¿Está seguro de que su paciente tiene hifema? ¿Cuáles son los hallazgos típicos de esta enfermedad?

Los pacientes tienen antecedentes de traumatismo ocular. Los pacientes mayores pueden quejarse de visión borrosa.

la sangre en la cámara anterior (hifema) puede variar desde microhifema, con glóbulos rojos visibles solo mediante un examen con lámpara de hendidura hasta sangre en capas en la cámara anterior y toda la cámara anterior llena de sangre. Grandes cantidades de sangrado a menudo resultan en capas de glóbulos rojos de una manera dependiente de la gravedad., En un paciente erguido, las capas sanguíneas inferiores (
Figura 1). Un paciente supino puede tener la capa de sangre sobre la pupila y el cristalino. Si toda la cámara anterior está llena de sangre, puede ser roja o negra. Un hifema negro se llama hifema de bola negra o bola ocho (Figura 2).

Figura 1.

Figura 2.,

¿Qué otra enfermedad/condición comparte algunos de estos síntomas?

el trauma no accidental (abuso infantil) debe ser una consideración en cualquier niño con lesiones oculares no consistentes con la historia proporcionada., Las diátesis hemorrágicas de leucemia, discrasias sanguíneas y trastornos de la coagulación, así como el xantogranuloma juvenil y el retinoblastoma, pueden producir un hifema espontáneo en la infancia. Otras causas incluyen neovascularización del iris, cirugía intraocular previa e iridociclitis por herpes simple y herpes zóster.Nota: el Retinoblastoma siempre se debe descartar en un niño con sangrado no traumático. Esto puede requerir ecografía o evaluación selectiva con tomografía computarizada (TC) o imágenes por resonancia magnética si el hifema bloquea la vista hacia los segmentos posteriores del ojo.,

¿qué causó que esta enfermedad se desarrollara en este momento?

el traumatismo contundente en el globo es la causa principal del hifema. La compresión del globo con expansión / aplanamiento en la zona ecuatorial causa desgarro de los vasos de la cámara anterior.

La cirugía para cataratas o glaucoma puede causar hemorragia espontánea con formación de hifema.

hay una serie de condiciones no traumáticas que causan hifema espontáneo., El xantogranuloma juvenil, el retinoblastoma, la leucemia, las discrasias sanguíneas y coagulopatías, la neovascularización del iris, el melanoma del cuerpo ciliar, el herpes simple, la iridociclitis zóster y el microaneurisma del iris son las principales consideraciones.

¿qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico? ¿Cómo debe interpretar los resultados?

El hifema es un diagnóstico clínico. Los pacientes con posible enfermedad de células falciformes (en particular, los pacientes afroamericanos y mediterráneos) deben someterse a pruebas de detección de la enfermedad de células falciformes o el rasgo.

¿serían útiles los estudios por imágenes?, Si es así, ¿cuáles?

la biomicroscopia ecográfica o TC de las órbitas y el cerebro puede estar indicada cuando hay una mala visión del contenido intraocular con posible interrupción del globo o posibilidad de un cuerpo extraño intraocular o fracturas orbitales.

si puede confirmar que el paciente tiene esta enfermedad, ¿qué tratamiento debe iniciarse?,

Una vez confirmado el diagnóstico de hifema, el mecanismo de la lesión, así como el examen físico, ayudarán a determinar si hay lesiones graves asociadas en el globo, la órbita y los tejidos circundantes (Figura 3). La protección del ojo contra lesiones adicionales durante el examen o durante las pruebas auxiliares, como la TC, debe ser una prioridad. Un escudo de metal o plástico, no un parche en el ojo, debe proteger el ojo en todo momento.

Figura 3.

Ciertos aspectos de hifema tratamiento siguen siendo controvertidas. Las consideraciones principales son las siguientes:

la actividad debe limitarse al reposo en cama con privilegios de baño. Esto es permisible como atención domiciliaria en pacientes que cumplen con los requisitos., Los pacientes no conformes, los niños más pequeños y aquellos en los que se sospecha abuso, así como los pacientes con lesiones graves asociadas o preocupaciones intraoculares significativas deben ser hospitalizados.

la cabecera de la cama debe elevarse aproximadamente 30 grados.

no se pueden usar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos ni productos de aspirina. Se deben usar acetaminofén o analgésicos leves.

se deben utilizar compuestos dilatadores de acción más prolongada, como atropina al 1% o escopolamina al 0,25%.

el esteroide tópico, prednisolona 1%, se usa con precaución., Los niños tienen un riesgo de formación de cataratas o elevación de la presión intraocular debido al tratamiento con esteroides.

la presión intraocular elevada puede requerir tratamiento específico. Esto debe ser realizado por un oftalmólogo.

