Introducción

terminología

la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) ha definido una hemorragia intracerebral (HIC) como una colección focal de sangre dentro del parénquima cerebral o del sistema ventricular que no es el resultado de un trauma. Los ich a menudo se conocen como «espontáneos», «no traumáticos» o «primarios» . La misma terminología se aplica a las hemorragias del tronco encefálico., Algunos términos se centran solo en el puente, y por lo tanto se aplica la etiqueta «hemorragia Pontina primaria». Otros también incluyen partes tegmental. Sin embargo, hemos notado una inconsistencia: algunos grupos usan el término «hemorragia Pontina» para las hemorragias que también se expanden hacia el tegmento (mesencéfalo). Por lo tanto, sugerimos usar el término «hemorragia del tronco encefálico» para abordar el tronco encefálico como una unidad funcional y anatómica.

características epidemiológicas – incidencia, factores de riesgo y mortalidad

en los países desarrollados, el ictus sigue siendo una de las principales causas de muerte y morbilidad., La HIC espontánea es la causa subyacente de hasta el 19,6% de todos los accidentes cerebrovasculares . Del seis al diez por ciento de los Ics espontáneos se localizan en el tronco encefálico. El riesgo de ICH aumenta continuamente con la edad. Sin embargo, las hemorragias del tronco encefálico se producen en un grupo de pacientes más jóvenes, con la mayor incidencia en pacientes de entre 40 y 60 años de edad . La causa más común de sangrado primario en el tronco encefálico es la hipertensión ., Estudios previos han observado una mayor distribución de Ich en consumidores de cocaína, pero no se ha otorgado importancia a la relación entre este factor de riesgo y la localización en el tronco encefálico (fig. 1 presenta un caso ilustrativo).

fullscreen

las malformaciones vasculares, principalmente cavernomas y malformaciones arteriovenosas (Mav), pueden ser causas secundarias de hemorragias del tronco encefálico . Las hemorragias del tronco encefálico se asocian con la mayor tasa de mortalidad entre los ich espontáneos . Su tasa de mortalidad reportada varía entre el 47% y el 80%.

presentación clínica

la hemorragia del tronco encefálico es una enfermedad neurológica aguda de aparición muy repentina., Se asocia con coma primario temprano, alteraciones motoras (por ejemplo, tetraplejia, hemiplejia o postura extensora), trastornos respiratorios, hipertermia y anomalías pupilares (por ejemplo, pupilas puntiagudas, anisocoria) resultantes de la destrucción de la base o el tegmento . En la era de la tomografía computarizada (TC) y de la imagen por resonancia magnética (RM), incluso se pueden identificar hemorragias minúsculas, lo que resulta en la posible presentación de un espectro más amplio de síntomas., Sin embargo, a diferencia de los infartos pontinos, las hemorragias Pontinas rara vez evolucionan lo suficientemente lentamente como para presentar síntomas iniciales que reflejen la presencia de daño progresivo a los nervios craneales y sus núcleos . Estudios retrospectivos previos han destacado que los déficits neurológicos iniciales graves, especialmente el coma precoz, la necesidad de ventilación mecánica y la hidrocefalia, se asocian a un mal pronóstico . Las anomalías pupilares no muestran una correlación significativa con el resultado ., Los pacientes que sangran secundariamente en el tronco encefálico debido a cavernomas o malformaciones arteriovenosas generalmente muestran síntomas iniciales menos graves y tienen resultados más favorables . Estas hemorragias secundarias tienen una dinámica diferente a las hemorragias primarias, ya que son más expansivas que disruptivas. Por lo tanto, los hemos excluido de esta revisión.

los parámetros radiológicos y su impacto en el resultado

La HIC del tronco encefálico es una emergencia médica, por lo que el diagnóstico debe ser adquirido rápidamente., La RMN ha demostrado ser más precisa que la tomografía computarizada para diferenciar entre las edades de hemorragia y, por lo tanto, para diagnosticar ich más antiguos. Para los ich agudos, ofrecen el mismo grado de precisión . Debido a su rápida disponibilidad, la tomografía computarizada sigue siendo la modalidad de imagen de elección para evaluar las hemorragias del tronco encefálico. Además, los pacientes inestables en sufrimiento agudo representan un desafío en lo que respecta a la RMN: la RMN es riesgosa para ellos debido a su larga duración y al acceso restringido al paciente. Por lo tanto, estudios previos han intentado predecir el desenlace en función de los hallazgos radiológicos de la TC ., Sin embargo, la RMN puede servir como una herramienta de diagnóstico de seguimiento que no solo es útil para el pronóstico, sino también para identificar la extensión precisa de la lesión, así como los efectos a largo plazo del sangrado del tronco cerebral, por ejemplo, la degeneración olivaria (ver también fig. 1).

