hemothorax (Español)
Hemothorax
| DRG Category: | 165 |
| Mean LOS: | 4.1 days |
| Description: | SURGICAL: Major Chest Procedures Without CC or Major CC |
| DRG Category: | 186 |
| Mean LOS: | 6.4 days |
| Description: | MEDICAL: Pleural Effusion With Major CC |
| DRG Category: | 199 |
| Mean LOS: | 7.,8 días |
| Descripción: | médico: neumotórax con CC mayor |
hemotórax, una acumulación de sangre en el espacio pleural, afecta la oxigenación, la ventilación y la estabilidad hemodinámica. La oxigenación se ve afectada debido a que la acumulación de sangre ejerce presión sobre las estructuras pulmonares, lo que conduce al colapso alveolar, una disminución del área de superficie para el intercambio de gases y una difusión alterada del oxígeno del alvéolo a la sangre. La ventilación también se ve afectada ya que la acumulación de sangre toma el lugar del gas en los pulmones., La inestabilidad hemodinámica ocurre a medida que el sangrado aumenta en el espacio pleural y el volumen vascular se agota. El neumotórax, o aire en la cavidad pleural, a menudo acompaña al hemotórax.
la hemorragia puede ocurrir por laceraciones del parénquima pulmonar, laceraciones de la arteria intercostal o alteraciones de la vasculatura pulmonar o bronquial. Las presiones pulmonares bajas y la tromboplastina en los pulmones pueden ayudar a taponar espontáneamente las laceraciones del parénquima. Las complicaciones del hemotórax incluyen shock hipovolémico, exanguinación, insuficiencia orgánica, paro cardiopulmonar y muerte., Algunos expertos definen un hemotórax solo cuando el hematocrito es mayor del 50%, en comparación con un derrame pleural sanguinolento, pero la mayoría no diferencia entre las dos condiciones.
causa
aproximadamente 150,000 personas mueren en los Estados Unidos cada año a causa de un hemotórax, y la mayoría son causadas por un trauma contundente de accidentes automovilísticos (MVCs), asaltos y caídas o por un trauma penetrante de cuchillos o heridas de bala. Uno de cada cuatro pacientes con trauma torácico tiene un hemotórax., Otras causas incluyen cirugía torácica, infarto pulmonar, disección de aneurismas torácicos, tumores y terapia anticoagulante.
consideraciones genéticas
el hemotórax puede ocurrir con más frecuencia en personas con trastornos de coagulación o hemorrágicos.
consideraciones de género, etnia/raza y duración de la vida
el hemotórax por lesión traumática ocurre en poblaciones pediátricas y adultas. Debido a que el trauma es la principal causa de muerte en las primeras cuatro décadas de vida, el hemotórax se observa con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes., Debido a que a menudo tienen menos mecanismos compensatorios para responder a la lesión, las personas mayores con dicha lesión tienen tasas más altas de complicaciones y muerte. Más hombres que mujeres sufren lesiones cada año, pero no se conocen consideraciones étnicas o raciales.
consideraciones de Salud Global
específicamente con respecto al trauma torácico, los CMV son la principal causa de lesión y ocurren con mayor frecuencia en varones de 14 a 30 años de edad., Según la Organización Mundial de la Salud, las caídas desde alturas inferiores a 5 metros son la principal causa de lesiones a nivel mundial, pero se estima que solo un pequeño porcentaje de ellas están relacionadas con el trauma torácico. En las zonas de conflicto civil y político y de guerra, las lesiones balísticas y las puñaladas en el pecho también causan hemotórax.
