imágenes por resonancia magnética en la esclerosis múltiple
enfoque del Mellen Center: imágenes por resonancia magnética en la esclerosis múltiple
Las imágenes por resonancia magnética (RM) desempeñan un papel crucial en el diagnóstico de la esclerosis múltiple (EM), el monitoreo de la enfermedad, el pronóstico y la investigación. Recientemente se han publicado varias actualizaciones importantes de las pautas de práctica para la RMN en la EM, incluidos los criterios Revisados de Mcdonald’s de 2017, las pautas de la red de imágenes por resonancia magnética en la EM y las Recomendaciones revisadas del grupo de trabajo del Consorcio de centros de EM., Este documento refleja las recomendaciones actualizadas según el consenso del Mellen Center basado en la revisión de las directrices.
resonancia magnética inicial:
P: ¿Cuándo se debe obtener una resonancia magnética del cerebro?
A: al hacer el diagnóstico de EM, se deben obtener resonancias magnéticas cerebrales y de la médula espinal cervical en todos los casos, a menos que existan contraindicaciones específicas., La RMN es esencial:
- Para confirmar el diagnóstico sospechoso de EM
- Para evaluar diagnósticos alternativos
- Para servir como evaluación de referencia y estadificación del proceso de la enfermedad
Q: ¿se requiere una RMN para el diagnóstico de esclerosis múltiple, o pueden bastar otras pruebas y características clínicas adicionales?
A: sí, se debe obtener RMN en todos los pacientes a menos que exista una contraindicación específica para obtener la RMN (por ejemplo, presencia de marcapasos incompatible con RMN u otros dispositivos electrónicos)., En los casos en los que no se pueden obtener resonancias magnéticas, generalmente obtenemos la mayor cantidad de pruebas de apoyo posible. Somos más cautelosos con respecto a la certeza del diagnóstico en estos pacientes, y confiamos más en los resultados de la punción lumbar y otros resultados de pruebas diagnósticas de apoyo, como los potenciales evocados y la tomografía de coherencia óptica. Si la contraindicación para la RMN se elimina en un momento posterior, recomendamos obtener una RMN en ese momento.
P: ¿alguna vez diagnostica EM en un paciente con una RMN normal?,
A: según los criterios de McDonald de 2017, para diagnosticar la EM, debe haber una sospecha clínica razonable, junto con una resonancia magnética de apoyo y evidencia paraclínica. Dudaríamos en diagnosticar la EM en un paciente con una resonancia magnética de buena calidad (al menos 1,5 Tesla de fuerza magnética o superior) que muestra un cerebro y una médula espinal normales (cordón cervical y cordón torácico). Sin embargo, debido a las limitaciones potenciales de la RM convencional, particularmente con respecto a la patología de la materia gris, habrá raras excepciones a esta regla., En la mayoría de los casos, las imágenes normales repetidamente plantean fuertes dudas sobre un diagnóstico de EM, particularmente en un paciente con discapacidad neurológica de larga data.
P: ¿Cuándo se debe obtener una resonancia magnética de la columna cervical y torácica?
A: se recomienda una RMN inicial de columna cervical y torácica con y sin contraste junto con RMN cerebral en pacientes con sospecha de EM, para el diagnóstico, para establecer la carga de la enfermedad y para monitorear lesiones asintomáticas de la médula espinal., Además, si los síntomas o signos podrían explicarse por una enfermedad de la médula espinal, entonces se requiere una resonancia magnética de la médula espinal Para evaluar la patología de la médula sin em. La resonancia magnética espinal proporciona una mayor especificidad en pacientes con una resonancia magnética cerebral anormal y una mayor sensibilidad en pacientes con una resonancia magnética cerebral negativa. Esto es particularmente cierto en los casos en que hay cambios inespecíficos de la sustancia blanca debido a factores de riesgo cerebrovasculares y/o compresión de la médula espinal por enfermedad degenerativa del disco., Se ha demostrado que la presencia de lesiones de la médula espinal predice la discapacidad a largo plazo en pacientes con IC y EMRR precoces y, por lo tanto, es un factor importante en la planificación del tratamiento. Debido a posibles problemas de artefacto y movimiento del paciente, la calidad de las exploraciones es particularmente importante con la RMN espinal. Por lo general, se prefieren fuerzas de campo más altas (1,5 Tesla o más) para la resonancia magnética de la médula espinal., Se recomienda realizar exploraciones rutinarias de seguimiento de la médula espinal con fines de monitoreo de enfermedades, pero pueden ser difíciles debido a la pequeña área anatómica involucrada y los artefactos fisiológicos que comúnmente afectan la calidad de las exploraciones.
