidas., Esto puede conducir a un desacuerdo significativo en la clasificación de la función diastólica en individuos ancianos, y a que algunos individuos normales sean clasificados erróneamente como con disfunción diastólica.

por otro lado, los hallazgos que podrían esperarse en pacientes con deterioro diastólico no se ven universalmente por ecocardiografía. Un ejemplo importante sería la ampliación de la aurícula izquierda. En nuestro estudio, el índice de volumen auricular izquierdo (LAVi) se incrementó en los pacientes con grado 3, pero no en los grados 1 o 2 DD. Esto está en consonancia con la PEDVI inesperadamente baja en pacientes con DD DE GRADO 2 de nuestra cohorte., También es consistente con estudios previos que mostraron dimensiones LAVi o aurícula izquierda normales entre pacientes con lo que se consideró una disfunción diastólica significativa. Sin embargo, esto nos llevó a repetir nuestros análisis principales después de excluir a los pacientes con DD que tenían LAVi <34 mL/m2. Los hallazgos fueron similares a los reportados en otras partes del manuscrito. Estos datos plantean la cuestión de si hay o no un número significativo de pacientes en la práctica a los que se les atribuye falsamente la función diastólica «normal» debido al tamaño normal de la aurícula izquierda.,

importancia de la función sistólica

optamos por estudiar pacientes con fracción de eyección conservada y reducida. El sistema de clasificación de la función diastólica en las directrices actuales no hace distinción entre estos dos grupos. Dado que tienen algoritmos separados para estimar la presión de llenado en la fracción de eyección normal y deprimida , hay prioridad para esto, y creemos que vale la pena explorar las diferencias entre estos grupos., En el presente estudio, la disfunción sistólica del VI fue más predictiva de Uta que el grado DD, y una vez incorporada la disfunción sistólica en el análisis multivariado, no hubo influencia del grado DD en la UTA.

el paradigma de la clasificación de la disfunción diastólica

los pacientes de este informe pertenecen a una población con una alta prevalencia (88,1 %) de DD. Sin embargo, el hallazgo de Tau prolongada > 48 ms en solo el 47,5% de los pacientes, sugiere una tasa menor de lo esperado de relajación perjudicada., Los investigadores previos tampoco han podido mostrar una prolongación significativa de la Tau en pacientes con otros marcadores de disfunción diastólica . Mientras que se encontró que los pacientes de grado 1 tenían Tau prolongada, esto no se observó en los pacientes de grado 2 o grado 3. Dado el número de pacientes con PDFVI anormalmente elevada pero Tau normal, esto plantea la pregunta de si los pacientes con rigidez quirúrgica aumentada de este tipo realmente deben ser referidos como que tienen «disfunción diastólica»., Si la relajación temprana no se ve afectada, algunos de estos pacientes pueden haber aumentado las presiones de llenado simplemente porque están funcionando a niveles extremos de precarga elevada. Esta noción se apoya en nuestro fracaso para mostrar la reducción esperada en EDVi20 en grados más altos de DD.

Además, no se observó un aumento de la PDFE en pacientes de grado 2., El hecho de no mostrar un claro aumento escalonado de la PDFVI con grados progresivos de DD más allá del grado 1 es consistente con informes previos que no muestran diferencias entre las presiones de llenado en reposo de los pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica y las de los sujetos control .

los hallazgos de este estudio cuestionan la noción de que el DD es un proceso predecible y progresivo que comienza con relajación perjudicada, seguido de cumplimiento reducido y aumento de las presiones de llenado., El valor pronóstico de la ecocardiografía graduada DD puede relacionarse más con su reflejo de las propiedades intrínsecas del ventrículo izquierdo, o con el ejercicio de la hemodinámica que con su correlación con la hemodinámica en reposo sola. Esto estaría respaldado por datos de otros que muestran que el patrón de llenado restrictivo de la insuficiencia cardíaca puede distinguirse de la sobrecarga de volumen en el corazón normal .

limitaciones del presente estudio

una limitación técnica importante de este estudio es que no se obtuvieron simultáneamente imágenes de eco y trazados de cateterismo., Esto podría llevar a una subestimación significativa de la relación entre la hemodinámica invasiva y los parámetros ecográficos. Sin embargo, la DD ecocardiográfica es frecuentemente reportada y utilizada clínicamente, con la expectativa de que tenga valor diagnóstico y pronóstico fuera de un periodo de 24 h. Se utilizó la historia clínica electrónica para excluir a los pacientes en los que el uso de diuréticos, la provisión de líquidos intravenosos o un cambio en la terapia vasodilatadora podrían haber influido en la hemodinámica.,

solo pudimos utilizar una estimación semi-invasiva de Tau porque no se realizaron mediciones de presión de alta fidelidad en el momento del cateterismo. Sin embargo , los supuestos utilizados han sido validados, asumiendo que la PDFVI puede ser sustituida por la presión auricular izquierda en el momento de la apertura de la válvula mitral. Del mismo modo, no pudimos hacer mediciones de rigidez estática, pero nos basamos en LVEDP y calculamos EDVi20 como marcadores de rigidez / cumplimiento.

se excluyó un gran porcentaje de casos, resultando en un grupo bastante selecto de pacientes en el análisis final., Esto se hizo para garantizar que se excluyeran las condiciones que afectaban el llenado del VI distintas de la función diastólica. Creemos que esto es crítico al evaluar la DD, como lo apoyan las directrices .

incluso con un cuidadoso análisis de los datos primarios, existe la posibilidad de una clasificación errónea del grado DD con base en los datos ecocardiográficos . Intentamos reducir esto incluyendo solo estudios con datos Doppler completos y alta calidad de imagen., También repitimos nuestros análisis después de excluir a los pacientes que cumplían criterios de DD basados en valores bajos de e ‘ pero no basados en volúmenes atriales izquierdos, con resultados similares.