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viñeta

es un sábado típico por la tarde en TCC cuando se aloja un paciente con antecedentes de EPOC y ERGE que aparece con dificultad para respirar. Cuando lo traen de vuelta de triage en una silla de ruedas, lo ves temblorosamente de pie y la transición a la camilla, apareciendo mareado cuando lo hace. Cuando entras a saludar al paciente, le pides a la enfermera que lo ponga en el monitor. Puedes oír sibilancias en el examen.

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durante la revisión de los sistemas, sus pacientes admiten vergonzosamente haber tenido varias deposiciones grandes en los últimos dos días que parecían oscuras y se han vuelto progresivamente más alquitranadas a lo largo del día. Ha tenido episodios más pequeños en el pasado, pero nada tan grande o frecuente. Él niega cualquier vómito, y específicamente no ha tenido hematemesis. DRE revela heces negras, hemo positivas.

su frecuencia respiratoria mejora un poco con un nebulizador; pero todavía parece que le falta aire. Sus análisis son significativos para una hemoglobina de 6.8, así que inicia su reanimación., Los signos vitales del paciente mejoran ligeramente pero no se normalizan. Cuando recibas respuesta de tu consulta de GI, te pide que ingreses al paciente para Serial CBCs durante la noche después de realizar un lavado nasogástrico.

sin embargo, recuerda haber leído un editorial sobre Lavado NG en la evaluación de hemorragias gastrointestinales En pacientes sin hematemesis que no fue del todo halagador. Además de eso, le preocupa empeorar la dificultad respiratoria ya existente de su paciente (o aspiración de riesgo) si es innecesaria., Decide realizar una búsqueda rápida para ver si hay algún artículo que pueda ayudarlo a sopesar los pros y los contras

estrategia de búsqueda
No se utilizó estrategia de búsqueda formal., Dos residentes de Medicina de emergencia utilizaron múltiples fuentes para identificar artículos que evaluaron el uso de lavado NG en un posible sangrado del tracto gastrointestinal superior con respecto a cualquier resultado.

artículos

artículo 1: Pateron D, Vicaut e, Debuc E, et al; grupo de estudio colaborativo HDUPE. Infusión de eritromicina o lavado gástrico para sangrado gastrointestinal superior: un ensayo multicéntrico aleatorizado controlado. Ann Emerg Med. 2011 Jun; 57(6): 582-9.
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Artículo 2: Aljebreen AM, Fallone CA, Barkun AN., El aspirado nasogástrico predice lesiones endoscópicas de alto riesgo en pacientes con sangrado agudo del tracto gastrointestinal superior. Gastrointest Endosc. 2004 Fed; 59(2): 172-8
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artículo 3: Palamidessi N, sinert R, Falzon L, Zehtabchi S. aspiración y lavado nasogástrico en pacientes de urgencias con hematoquecia o melena sin hematemesis. Acad Emerg Med. 2010 Feb; 17 (2) L 126-32
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artículo 4: Huang es, Karsan S, Kanwal F, Singh I, Makhani M, spiegel BM. Impacto del lavado nasogástrico en los resultados del sangrado gastrointestinal agudo. Gastrointest Endosc., 2011 Nov;74(5): 971-80
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línea de fondo

considerado como uno de los procedimientos más dolorosos realizados en el de, la inserción de tubo nasogástrico (NG) también se asocia con tasas de complicaciones de 0.3% a 0.8% (Pillai 2005). A menudo, se colocan tubos NG en pacientes con sangrado gastrointestinal superior conocido o sospechoso, con el objetivo potencial de determinar si la fuente es superior o inferior, mejorar la visualización endoscópica del fondo gástrico mediante lavado y, potencialmente, clasificar a los pacientes a endoscopia urgente vs.no urgente (particularmente fuera de las horas)., Desafortunadamente, existe muy poca evidencia para apoyar la colocación o lavado rutinario de la sonda nasogástrica en estos pacientes. Por lo tanto, buscamos evaluar ampliamente los beneficios potenciales de la colocación de la sonda nasogástrica en pacientes con sangrado gastrointestinal superior sospechoso o conocido.

uno de los estudios previos realizados buscó evaluar la capacidad predictiva del lavado NG (LGN) para predecir la presencia de una lesión de alto riesgo (chorros, supuración de sangre o un vaso visible sin sangrado) en la endoscopia (Aljebreen 2005)., Se inscribió a un total de 520 pacientes con sangrado gastrointestinal superior conocido del Registro Canadiense de pacientes con sangrado Gastrointestinal superior sometidos a Endoscopia (RUGBE). Cuando se considera un LGN sanguinolento como una prueba positiva (y un aspirado de café molido, transparente u «otro» como negativo), la razón de probabilidad positiva (LR) fue de 2.00 y la LR negativa fue de 0.68. Cuando el LGN sanguinolento o molido se consideró positivo, la RL positiva disminuyó a 1,20 y la RL negativa a 0,63., En general, estas razones de probabilidad son bastante pobres, y harían muy poco para alterar la probabilidad de la enfermedad, sin importar los resultados.

otro estudio, realizado en París, Francia, comparó el LGN y la eritromicina en términos de capacidad para despejar el estómago y mejorar la visualización gástrica durante la endoscopia (Pateron 2011). En este ensayo aleatorizado y controlado, 253 pacientes fueron aleatorizados a LGN hasta su eliminación, una dosis de eritromicina IV, o ambos LGN y eritromicina., La puntuación media de visualización en el momento de la endoscopia fue similar entre los 3 grupos, sin diferencia en la duración de la endoscopia, la necesidad de hemostasia, la capacidad de identificar la fuente de sangrado o la necesidad de una segunda endoscopia.

finalmente, se identificó una revisión sistemática a partir de 2010 que intentó determinar la precisión del LGN en la diferenciación de hemorragias GI superior e inferior en pacientes con hematoquecia o melena sin hematemesis (Palamidessi 2010)., Los autores identificaron 3 artículos; desafortunadamente, uno de ellos (Aljebreen 2005) en realidad no abordó la pregunta planteada, ya que solo incluyó pacientes con sangrado gastrointestinal superior. Para los dos restantes artículo, LR positivo fueron 4,74 y 4.44, mientras que los negativos LRs fueron de 0,2 y 0.65. Como antes, estas razones de verosimilitud (con la excepción de la RL negativa de 0,2) sugieren que los resultados de la prueba harían poco para cambiar la probabilidad de una hemorragia gastrointestinal superior (o inferior).,

en total, hay muy poca evidencia para apoyar el uso rutinario del lavado NG en pacientes que se presentan al de con sospecha de hemorragia GI superior. El único beneficio potencial no explorado fue el triaje de pacientes a endoscopia urgente, urgente o no urgente, lo que probablemente solo sería útil durante las horas libres. Dada la pobre capacidad del lavado para identificar pacientes con lesiones de alto riesgo, y dada la importante incomodidad asociada con el procedimiento, esto parece una razón bastante suave para colocar un tubo NG., Otros factores asociados con resultados precarios en la hemorragia del tracto gastrointestinal superior, como la edad avanzada, la presencia de neoplasias malignas del tracto gastrointestinal superior y la enfermedad Vaticana (Roberts 2012), además de los signos de inestabilidad clínica, pueden proporcionar un mejor triaje de estos pacientes, y deben considerarse antes de la colocación de la sonda nasogástrica.