P: ¿en qué circunstancias se debe obtener una resonancia magnética de seguimiento?
A: puede ser útil para monitorear la enfermedad subclínica, así como la respuesta a la terapia, mediante la obtención de resonancias magnéticas periódicas durante el curso de la atención de seguimiento de rutina de los pacientes con EM., Se obtiene la repetición de la RMN en las siguientes circunstancias:
- Pacientes con una RMN típica de la EM, en los que estamos iniciando terapia modificadora de la enfermedad. Esto sirve como un punto de referencia para la terapia de monitoreo.
- Pacientes en tratamiento modificador de la enfermedad., La RMN para restablecer la línea de base se puede obtener a los 6 meses después del inicio de la terapia modificadora de la enfermedad, y a partir de entonces cada 6-12 meses individualizado de acuerdo con la gravedad de la enfermedad, la actividad cuando se inician las terapias modificadoras de la enfermedad, así como el tipo de medicamento modificador de la enfermedad (consulte los enfoques individuales de Mellen para el momento de inicio del efecto terapéutico con cada terapia).
- Pacientes con síndrome clínicamente aislado, síndrome radiológicamente aislado que necesitan seguimiento por RMN para el diagnóstico.,
- Pacientes con EM que rechazan el tratamiento, pero necesitan vigilancia para determinar la actividad de la enfermedad para futuras recomendaciones de tratamiento.
- Pacientes con una IRM inicial muy activa en la que se necesita un seguimiento estrecho para evaluar la estabilización radiológica después de iniciar el tratamiento.
p: ¿recomienda una resonancia magnética durante una recaída de la EM?
A: las resonancias magnéticas no son necesarias para diagnosticar recaídas. Generalmente no obtenemos una resonancia magnética del cerebro o la médula espinal durante una recaída de la EM si los síntomas y signos son consistentes con la EM y no hay características atípicas., Las excepciones a esta regla serían si el paciente está en terapias inmunomoduladoras que aumentan el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). Además, si el paciente tiene un nivel alterado de conciencia u otros problemas como un dolor de cabeza severo, aparición repentina similar a un accidente cerebrovascular, etc., entonces obtendríamos una resonancia magnética tan pronto como fuera posible. Los pacientes que estamos considerando cambiar la terapia modificadora de la enfermedad también deben obtener RMN.,
P: ¿Cuál es el enfoque de Mellen para un síndrome aislado radiológicamente (Sri), o el hallazgo incidental de EM clásica por RMN, incluyendo lesiones potenciadoras sin síntomas clínicos o síntomas leves o atípicos?
A: recomendamos el seguimiento clínico e imagenológico en estas situaciones, dependiendo de la extensión y naturaleza inflamatoria de los hallazgos. Una parte de estas personas pasarán a desarrollar signos clínicos y síntomas de EM dado un período de tiempo lo suficientemente largo., Un estudio de seguimiento longitudinal mostró que los pacientes con SRI tienen aproximadamente una de cada tres posibilidades de convertirse a EM en el año 5. La presencia de otros factores, como la alta carga de lesión cerebral, lesiones del tronco encefálico o cerebelo, lesiones de la médula espinal, lesiones potenciadoras de contraste, bandas oligoclonales del LCR o potenciales visuales evocados anormales, aumentan la probabilidad de desarrollar SM clínicamente definida, para lo cual se puede considerar el tratamiento con terapia modificadora de la enfermedad, con beneficios y riesgos que deben sopesarse cuidadosamente.,
adquisición/consideraciones técnicas:
P: ¿Cuáles son los requisitos técnicos para obtener una resonancia magnética del cerebro y la columna vertebral?
A: de acuerdo con las directrices de estandarización de RM del Consorcio de centros de MS, todas las RM deben obtenerse en máquinas de al menos 1,5 Tesla. En Mellen Center, preferimos que todas las resonancias magnéticas se realicen en máquinas de fuerza de 3 Tesla, especialmente para resonancias magnéticas de la médula espinal, ya que una resonancias magnéticas de mayor fuerza de campo mejora la resolución y puede aumentar el rendimiento en términos de recuentos de lesiones.,
todas las IRM cerebrales deben incluir:
si es posible la adquisición 3D: 3D sagital T2 FLAIR, secuencia ponderada 3D T2, secuencia ponderada 2D de difusión axial, 3D T1 MPRAGE, secuencia axial T1 spin echo post-contraste (si es necesario).