Evaluación
Historia
Establecer una historia de la lesión. Si el paciente ha recibido un disparo, pida a los paramédicos información balística, incluido el calibre del arma y el alcance al que le dispararon a la persona., Si el paciente estaba en un MVC, determine el tipo de vehículo (camión, motocicleta, automóvil); la velocidad del vehículo; la ubicación de la víctima en el automóvil (conductor o pasajero); y el uso, si lo hubiera, de restricciones de seguridad. Determinar si el paciente se ha vacunado recientemente contra el tétanos. Si el paciente puede comunicarse, determine la ubicación del dolor en el pecho y si el paciente está experimentando dificultad para respirar. Si no hay traumatismo torácico, establezca antecedentes de otros factores de riesgo. Determinar si el paciente ha sido sometido a cirugía torácica o terapia anticoagulante., Establecer antecedentes de infarto pulmonar, disección de aneurisma torácico o tumor.
examen físico
los síntomas más comunes son dolor torácico y disnea, pero los síntomas varían según la naturaleza de la lesión y la cantidad de sangrado. La evaluación inicial se centra en evaluar la adecuación de las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente, así como el estado neurológico. El paciente debe estar completamente desvestido para una evaluación visual exhaustiva., La evaluación inicial, o encuesta primaria, es completada por el equipo de reanimación de trauma y puede ocurrir simultáneamente con intervenciones que salvan vidas según sea necesario.
la encuesta secundaria, completada después de que las condiciones que amenazan la vida se estabilizan, incluye signos vitales seriados y una evaluación completa de pies a cabeza. Evaluar al paciente para una vía aérea permeable. Anote la frecuencia respiratoria, el patrón respiratorio y los sonidos pulmonares cada hora. Observe la respiración del paciente; el lado afectado del pecho puede expandirse y endurecerse mientras que el lado no afectado se eleva., Auscultar los sonidos pulmonares; la pérdida de los sonidos respiratorios es evidencia de un pulmón colapsado. Percuss los pulmones; la sangre en el espacio pleural produce una opacidad. Observe signos de insuficiencia respiratoria; el paciente puede parecer ansioso, inquieto, incluso estuporoso y cianótico. Si el paciente tiene un tubo torácico, controle su funcionamiento, la cantidad de pérdida de sangre, la integridad del sistema y la presencia de fugas de aire.
Examine el área del tórax, incluyendo el tórax anterior, el tórax posterior y las axilas, para detectar contusiones, abrasiones, hematomas y heridas penetrantes., Tenga en cuenta que incluso las heridas penetrantes pequeñas pueden ser potencialmente mortales si las estructuras vitales están perforadas. Observe cuidadosamente la palidez, la presión arterial y la frecuencia del pulso, observando los signos tempranos de shock o sangrado masivo, como la caída de la presión del pulso, el aumento de la frecuencia del pulso y el retraso en la recarga capilar.
psicosocial
El paciente puede tener miedo o pánico debido a dificultades en la respiración y dolor intenso. La evaluación continua de las estrategias de afrontamiento del paciente y la familia ayuda a planificar y evaluar las intervenciones., Tenga en cuenta que aproximadamente la mitad de todas las lesiones traumáticas están asociadas con el alcohol y otras drogas de abuso. Evaluar los patrones de consumo de alcohol y drogas del paciente.,
aspectos destacados del diagnóstico
| prueba | resultado Normal | anormalidad con Condición | explicación | |
|---|---|---|---|---|
| radiografía de tórax | pulmones llenos de aire | opacidad en el área de sangrado y colapso pulmonar; ángulo costofrénico embotado; puede mostrar un ensanchamiento del mediastino y los espacios intercostales con diafragma deprimido | determina la ubicación y el alcance del colapso pulmonar y la acumulación de líquido | |
| hemograma completo | glóbulos rojos: 4-6.,hemorragia | determina la extensión de la pérdida de sangre; tenga en cuenta que se necesitan 2 horas para que la hemorragia se refleje en una disminución de la hemoglobina y el hematocrito después de la lesión | ||
| tomografía computarizada | pulmones llenos de aire con estructura pulmonar normal | colección localizada de sangre | determina la ubicación y la extensión del colapso pulmonar y la acumulación de líquido si los hallazgos de las radiografías de tórax son inciertos; útil para identificar la colección gases arteriales PaO2: 80-100 mm Hg; PaCO2: 35-45 mm Hg; SaO2: 95-100%; pH: 7.,35–7.,control de síntomas; nivel de confort; Estado de infección; capacidad cognitiva