se han propuesto diferentes tipos de clasificaciones para las hemorragias del tronco encefálico, basadas principalmente en las características de la TC axial de la localización exacta y la diseminación anatómica . Algunas clasificaciones incluyen partes tegmental (mesencéfalo), y otras se concentran únicamente en hemorragias Pontinas (fig. 2)., En un estudio de 62 casos en 1992, Chung et al. clasificaron los hematomas del tronco encefálico en cuatro tipos: (1) el tipo «masivo», que definieron por su diseminación bilateral tanto en la base pontis como en el tegmento; (2) el tipo «tegmental bilateral», que ocupaba solo el tegmento bilateral; (3) el tipo «tegmental basal», que se localizó en la Unión bilateral entre la base pontis y el tegmento; y (4) El tipo «tegmental unilateral pequeño», que se refería a hematomas ubicados exclusivamente en el tegmento unilateral . Las tasas de supervivencia para los tipos fueron del 7,1%, 14.,3%, 26,1% y 94,1%, respectivamente . Otros grupos (Rabinstein et al. and Balci et al.) intentó simplificar esta clasificación en tres tipos combinando los tipos tegmental basales y bilaterales en un grupo . Sin embargo, un estudio realizado en 1999 por Fong et al. con 39 casos se encontró una tasa de supervivencia de 30,8% para el tipo tegmental bilateral y una tasa de supervivencia de 100% para el tipo tegmental basal. Esto sugiere que la agrupación de las dos ubicaciones puede no estar justificada ., En general, los estudios previos coinciden en que las hemorragias tegmentales basales y las hemorragias tegmentales unilaterales pequeñas se asocian con resultados más favorables, mientras que casi todas las hemorragias masivas y la mayoría de los casos de hemorragias tegmentales bilaterales son pronósticamente pobres .

fullscreen

Russell et al. proposed a different approach. Dividieron los hematomas del tronco encefálico en tres tipos: Central, tegmental dorsolateral y tegmentobasilar ., Los grandes hematomas resultantes de la hipertensión arterial ocuparon generalmente la protuberancia central, dando lugar a un curso clínico rápido y mortal debido a la afectación del sistema reticular. Los hematomas pontinos parciales, en su mayoría debidos a la ruptura de malformaciones vasculares crípticas, se restringieron a la mitad lateral del puente, preservando el sistema reticular. Estos podrían ser tegmental dorsolateral o tegmentobasilar.

en un estudio de 19 pacientes con hemorragias Pontinas en 2012, Nishizaki et al. combinó las clasificaciones de Russel et al. and Chung et al. con algunas modificaciones., Las clasificaciones resultantes son masiva, tegmentobasilar, transversal ovalada y pequeña unilateral . Nishizaki et al. se definió el hematoma oval transversal como un hematoma elíptico con compromiso bilateral de la base, tegmento o unión basal-tegmental. Este tipo era similar a un tipo en la clasificación de Chung, para el cual la Unión basal-tegmental entre la base pontis y el tegmento estaba involucrada bilateralmente. Nishizaki et al., se encontró una tasa de mortalidad del 25% en los casos con hematomas ovales transversales o pequeños unilaterales y una tasa de mortalidad del 65% en los casos con hematomas masivos o tegmentobasilares .

Wessels et al. se revisaron los datos clínicos de 29 pacientes consecutivos con hemorragias Pontinas primarias (HPPS) en 2004, y se dividieron las HPPS en tres nuevos tipos sin mencionar el unilateralismo o el bilateralismo: (1) dorsal, (2) ventral y (3) masivo . Los estudios que utilizaron esta clasificación notificaron que los hematomas ventrales o masivos estaban relacionados con una alta mortalidad, mientras que los hematomas dorsales tuvieron un desenlace favorable ., Jang et al. se realizó un estudio de resultados con 281 pacientes y utilizando la clasificación de Wessels. Se encontraron tasas de mortalidad a 30 días de 66,9, 24,7 y 1,5%. El estudio también investigó la recuperación funcional a 90 días y encontró tasas de 3,8%, 14,8% y 14,9% para las HPP masivas, ventrales y dorsales, respectivamente .

