Imagenología Osteoarticular

La radiografía es a menudo la evaluación inicial, un estudio que incluye vistas estándar de PA y de soporte de peso lateral, así como una visión oblicua lateral de rotación interna de 45 grados. Si el radiólogo es consciente de la sospecha de coalición, una vista especial de Harris del calcáneo se considera la vista radiográfica más útil para la fusión talocalcánica, aunque la técnica es algo desafiante y puede requerir imágenes en múltiples grados de angulación.,89 se han descrito varios signos radiográficos que facilitan la identificación, aunque se debe tener en cuenta que las radiografías pueden parecer normales, particularmente en casos de coalición talocalcánica.

en la coalición talocalcaneal, la fusión anormal se observa generalmente en la faceta media de la articulación subtalar (figura 25-18). Con mucha menos frecuencia, la fusión puede ocurrir en la articulación subtalar posterior.,90 los signos descritos clásicamente, evidentes en la vista lateral, son el signo C, que describe el contorno cortical continuo en forma de C del talus medial anormal fusionado con el contorno inferior del sustentaculum tali91 (recuadro 25-7), y el signo «pico talar», una protuberancia exofítica y a menudo triangular en el aspecto anterosuperior de la cabeza talar resultante de la elevación periostial con reparación ósea debido al movimiento anormal de la articulación subtalar.,88 aunque el signo C es útil cuando está presente y tiene una sensibilidad reportada de 40 a 98% 92,93,se ha reportado una tasa más alta de exámenes falsos negativos en pacientes menores de 12 años y en aquellos con fusión subtalar posterior en lugar de Central.93 además, se ha reportado que el signo C es posiblemente un marcador específico (aunque insensible) de la deformidad del pie plano y puede no ser específico ni sensible para la coalición subtalar en sí.,

otros signos reportados útiles en el diagnóstico incluyen un cuello talar corto, no visualización de la faceta talocalcanal media, un sustentaculum tali de apariencia dismórfica, ensanchamiento del proceso lateral del talus, estrechamiento de la articulación subtalar posterior y una apariencia esférica de la articulación del tobillo.84,95 en particular, el signo de «faceta Media ausente» en una radiografía lateral de pie puede ser tan útil como el signo C.92

en la coalición calcaneonavicular, hay fusión entre el proceso anterior del calcáneo y el hueso navicular (ver figura 25-17)., El signo clásico es el signo de «oso hormiguero», llamado así por el proceso calcáneo anterior alargado y de punta ancha que simula la nariz de un oso hormiguero como se aprecia en la vista lateral. La radiografía oblicua es la más útil para visualizar directamente la coalición. En la coalición oseo, una barra ósea se unirá a los dos huesos. En la coalición nonosseus, el hueco calcaneonavicular será estrechado, el proceso anterior del calcaneus tendrá un contorno aplanado y ensanchado, y las superficies corticales apposed pueden ser irregulares.,96 otros signos útiles que han sido reportados y pueden ser vistos en la vista de AP incluyen un navicular ancho (más ancho que la articulación talonavicular), estrechamiento del navicular lateral y visualización de la barra calcaneonavicular.95

el signo «pico talar» y un cuello talar corto también pueden verse en la fusión calcaneonavicular y, por lo tanto, no son específicos para la fusión talocalcánica.,95 el pico talar puede diferenciarse de otras entidades que también ocurren en el talus dorsal, incluyendo una cresta talar normal o hipertrofiada en la inserción de la cápsula articular (ubicada sobre el dorso del cuello talar, más proximal que un verdadero pico talar) y osteofitos talar vistos en el entorno de la osteoartritis (en la cabeza talar cerca de la articulación con el navicular).97 tanto en coaliciones calcaneonaviculares como talocalcánicas, el pes plano, o deformidad del pie plano, se puede ver en la vista lateral.,

la TC se realiza en el paciente con sospecha o confirmación de coalición basada en radiografías, para el diagnóstico cuando hay alta sospecha clínica y radiografías no sugestivas, para una mejor evaluación de la naturaleza de la coalición (oseo, cartilaginoso o fibroso), para la evaluación de otros sitios de coalición en el mismo pie o contralateral, y para la planificación operativa. La TC debe incluir ambos pies y se obtiene con imágenes axiales (eje largo) y coronales (eje corto).