Los pacientes deben ser evaluados diariamente durante al menos 3 días y posiblemente 5-7 días dependiendo de la condición. El resangrado es una complicación potencialmente grave que es más probable que ocurra entre 2 y 5 días después de la lesión inicial. La tasa de resangrado ha variado según los diferentes estudios. El consenso parece ser que esta incidencia es inferior al 5%., En los pacientes en los que se produce un resangrado, aproximadamente el 50% experimentará glaucoma y complicaciones que amenazan la visión.

Los pacientes con hifema deben ser reevaluados aproximadamente 1 mes después de la lesión para una evaluación completa de los segmentos anterior y posterior. La consideración para un examen anual es razonable porque la lesión del hifema resulta en un riesgo teórico de por vida para el glaucoma.

Se han utilizado con eficacia agentes antifibrinolíticos para reducir la incidencia de resangrado.,Ha habido efectos secundarios significativos, como náuseas, hipotensión postural y vómitos, lo que sugiere fuertemente que los pacientes que usan estos agentes deben ser hospitalizados. Esta terapia se usa con menos frecuencia debido a estas consideraciones. Se está desarrollando un ácido aminocaproico tópico. Esto debe tener menos consideraciones sistémicas como náuseas e hipotensión, pero se necesita más investigación antes de que pueda ser liberado como una modalidad de tratamiento para el hifema.

¿cuáles son los efectos adversos asociados con cada opción de tratamiento?,

Ver abajo

¿cuáles son los posibles resultados del hifema?

El hifema es una afección potencialmente peligrosa para la visión. El hifema de cualquier tamaño puede sangrar de nuevo. El objetivo es prevenir el resangrado, controlar la presión intraocular y reconocer afecciones asociadas, como lesiones significativas en el iris, la catarata y la retina. Los niños están en riesgo de ambliopía y deben ser monitorizados de cerca a medida que el hifema se resuelve. La terapia de ambliopía debe ser instituida rápidamente cuando se descubre.

¿qué causa esta enfermedad y qué tan frecuente es?,

El hifema traumático es más probable que se encuentre en pacientes varones jóvenes

¿qué complicaciones podría esperar de la enfermedad o el tratamiento de la enfermedad?

El hifema traumático puede asociarse con lesiones en cualquier estructura del ojo, desde el párpado hasta el nervio óptico.

La mayoría de los hifemas traumáticos se resuelven sin pérdida de visión o desarrollo de glaucoma.La tasa de resangrado es de aproximadamente el 5%, con aumento de la presión intraocular que se desarrolla en aproximadamente el 50% de estos pacientes. La terapia con esteroides también puede elevar la presión., El aumento de la presión puede producir manchas de sangre corneal y atrofia óptica, con pérdida permanente de la visión.

la ambliopía es una preocupación adicional en los niños. La oclusión temporal del eje visual de la sangre, edema corneal, o incluso el escudo protector puede producir ambliopía.

¿cómo se puede prevenir esta enfermedad?

La protección contra lesiones evitables reduciría significativamente la tasa de ocurrencia de hifema. La protección ocular para el trabajo y el juego es necesaria tanto para niños como para adultos.

¿Cuál es la evidencia?

Ehlers, JP, Chirag, PS. «El hifema y microhifema». 2008., (Esta es la fuente de referencia «en el trabajo» para el manejo del hifema. Esta sinopsis actualizada de la práctica clínica proporciona métodos reconocidos para la terapia con comentarios raros sobre Terapias menos establecidas.)

Gharaibeh, a, Savage, HI, Scherer, RW. «Medical interventions for traumatic hyphema (review)»(en inglés). La Biblioteca Cochrane. 2011. (Esta es una revisión exhaustiva de la literatura sobre el hifema., Los autores concluyen que teniendo en cuenta los riesgos de efectos secundarios de los agentes antifibrinolíticos, corticosteroides y agentes ciclopléjicos, «podría ser razonable recomendar su uso solo en aquellos pacientes con alto riesgo de complicaciones. También encontraron «ninguna evidencia convincente del beneficio del parche binocular sobre el parche monocular, el reposo en cama sobre la actividad moderada o la elevación de la cabeza en una posición semirreclinada en el tratamiento del hifema traumático».»Es posible que no se disponga de pruebas científicas convincentes para muchas modalidades de práctica aceptadas por la comunidad.,)

las controversias en curso con respecto a la etiología, el diagnóstico y el tratamiento

Las controversias con respecto al manejo del hifema han dado lugar a discusiones sobre la terapia óptima.

esteroide tópico y / o (versus) la aplicación de esteroides orales es una consideración.

Los agentes antifibrinolíticos han sido menos aceptados debido a las complicaciones de náuseas, hipotensión y vómitos. Esto con frecuencia requiere terapia antiemética y la consideración de la hospitalización en pacientes que de otro modo podrían ser tratados con éxito como pacientes ambulatorios.,

la hospitalización con sedación y parcheo bilateral fue preconizada en una ocasión para pacientes pediátricos. En términos generales, la hospitalización rara vez está indicada, excepto para los pacientes más no conformes/familias poco fiables, o niños gravemente heridos.