en otro estudio de 39 pacientes consecutivos por Dziewas et al., las hemorragias Pontinas transaxiales (PHs) se dividieron en tres subtipos según Kase y Caplan: (1) PH paramediano grande, (2) PH basotegmental unilateral y (3) PH tegmental lateral. Dziewas et al., reportaron que el PH paramediano se relacionó con un desenlace fatal, mientras que el PH tegmental lateral se asoció con un pronóstico favorable .

a pesar de todas estas variaciones en los sistemas de clasificación anatómica, la literatura coincide en los siguientes puntos: el tamaño del hematoma (generalmente, los valores umbral para predecir el resultado oscilan entre 4 y 5 ml para el volumen o 20 y 27 mm para el diámetro transaxial) y los signos radiológicos de hidrocefalia aguda se correlacionan con malos resultados ., Todos los estudios de hemorragias del tronco encefálico en las últimas dos décadas mostraron que las hemorragias tegmental unilaterales tuvieron resultados favorables, mientras que las hemorragias basales bilaterales, incluidos los segmentos anteriores (los llamados masivos), tuvieron los peores resultados (fig. 3). Para todos los pacientes con hallazgos radiológicos entre estos dos extremos, el resultado de supervivencia fue muy difícil de predecir con base en la TC sola.,

pantalla completa

Electrofisiología

la importancia de determinar buenos parámetros de predicción para la recuperación funcional en este grupo de pacientes, en el que los sobrevivientes a menudo se describen como en un estado de discapacidad grave, es clara . Los parámetros de imagen no transmiten información en tiempo real sobre la integridad funcional del tracto corticoespinal y la vía somatosensorial. El uso de la neuromonitorización es ampliamente reconocido como una herramienta objetiva en términos de predicción de la recuperación funcional post-accidente cerebrovascular., Se dispone de poca literatura sobre el uso de la neuromonitorización para predecir el resultado y orientar la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con hemorragias del tronco encefálico .

el papel del electroencefalograma (EEG) en la monitorización del tronco encefálico sigue siendo muy controvertido. Se ha demostrado que la estimulación del tronco encefálico (por ejemplo, la formación reticular) evoca cambios en el EEG ., Sin embargo, realizar un EEG como parte del monitoreo del tronco encefálico, y especialmente en el diagnóstico de muerte del tronco encefálico, se afirma que es más tranquilizador para los familiares de los pacientes que lo suficientemente práctico como para guiar la toma de decisiones clínicas, por la razón obvia de que registrar un EEG del cuero cabelludo difícilmente puede probar la función del tronco encefálico (fig. 4 presenta un caso ilustrativo).

fullscreen

los exámenes electrofisiológicos como los potenciales evocados somatosensoriales (SSEPs), los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (BAEPs) y los potenciales evocados motores (MEPs en los músculos de las extremidades y MEPS corticobulbar (CoMEPs) en los músculos inervados del nervio craneal) están disponibles para monitorear la integridad funcional de las vías motoras que pasan a través del tronco cerebral. Antes de la introducción de MEPs, BAEPs y SSEPs eran las dos únicas herramientas estándar en intervenciones quirúrgicas en y alrededor del tronco cerebral., Sin embargo, solo fue posible monitorear aproximadamente el 20% del tronco cerebral con solo estas dos modalidades de neuromonitorización (BAEPs y SSEPs) . Para obtener información en tiempo real sobre la integridad funcional de las vías motoras que pasan por el tronco cerebral (tracto corticoespinal, CST), se aplica estimulación eléctrica transcraneal (TES). Multipulse TES permite el registro de MEP bajo anestesia general . Las respuestas de MEP se registran preferentemente de los músculos distales de la mano y el pie., Para los CoMEPs, se aplica TES a la banda motora (M1) para los nervios motores craneales, y los CoMEPs se registran en los músculos apropiados, es decir, aquellos inervados por los nervios motores craneales (fig. 5). Seong et al. demostró que el uso combinado de pees y MEPs en la unidad de cuidados Neurocríticos era una herramienta fiable y útil para predecir la recuperación funcional en pacientes con hemorragias del tronco encefálico . Además, Seong et al. insistió en que la combinación de MEPs y SSEPs era una herramienta más poderosa que medir el diámetro transversal o el volumen utilizando la TC., En su estudio, 14 pacientes con hemorragias Pontinas primarias se dividieron en grupos de buenos y malos resultados de acuerdo con la puntuación de Rankin modificada (mRS). Cuando se sumaron las puntuaciones MEP y SEP (EP sum), la categoría mRS y ambulatoria funcional tuvieron el valor más alto .

