para la mayoría de los psiquiatras, tratar la depresión tiende a ser una búsqueda frustrante de la terapia adecuada para ayudar a un paciente a alcanzar la remisión. Casi 2 de cada 3 pacientes con depresión no logran la remisión con el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) y el inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) en monoterapia-en la práctica clínica, esto significa que un psiquiatra que trata a 20 pacientes para la depresión podría ver 14 volver con poca o ninguna mejoría inicial de los síntomas.,(1)» es desmoralizante», dijo Rakesh Jain, MD, MPH, Director de Investigación de drogas psiquiátricas en el Centro de Investigación Clínica R/D en Lake Jackson, Texas. «La depresión resistente al tratamiento es realmente la regla y no la excepción.»

actualización de 2020: El L-metilfolato complementario ofrece beneficios en el tratamiento de la depresión

la depresión resistente al tratamiento (TRD) es un término utilizado para describir a los pacientes con trastorno depresivo mayor que no alcanzan la remisión después de múltiples ensayos con antidepresivos, incluida la estrategia de aumento, explicó Jon W., Draud, MS, MD, Profesor Clínico de Psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Tennessee en Memphis.

Las personas con depresión en curso tienen más probabilidades de incurrir en altos costos médicos (2), tener problemas de empleo (3) y experimentar ideación suicida (4). «Los efectos ruinosos de la depresión se amplifican para las personas con depresión resistente al tratamiento, por lo que hay una gran urgencia para tratar a estos pacientes», dijo Michael Thase, MD, Profesor de Psiquiatría en la Universidad de Pennsylvania en Filadelfia.,

aunque la enfermedad sigue siendo difícil de tratar, los investigadores buscan continuamente mejores soluciones para los pacientes con depresión resistente al tratamiento. Nuevos estudios, particularmente un artículo publicado por Papakostas et al en 2012 (5), han obligado a los psiquiatras a considerar aumentar los antidepresivos tradicionales con el alimento médico l-metilfolato.

Neurobiología única

un alimento médico es un nutracéutico—esencialmente, una vitamina—en lugar de un medicamento., Sin embargo, a diferencia de una vitamina, un alimento médico de prescripción como el L-metilfolato está regulado por la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA).

l-metilfolato (Deplin), está indicado para los distintos requerimientos nutricionales de las personas que tienen niveles subóptimos de l-metilfolato en el LCR, plasma y/o glóbulos rojos y tienen trastorno depresivo mayor, con especial énfasis como apoyo complementario para los pacientes que toman medicamentos antidepresivos. El alimento medicinal ha atraído la atención debido a su perfil de efectos secundarios benignos y su neurobiología única., «Tiene un mecanismo de acción que es muy diferente de lo que estamos acostumbrados», dijo el Dr. Jain.

los fármacos tradicionales como los ISRS y los IRSN bloquean la recaptación de neurotransmisores, mientras que el L-metilfolato estimula la producción de más neurotransmisores. «Prepara la bomba desde dentro», dijo el Dr. Draud.

El Dr. Draud agregó que los médicos podrían dudar en usar el compuesto porque el mecanismo de acción no es familiar y debido a la idea errónea de que una receta para ácido fólico es tan efectiva como el L-metilfolato.,

la literatura sugiere que la depresión está relacionada con la deficiencia de folato (6) y que los pacientes con folato insuficiente tienen menos probabilidades de responder al tratamiento (7) y más probabilidades de experimentar una recaída (8). La suplementación con folato ayuda a algunos pacientes, reconoció el Dr. Jain, pero la historia completa es más complicada.

El ácido fólico en sí mismo no alivia la depresión. Nuestro cerebro debe convertir el ácido fólico en L-metilfolato antes de que pueda fabricar suficiente serotonina, norepinefrina y dopamina para aliviar la depresión., Sin embargo, ciertas personas carecen de la capacidad de convertir el ácido fólico en L-metilfolato, lo que hace que los suplementos de ácido fólico sean ineficaces para este grupo de pacientes.

esta deficiencia de procesamiento es causada por el polimorfismo metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) c677t, que es bastante común entre los pacientes con depresión. Hasta el 70% de los pacientes con depresión dan positivo para el polimorfismo y por lo tanto no pueden convertir el ácido fólico en L-metilfolato. (9)

«en un escenario como ese», dijo el Dr. Jain, «se vuelve importante no usar folato sino usar L-metilfolato directamente., De esa manera no tienes que preocuparte de que el paciente potencialmente tenga el polimorfismo genético.»