Si no se puede realizar 3D: 2D axial y sagital FLAIR, axial fast spin echo T2-secuencia ponderada, 2D axial diffusion weighted sequence, sagital T1 spin echo sequence, axial T1 weighted post-contrast sequence (si es necesario).,
todas las RMN de la columna vertebral deben incluir:
secuencia ponderada T2 sagital, secuencia de agitación sagital, secuencia ponderada T1 sagital, secuencia ponderada T1 axial, secuencia ponderada T2 axial, secuencias post-contraste axiales y sagitales T1 ponderadas (si es necesario)
los parámetros detallados están disponibles en el sitio web del Consorcio de centros de MS . Además, recomendamos que las resonancias magnéticas de seguimiento se obtengan en el mismo imán y con un software similar, para permitir comparaciones de «manzanas a manzanas» en lugar de intentar comparar rebanadas obtenidas con huecos con aquellas obtenidas sin huecos, etc., Si se administra contraste para la RMN cerebral, la misma dosis se puede usar para imágenes posteriores al contraste en la médula espinal también.
para el análisis cuantitativo, como el volumen de tejido y el tamaño de la lesión, generalmente las secuencias 3D son óptimas. El análisis volumétrico generalmente se logra mejor utilizando una secuencia 3D T2 FLAIR y T1 MPRAGE o una secuencia equivalente.
Los escáneres de RMN de campo abierto inferior no se recomiendan excepto en circunstancias especiales (es decir, claustrofobia, dispositivos implantados).
P: ¿Cuáles son los requisitos técnicos para obtener una resonancia magnética de la órbita?,
no se requiere RM Orbit en pacientes asintomáticos. Sin embargo, esto puede ser necesario para confirmar la neuritis óptica o evaluar otras etiologías que involucran el sistema visual (por ejemplo, sarcoidosis, lesiones compresivas, neuromielitis óptica). Agitación Coronal o T2 suprimido de grasa, y T1 suprimido de grasa post-contraste con cobertura a través de quiasma óptico son las secuencias mínimas recomendadas en las guías del Consorcio de centros de EM .
números especiales:
p: ¿Cuál es el papel de los agentes de contraste y su seguridad?,
A: En general, los agentes de contraste son seguros y preferimos obtener una resonancia magnética del cerebro y la médula espinal con un agente de contraste a base de gadolinio como estrategia diagnóstica inicial. Las lesiones que realzan el contraste ayudan a satisfacer los criterios diagnósticos de diseminación a tiempo en pacientes sospechosos de tener EM.son biomarcadores de imágenes validados de nueva actividad inflamatoria y ayudan a garantizar que los diagnósticos alternativos se evalúen a fondo.
el uso de agentes de contraste IV aumenta el rendimiento de la RMN en la detección de lesiones activas y nuevas lesiones T2., Estudios recientes han demostrado que la presencia de lesiones T2 nuevas o en expansión en las exploraciones de seguimiento es suficiente como sustituto para la actividad y progresión de la enfermedad subclínica , y no tuvo un desempeño peor que las exploraciones T1 posteriores al contraste al detectar el cambio de intervalo . Además, los protocolos de resonancia magnética estandarizados y las exploraciones comparables de alta calidad entre los seguimientos aumentan la sensibilidad para la evaluación de la progresión de la enfermedad.
el contraste puede causar reacciones alérgicas que deben tratarse según los protocolos estándar., El medio de contraste se debe evitar generalmente en el embarazo, aunque no hay efectos adversos reportados del medio de contraste en el feto. Se recomienda que se obtenga una creatinina sérica en individuos según lo indicado por las directrices institucionales y del American College of Radiology. Seguimos la política de nuestra institución para la hidratación y el uso de contraste en estos pacientes, que se basan en la edad, la TFG y la presencia de factores de riesgo como diabetes, enfermedad renal conocida, etc., El contraste rara vez puede causar fibrosis esclerosante nefrogénica, pero esto se observa solo en pacientes con enfermedad renal grave y solo en una pequeña fracción de los pacientes tratados con contraste. Aunque se ha notificado depósito de gadolinio en el cerebro y otros tejidos de pacientes con función renal normal después de la administración de contraste, no hay enfermedades o trastornos conocidos asociados con este hallazgo . Solo utilizamos agentes de contraste macrocíclicos basados en gadolinio (a diferencia de los agentes lineales) debido a su menor riesgo de deposición asociada de gadolinio en los tejidos corporales.,
cabe destacar que no existen restricciones actuales de la FDA sobre el uso de agentes de contraste a base de gadolinio. La FDA está investigando actualmente el riesgo asociado con los depósitos cerebrales después de dosis repetidas de agentes de contraste a base de gadolinio para IRM, y esperamos más orientación de la FDA sobre este tema.