pantalla completa

Tratamiento

tratamiento Conservador

de la atención Prehospitalaria y de emergencias del departamento de gestión de tronco cerebral ICH incluye cerca de supervisar, asegurar la vía aérea, la prestación de apoyo cardiovascular y corrección de la base de alteraciones hemostáticas. Debe evitarse la hiperglucemia y la hipoglucemia. En 2015, Hemphill et al. se agregó una nueva Recomendación de manejo, el tratamiento de la fiebre, a las bien citadas guías de AHA/ASA para el manejo de espontáneos., Esto se debe a que la duración de la fiebre se ha asociado con un mal pronóstico y crecimiento del hematoma . El manejo de la presión arterial (PA) en la HIC ha sido ampliamente discutido recientemente. Las guías actuales de AHA / AAS, influenciadas principalmente por el estudio INTERACT2, sugieren que la reducción intensiva temprana de la PA a 140 mm Hg es segura y puede ser efectiva para pacientes que presentan una puntuación de coma de Glasgow (GCS) >5 y una Pa sistólica de 150-220 mm Hg., Sin embargo, ATACH-2, un metaanálisis de 2017 que incluyó cinco estudios y 4360 pacientes, confirmó posteriormente que la reducción intensiva y aguda de la PA es segura, pero encontró que no tiene ningún beneficio clínico en términos de mortalidad o resultado funcional .

Hay una falta de recomendaciones claras para el manejo del hematoma del tronco encefálico con respecto a cuándo considerar la interrupción del tratamiento debido al mal pronóstico. Estas decisiones pueden ser bastante desafiantes porque los pacientes con hemorragia del tronco encefálico a menudo son más jóvenes que otros pacientes con HIC ., En nuestra experiencia, esta toma de decisiones requiere no solo una visión de cerca de la enfermedad concomitante del paciente, los hallazgos radiológicos, los síntomas neurológicos iniciales y el curso después del tratamiento, sino también la voluntad presunta del paciente y (la mayoría de las veces) los factores culturales (fig. 6 presenta un caso ilustrativo).

fullscreen

conceptos quirúrgicos

las intervenciones neuroquirúrgicas como la evacuación del hematoma siguen siendo controvertidas para la HIC porque los estudios clínicos aleatorizados no han demostrado un beneficio claro para el manejo quirúrgico., Conceptualmente, la evacuación del hematoma está dirigida no solo a disminuir el efecto de masa y la presión intracraneal (pic), sino también a eliminar los productos hemorrágicos, que causan inflamación y degradación del parénquima cerebral. El tronco cerebral es especialmente sensible a estos efectos citotóxicos .

en la hemorragia secundaria del tronco encefálico debida a un cavernoma, si está indicada la evacuación quirúrgica, se recomienda después de un período de aproximadamente dos semanas para permitir que el paciente se estabilice y que el hematoma se organice ., Para los hematomas primarios en la fosa posterior, sin embargo, las guías de AHA/ASA recomiendan considerar la extirpación quirúrgica de las hemorragias cerebelosas, pero no de las hemorragias del tronco encefálico. Las directrices incluso aconsejan claramente en contra de la evacuación quirúrgica de los hematomas del tronco encefálico .

los ensayos clínicos en curso planean proporcionar nuevos datos sobre hemicraniectomía (SWITCH) y abordajes mínimamente invasivos (MISTIE III y MISTICH) para el tratamiento quirúrgico de la HIC. Sin embargo, la ICH infratentorial ha sido excluida, sin excepción, de todos estos estudios. En 1984, de Pian et al., reunió a 50 casos de hematoma de tronco encefálico de 22 centros italianos, y demostró que la evacuación quirúrgica en casos crónicos tenía algún valor . Dos grupos japoneses (Takahama et al. y Hara et al.) aspiración estereotáctica propuesta. Encontraron un resultado funcional favorable en los pacientes tratados quirúrgicamente en comparación con los pacientes con hematomas controlados de forma conservadora .