intervencionesmanejo de la Vía Aérea; inserción y estabilización de la Vía Aérea; aspiración de la Vía Aérea; manejo Artificial de la vía aérea; oxigenoterapia; monitoreo respiratorio; asistencia ventilatoria; monitoreo de signos vitales planificación e implementacióncolaborativoEl tratamiento de un hemotórax se enfoca en estabilizar la condición del paciente manteniendo la vía aérea y la respiración, deteniendo el sangrado, vaciando la sangre de la cavidad pleural y expandiendo nuevamente el pulmón subyacente., Los casos leves de hemotórax pueden resolverse en 10 días a 2 semanas, requiriendo solo observación para mayor sangrado. Los casos más graves de hemotórax (hemorragia que surge de los sitios arteriales o los principales vasos hiliares) generalmente requieren una intervención quirúrgica agresiva. La autotransfusión, un sistema que permite que la sangre extraída de la cavidad pleural sea devuelta al paciente por vía intravenosa, es útil en el manejo inicial del paciente con hemotórax. La reinfusión de la sangre derramada de la lesión en el pecho se puede lograr mediante una variedad de técnicas. Una pérdida significativa de sangre puede conducir a un shock hipovolémico., una toracostomía tubular es el tratamiento de elección para el hemotórax; aproximadamente el 80% del trauma penetrante y contundente se puede manejar con éxito con este procedimiento. Un hemotórax con un volumen de 500 a 1,500 mL que no continúa sangrando se puede manejar con un tubo torácico solo. Un hemotórax masivo con un volumen inicial de 1.500 a 2.000 mL o que continúe sangrando entre 100 y 200 mL por hora después de 6 horas es una indicación para una toracotomía formal. La colocación de más de un tubo torácico puede ser necesaria para drenar un hemotórax adecuadamente., Después de completar el procedimiento, una radiografía de tórax repetida ayuda a identificar la posición del tubo torácico y determina los resultados de la evacuación del hemotórax. Si el drenaje no es completo, entonces la colocación de otros tubos de drenaje puede ser necesaria. El procedimiento preferido para realizar la evacuación del espacio pleural en esta situación es el procedimiento quirúrgico de Cirugía Torácica videoasistida (VATS). una toracotomía de emergencia al lado de la cama puede ser necesaria en el contexto de un hemotórax masivo con inestabilidad hemodinámica acompañante., El abordaje es una incisión anterolateral izquierda y está reservado para aquellos pacientes que están en una situación potencialmente mortal. Una toracotomía formal realizada en el quirófano se realiza mediante una variedad de incisiones. Una vez obtenida la exposición, el parénquima pulmonar y las estructuras vasculares, incluidos los grandes vasos, pueden evaluarse y repararse.,los ians pueden seguir cultivos de heridas, orina, sangre y esputo en lugar de usar antibióticos profilácticos |
proteger o combatir infecciones bacterianas |
| analgésicos | varía con el medicamento | el sulfato de morfina IV proporciona control del dolor y se puede revertir con naloxona si ocurren complicaciones | reducir el dolor para que aumenten la movilidad |
otros medicamentos: algunos expertos recomiendan la instilación intrapleural de agentes fibrinolíticos como estreptoquinasa o uroquinasa para eliminar el hemotórax residual si el drenaje del tubo torácico es inadecuado., Los pacientes con trauma torácico significativo que causa un hemotórax pueden beneficiarse con la colocación de un catéter epidural para el manejo del dolor. Se administra un refuerzo del tétanos a pacientes con trauma torácico cuyo historial de vacunación indica una necesidad o cuyo historial no está disponible.
independiente
la intervención de enfermería más crítica es el mantenimiento de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC). Disponer de una bandeja de intubación en caso de que sea necesaria la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. Mantenga una succión endotraqueal de trabajo en la cabecera también., Si el paciente es hemodinámicamente estable, posicionar al paciente para la expansión pulmonar completa, utilizando la posición del semi-Fowler con los brazos elevados sobre almohadas. Debido a que la columna cervical está en riesgo después de una lesión, mantenga la alineación del cuerpo y evite la flexión y extensión mediante un collar cervical u otras estrategias dictadas por los protocolos de servicio de trauma.