Genética e IMC

Los médicos tienen opiniones diferentes sobre si es necesario probar a los pacientes para la anomalía genética antes de recetar l-metilfolato, ya que el alimento médico está aprobado independientemente del estado del polimorfismo del paciente. «Hago la prueba mucho», dijo el Dr. Draud. «Depende del paciente. A algunos no les importa la prueba y a otros les gusta.»El Dr. Thase señaló que ha tomado decisiones clínicas sin la prueba, y el Dr., Jain dijo que la prueba «no es críticamente necesaria» y que el marcador no ofrece una indicación 100% definitiva de que el paciente responderá o no al L-metilfolato.

sin embargo, los psiquiatras tienen otras herramientas de evaluación además de la genética a su disposición: el índice de masa corporal (IMC) ofrece una pista sobre cómo los pacientes pueden responder al L— metilfolato. Los datos muestran que el L-metilfolato es particularmente efectivo en pacientes con depresión y un IMC de 30 o mayor (10)., Esto puede ser debido a la relación entre la obesidad, la inflamación y la depresión y porque el exceso de grasa aumenta las necesidades de metilación del cuerpo hasta el punto de que algunas personas pueden requerir un donante de metilo como L-metilfolato, según el Dr. Draud y el Dr. Jain.

«recomiendo a mis colegas que pongan una calculadora de IMC en su teléfono inteligente y pongan los números y calculen en el acto si están sentados frente a un paciente y tienen alguna pregunta», dijo el Dr. Jain.

elegir una terapia adyuvante

Dr., Jain también recomienda que los médicos se refieran a la 2010 American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder (11) para orientación sobre el tratamiento de la depresión adjunta en general, que a menudo consiste en el aumento con antipsicóticos de segunda generación.

«Los medicamentos antipsicóticos realmente funcionan», agregó el Dr. Thase. «No hay duda de eso, y cuando trabajan trabajan rápidamente.»Advirtió, sin embargo, que un médico debe considerar cuidadosamente la ecuación riesgo/beneficio al tomar una decisión de prescripción.,

aunque a menudo son eficaces como terapia de aumento, los medicamentos antipsicóticos tienen una carga significativa de efectos secundarios que incluye aumento de peso y discinesia tardía. Los pacientes pueden dudar en aceptar estos medicamentos como resultado de los efectos secundarios.

en contraste, el L-metilfolato tiene un perfil de efectos secundarios relativamente benignos y ha mostrado eventos adversos similares a los del placebo en ensayos clínicos (5).

El Dr. Draud típicamente intenta aumentar con l-metilfolato antes de los antipsicóticos debido al bajo riesgo para los pacientes y debido a los datos de los ensayos clínicos sobre el tiempo., El L-metilfolato se estudió en pacientes que eran recientemente resistentes al tratamiento, no en aquellos que habían fallado cinco o seis terapias más, por lo que «cuanto antes use algo como esto, mejor será la oportunidad de que funcione», dijo.

¿Un cambio de Juego?

anecdóticamente, el Dr. Draud y el Dr. Jain y han visto a pacientes mejorar en los alimentos médicos, mientras que el Dr. Thase sigue siendo optimista sobre el L-metilfolato basado en los datos de los ensayos clínicos, pero aún no ha tratado a suficientes pacientes para comentar personalmente sobre su eficacia.,

aunque el L-metilfolato es una nueva opción de tratamiento prometedora, los psiquiatras deben permanecer realistas en sus expectativas. «Solo ha tenido dos ensayos clínicos, por lo que ha pasado la aprobación de la FDA, pero muchos otros medicamentos han estado en el mercado durante mucho tiempo. ¿Va a seguir luciendo bien? Es difícil de decir», dijo el Dr. Draud.

siempre que los hallazgos positivos se mantengan, «vincular la anormalidad genética con la indicación específica para el uso es una medicina del siglo 21 y un paso verdaderamente revolucionario», dijo el Dr. Thase.

—Lauren LeBano

4., Papakostas GI, Petersen T, Pava J, et al. Desesperanza e ideación suicida en pacientes ambulatorios con depresión resistente al tratamiento: prevalencia e impacto en el resultado del tratamiento. J Nerv Ment Dis. 2003;191(7):444-449.

5. Papakostas GI, Shelton RC, Zajecka JM, et al. L-metilfolato como terapia adyuvante para la depresión mayor resistente a ISRS: resultados de dos ensayos aleatorizados, doble ciego y secuenciales paralelos. Am J Psiquiatría. 2012;169:1267-1274.

7. Papakostas GI, Petersen T, Mischoulon D, et al., Sérum folate, vitamin B12, and homocisteine in major depressive disorder, Part 1: predictors of clinical response in fluoxetine-resistant depression. J Clin Psiquiatría. 2004;65(8):1090-1095.

8. Papakostas GI, Petersen T, Mischoulon D, et al. Folato sérico, vitamina B12 y homocisteína en el trastorno depresivo mayor, parte 2: predictores de recaída durante la fase de continuación de la farmacoterapia. J Clin Psiquiatría. 2004;65(8):1096-1098.

9. Kelly CB, McDonnell AP, Johnston TG, et al. El polimorfismo MTHFR C677T se asocia con episodios depresivos en pacientes de Irlanda Del Norte., J Psychopharmacol. 2004;18(4):567-571.

10. Papakostas GI, Zejecka J, Shelton R, Fava M. Effect of L-methylfolate on Maier Subescale Scores in a randomized clinical trial of patients with major depression. Poster presentado en el 25th Annual US Psychiatric and Mental Health Congress; noviembre 8-11, 2012; San Diego, CA. Resumen 106.

11. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al. Guía práctica para el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor, tercera edición. Asociación Americana De Psiquiatría. 2010; 1-152.