un procedimiento quirúrgico más frecuente en el caso de hematoma del tronco encefálico es el procedimiento de drenaje ventricular externo (EVE)., La Eve está indicada en los casos que presentan signos clínicos y radiológicos de hidrocefalia. Este es a menudo el caso cuando el sangrado se extiende al sistema ventricular . Sin embargo, como se mencionó anteriormente, la hidrocefalia se ha asociado con malos resultados en las hemorragias del tronco encefálico, y se puede argumentar que, por lo tanto, su indicación debe evaluarse a fondo. Murata et al. no se encontró mejoría significativa en el desenlace cuando la hidrocefalia fue tratada con drenaje ventricular ., En un estudio retrospectivo, observacional y unicéntrico que se centró en la comparación de craniectomía descompresiva, terapia médica y colocación de Eve en pacientes con hemorragias en la fosa posterior (centrándose en hemorragias cerebelosas con y sin afectación del tronco encefálico), Luney et al. se encontró un aumento significativo de hidrocefalia y hemorragias intraventriculares en pacientes tratados con colocación de EVE .

conclusión

las hemorragias primarias del tronco encefálico siguen estando asociadas a malos resultados en comparación con otras formas de HIC espontánea., Los factores pronósticos negativos son el coma al ingreso, la necesidad de ventilación mecánica, el volumen del hematoma y la extensión ventral de la hemorragia. Muchos grupos han tratado de clasificar las hemorragias del tronco encefálico según parámetros radiológicos como la diseminación anatómica, el tamaño del hematoma y los signos de hidrocefalia. Para resumir sus hallazgos, todos coinciden en la Asociación del mal desenlace con las llamadas hemorragias «masivas» y la Asociación del buen pronóstico con hemorragias tegmental unilaterales., Todos los casos entre estos dos extremos muestran una gran variación en las tasas de supervivencia y recuperación funcional (véase la parte inferior de la fig. 7). Por lo tanto, la presentación clínica y otros marcadores sustitutos deben ser considerados para permitir un mejor pronóstico temprano para el paciente y su familia, y para guiar la toma de decisiones clínicas.

fullscreen

en nuestra opinión, además de exámenes neurológicos cercanos, el uso combinado de SSEPs, BAEPs, MEPs y CoMEPs proporciona el enfoque más completo para predecir la recuperación funcional en pacientes con hemorragias del tronco encefálico., En el futuro, será necesario un estudio prospectivo sobre neuromonitorización en pacientes con hemorragias del tronco encefálico para definir parámetros específicos que se correlacionen con buenos y malos resultados.

actualmente, el tratamiento sigue siendo cuidado neurocrítico conservador. Directrices bien conocidas aconsejan claramente contra la intervención quirúrgica en hemorragias primarias del tronco encefálico. Sin embargo, el conjunto de datos que respalda esta recomendación sigue siendo pequeño porque la HIC en la fosa posterior ha sido excluida de los grandes ensayos de intervención quirúrgica de HIC en el pasado, así como de aquellos que se planean para el futuro., La Eve está formalmente indicada en casos que presentan hidrocefalia. Sin embargo, aún no se ha demostrado su beneficio para aquellos que presentan hemorragias del tronco encefálico.

en general, se han realizado pocos estudios sobre el manejo neuroquirúrgico de las hemorragias del tronco encefálico, y la mayoría de los existentes se realizaron antes del inicio del presente milenio. Por lo tanto, vemos limitaciones en la adaptación de esos resultados y recomendaciones a la práctica clínica actual., Al comparar los números, los estudios más recientes difieren de los estudios más antiguos, mostrando mejores tasas de supervivencia para los mismos subtipos de hemorragia radiológica.

el tratamiento de las hemorragias del tronco encefálico necesita una reevaluación y una nueva investigación para actualizar las cifras de incidencia, mortalidad, desenlace, factores pronósticos, tratamiento estandarizado e indicación de procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, el número de casos es limitado. Por lo tanto, recomendamos un registro nacional o internacional que recoja datos y arroje luz sobre el estado actual del tratamiento de la hemorragia del tronco encefálico., Este podría ser un paso importante para futuros ensayos clínicos que investiguen nuevas opciones de tratamiento para las hemorragias del tronco encefálico.