la vista coronal (eje corto) muestra la coalición talocalcaneal con mayor ventaja (figura 25-18)., Aunque la coalición de oseo es generalmente obvia, la única sugerencia de la coalición de nonosseus puede ser un estrechamiento mínimo de una faceta media que no tiene su pendiente normal medialmente ascendente.88 en la coalición calcaneonavicular, se verá un puente óseo o una articulación anormal entre un calcáneo anterior ensanchado y el navicular, mejor visto en la vista axial (eje largo) (figura 25-19). Las coaliciones fibrosas o cartilaginosas se asocian comúnmente con cambios óseos hipertróficos e irregularidad en las superficies de aposición y son a menudo más sutiles que la coalición Frank osseus., Otros hallazgos en la coalición no ósea88 incluyen estrechamiento del espacio articular, cambios quísticos y esclerosis subcondral.86

aunque la TC generalmente discrimina mal la coalición cartilaginosa de la fibrosa (ambas sustancias tienen una densidad de tejido blando similar), la distinción no es crítica para las decisiones de manejo.86 a partir de imágenes de TC, se pueden construir mapas para evaluar el área de la superficie de la articulación subtalar involucrada con la coalición, un factor utilizado para determinar el tratamiento quirúrgico.85 los cambios degenerativos secundarios también son hallazgos importantes e impactan en la toma de decisiones quirúrgicas.,88

la TC generalmente se considera el examen transversal de elección para la coalición y es más rentable que la RMN. La RMN tiene una alta tasa de concordancia con la TC y puede demostrar mejor otras anomalías. Por lo tanto, se debe considerar la RMN para su uso en pacientes en los que también se sospechen otras causas de dolor.86 la coalición osea se evidenciará por la continuidad medular entre los huesos involucrados, mientras que el puente no óseo mostrará una articulación anormal y cambios reactivos como en la TC (figura 25-20). La RMN es mejor que la TC para determinar si la coalición es cartilaginosa o fibrosa., La RMN es más sensible para la detección de la coalición fibrosa que la TC y / o las radiografías, que pueden parecer normales o casi normales.83 como la osificación de la coalición ocurre durante la adolescencia, la RMN puede ser particularmente útil en pacientes más jóvenes. La RMN puede mostrar edema medular en el sitio de una coalición tarsal en los márgenes de la articulación anormal, lo que puede ser un signo útil, particularmente cuando otros hallazgos son sutiles o no se sospecha el diagnóstico.,88 En general, se recomienda la RMN cuando existe sospecha de coalición tarsal y las radiografías y TC son negativas o indeterminadas85, como puede ser el caso de la coalición fibrosa.

la gammagrafía ósea generalmente no es particularmente útil durante la infancia y la adolescencia debido a la presencia de actividad epifisaria normal que oscurece las áreas afectadas.,83 sin embargo, el uso de vistas de ampliación específicas ha demostrado ser positivo en niños y adolescentes con coalición talocalcánica y puede ser útil en el contexto de resultados negativos o equívocos de TC con alta sospecha clínica, especialmente para la unión no Tosca.98 se ha notificado captación localizada positiva en varios casos de coalición subalar en adolescentes y adultos.89,99,100 en aquellos pacientes en los que se realizó la comparación con la TC, la TC también fue positiva o sugestiva de la anormalidad., En la población pediátrica, la captación subtalar localizada es inespecífica y también puede deberse a traumatismo, sinovitis, infección, tumor, condrolisis o artritis reumatoide juvenil.98,99