si el paciente es hemodinámicamente inestable, considerar posiciones alternativas pero nunca poner en riesgo la adecuación de la vía aérea y la respiración., Cuando el paciente tiene una circulación inadecuada, considere colocarlo plano con las piernas levantadas si las vías respiratorias y la respiración son adecuadas (generalmente cuando el paciente está intubado y con ventilación mecánica). La posición de Trendelenburg no es recomendada porque puede aumentar la resistencia vascular sistémica y disminuir el gasto cardíaco en algunos pacientes, interferir con la excursión torácica al empujar el contenido abdominal hacia arriba y aumentar el riesgo de aspiración.
establecer una comunicación adecuada. Es probable que el paciente esté muy ansioso, incluso temeroso, por varias razones., Si el hemotórax es el resultado de un trauma en el pecho, la lesión en sí es inesperada y posiblemente bastante aterradora. El paciente está experimentando dolor y puede no estar recibiendo sedantes o analgésicos hasta que el estado pulmonar se estabilice. El paciente puede tener niveles bajos de oxígeno, lo que conduce a la inquietud y la ansiedad. Permanezca con el paciente en todo momento y tranquilícelo hasta que el ABC se haya estabilizado.
práctica basada en la evidencia y Política de salud
- Una revisión retrospectiva de 6.746 ingresos a una unidad de cuidados intensivos (UCI) reveló 53 casos incidentes de hemotórax (0.,79%), de los cuales el 75,5% estaban relacionados con el procedimiento (la toracocentesis y la toracostomía por sonda torácica fueron las más frecuentes).
- La mayoría de los pacientes ingresaron en la UCI por shock séptico (45,3%) o insuficiencia respiratoria (39,6%), siendo la enfermedad renal crónica la comorbilidad más frecuente (77,4%).
- La mortalidad de veintiocho días ocurrió en el 35,8% de los pacientes. El cociente internacional normalizado (INR) fue significativamente menor (media de 1,33 versus 2,16; p = 0,018) junto con disminuciones en la hemoglobina (disminución media de 2,36 g/dL versus 3,53 g/dL; p = 0.,019) entre los pacientes que sobrevivieron en comparación con los pacientes que no lo hicieron.,n, Respuesta a las intervenciones
- Respuesta al tratamiento: Tipo de inserción de sonda torácica y cantidad de drenaje, presencia de fuga de aire, presencia o ausencia de crepitus, cantidad de succión, presencia de coágulos, respuesta a la reanimación con líquidos; respuesta al manejo quirúrgico
- complicaciones: hemorragia (sangrado continuo), infección (fiebre, drenaje de la herida), intercambio de gases inadecuado (inquietud, caída de SaO2)
alta y pautas de atención médica en el hogar
asegúrese de que el paciente y la familia comprendan cualquier medicamento para el dolor recetado, incluyendo dosis, ruta, acción y efectos secundarios., Revise con el paciente todas las citas de seguimiento que se acuerden. El seguimiento a menudo implica radiografías de tórax y análisis de gasometría arterial, así como un examen físico. Si la lesión estaba relacionada con el alcohol, explore el patrón de consumo de alcohol del paciente. Si la lesión estaba relacionada con el atracón, explique la relación entre la lesión y el alcohol declarando los hechos sin ser crítico. Si cree que el paciente es un problema o un bebedor dependiente, refiéralo a una enfermera de práctica avanzada o a un consejero de alcohol., Enseñe al paciente cuándo notificar al médico por complicaciones tales como signos de infección, una herida no cicatrizada, o ansiedad e incapacidad para hacer frente. Proporcione al paciente un número de teléfono para un proveedor de atención médica primaria, una clínica de trauma o una enfermera de práctica avanzada.