nuestro enfoque actual es evaluar cuidadosamente los riesgos y beneficios de las imágenes por RMN con contraste y, cuando sea posible, aplazar el uso del contraste., Por ejemplo, en pacientes con EM establecidos con resonancias magnéticas de rutina cada 6-12 meses, las lesiones T2 nuevas y/o lesiones T2 agrandadas pueden servir como indicadores de actividad de la enfermedad.
P: ¿Puede obtener una resonancia magnética en el embarazo o en una mujer que está amamantando?
A: de acuerdo con las directrices más recientes del American College of Obstetrics and Gynecology , no hay precauciones ni contraindicaciones para la RMN sin contraste en mujeres embarazadas. Hay situaciones muy raras que requieren la obtención de una resonancia magnética en una mujer embarazada con EM., Como se mencionó anteriormente, el uso de contraste generalmente se evita durante el embarazo, aunque no hay una contraindicación absoluta para su uso. Como cantidades muy pequeñas de gadolinio (<0,04% de la dosis administrada) se excretan en la leche materna, las pacientes en periodo de lactancia no necesitan extraer su leche después de recibir contraste y pueden continuar con la lactancia Como de costumbre.
P: ¿se puede realizar RMN en pacientes con EM con bombas intratecales y otros dispositivos implantados?
A: Tenemos un protocolo para escanear a los pacientes que tienen implantadas bombas de baclofeno., En general, la bomba es desactivada por la resonancia magnética, y luego se reinicia automáticamente, pero esto siempre debe ser comprobado por personal calificado después de la resonancia magnética. Hay protocolos condicionales que pueden permitir que los pacientes con ciertos estimuladores profundos del cerebro, la columna vertebral, el nervio vagal y la vejiga se realicen exploraciones por resonancia magnética utilizando protocolos específicamente aprobados. Recomendamos precaución significativa en el escaneo de estos individuos. El personal de RMN debe revisar la información de cada dispositivo específico con respecto a la compatibilidad de RMN, ya que los protocolos y las restricciones están evolucionando con el tiempo.,
P: ¿Cuándo escanea a los pacientes que reciben natalizumab u otras terapias inmunomoduladoras que pueden aumentar el riesgo de LMP? ¿Cuál es el protocolo que recomienda?
A: en cada visita de infusión de natalizumab, el programa TOUCH requiere preguntas sobre nuevos síntomas que podrían indicar la presencia de LMP. La detección temprana de la LMP mejora la supervivencia y los resultados funcionales neurológicos. Realizamos RMN del cerebro con y sin contraste tan pronto como sea posible si hay cambios clínicos de preocupación en tales pacientes., Para la vigilancia rutinaria, también obtenemos resonancias magnéticas cerebrales rutinarias para evaluar la eficacia clínica y monitorear la LMP (para pacientes de bajo riesgo, cada 6-12 meses, para pacientes de alto riesgo, cada 3-4 meses). Como se utilizan otros tratamientos inmunomoduladores que pueden aumentar el riesgo de LMP, se debe utilizar un enfoque similar., Recomendamos al menos una secuencia sagital FLAIR 3D (o una secuencia axial y sagital FLAIR 2D) y una secuencia ponderada por difusión axial 2D; se pueden obtener imágenes T1 después del contraste dependiendo de la sospecha clínica y radiográfica de LMP y/o síndromes inflamatorios de reconstitución inmunitaria relacionados con la LMP.
P: ¿existen límites de edad para las imágenes por resonancia magnética?
No, pero los niños menores de 9 años pueden requerir anestesia general para la sedación.Wattjes MP, Rovira a, Miller D et al., Directrices basadas en la evidencia: directrices de consenso MAGNIMS sobre el uso de la RMN en la esclerosis múltiple establishing establecer el pronóstico de la enfermedad y el seguimiento de los pacientes. En: Nat Rev Neurol. (England, 2015) 597-606.
