Manejo del síndrome Reversible Posterior en mujeres Preeclampticas
resumen
el síndrome de encefalopatía reversible Posterior (PRES) es un síndrome neurológico asociado con una serie de afecciones, incluida la preeclampsia. Se caracteriza por convulsiones, alteración de la conciencia, alteraciones visuales y anomalías simétricas de la sustancia blanca, típicamente en las regiones parietooccipitales posteriores de los hemisferios cerebrales, en la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM)., Presentamos tres nuevos casos de PRES en pacientes preeclampticos y describimos el manejo de estos pacientes. Presentamos una breve revisión de otros casos en la literatura, con especial atención al manejo anestésico.
1. Introducción
el síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es un síndrome neurológico asociado con una serie de condiciones que incluyen preeclampsia, eclampsia, presión arterial severamente alta, insuficiencia renal, lupus eritematoso sistémico y la asunción de agentes inmunosupresores ., Se caracteriza por dolor de cabeza, confusión, vómitos, alteración de la conciencia, trastornos visuales y convulsiones. Las anormalidades simétricas de la materia blanca sugestivas de edema se observan en la tomografía computarizada (TC) y en la resonancia magnética (RM), típicamente pero no exclusivamente en las regiones parietooccipitales posteriores de los hemisferios cerebrales. La fisiopatología del PRES no ha sido completamente dilucidada, pero la hipertensión y la lesión endotelial parecen estar casi siempre presentes., El edema vasogénico o vasoconstricción que resulta en edema citotóxico son probablemente responsables del cuadro clínico y neurorradiológico . PRES es generalmente reversible, pero el daño permanente puede ocurrir si se produce isquemia cerebral o hemorragia. Por lo tanto, se recomienda una respuesta terapéutica rápida y multidisciplinaria.
presentamos tres casos de PRES en mujeres preeclampticas, con especial atención al manejo anestésico.
2., Caso 1
Una Mujer Africana nulípara de 29 años a las 37 semanas de gestación fue ingresada en la sala de urgencias obstétricas con ruptura de las membranas amnióticas y contracciones uterinas irregulares. Su embarazo había sido sin incidentes con la presión arterial normal documentada hasta 4 días antes. Quince minutos después de su llegada, ella parecía confusa y su presión arterial era 210/120 mmHg. Se desarrolló progresivamente un estado de letargo (escala de coma de Glasgow (GCS) 12), alternando con episodios de agitación que requirieron sedación con midazolam intravenoso., Los exámenes de laboratorio mostraron una elevación leve de LDH (410 mU / mL), AST (58 mU/mL) y ALT (47 mU/mL) con proteinuria ligeramente por encima del rango de referencia. Se logró una corrección parcial de la hipertensión (160/110 mmHg) con nifedipino oral, labetalol intravenoso y sulfato de magnesio (4 g en bolo y luego 1 g/h mediante perfusión continua). La cesárea se realizó sin complicaciones bajo anestesia general. Se utilizaron Propofol, fentanilo y succinilcolina para la inducción. Para el mantenimiento se utilizó sevoflurano 1 MAC (concentración alveolar mínima), fentanilo y mivacurio., La monitorización intraoperatoria se realizó con ECG de 5 derivaciones, presión arterial invasiva, pulsoximetría, capnometría y concentración de sevoflurano al final de la marea. El recién nacido pesaba 2,52 kg y presentaba puntuaciones de Apgar de 2 a 1 minuto y 6 a 5 minutos, con pH arterial 7,17 y exceso de base -11 milimoles / L. fue trasladado a la unidad de terapia intensiva neonatal. Al despertar la madre todavía estaba agitada y estuporosa y se quejaba de ceguera. La TC mostró lesiones hipodensas en el tronco encefálico, en los ganglios basales izquierdos y en los lóbulos occipitales de los hemisferios cerebrales., Fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Su presión arterial se restauró a valores normales con nifedipino oral e infusión intravenosa continua de labetalol y urapidilo. Veinticuatro horas después del parto, la RMN con T2-FLAIR y DWI mostró un cuadro radiológico sugestivo de PRES, con varias áreas de intensidad de señal alterada en el tronco encefálico, en los lóbulos temporal y occipital inferior izquierdo, en el lóbulo parietal-occipital inferior derecho y en los ganglios basales izquierdos (Figuras 1 y 2), mientras que las imágenes ponderadas por difusión fueron normales., Cuarenta y ocho horas después del parto, el examen neurológico fue normal, su visión había regresado completamente y fue trasladada a la unidad obstétrica. Al séptimo día fue dada de alta del hospital en buen estado de salud con terapia antihipertensiva. La resonancia magnética de seguimiento a 1 mes del evento fue completamente normal. El resultado Neonatal fue bueno.
el examen patológico de la placenta reveló hipoxia crónica, vasculopatía decidual y estroma fibroso de las vellosidades coriónicas.
3. Caso 2
una mujer caucásica Nullípara de 26 años a las 38 semanas de gestación acudió a urgencias obstétricas quejándose de ceguera completa y cefalea., Había ganado 30 Kilogramos desde el comienzo de su embarazo y pesaba 120 kilogramos (IMC = 44). Hasta entonces, su embarazo no había tenido complicaciones. Su presión arterial era de 205/105 mmHg y tenía edema periférico severo. Los exámenes de laboratorio mostraron LDH alta (271 mu/mL) sin ninguna otra anomalía. La hipertensión Arterial sólo se controló parcialmente con nifedipino oral con perfusión intravenosa de labetalol y sulfato de magnesio. Se realizó cesárea., Debido a la dificultad de manejo de las vías aéreas (estómago lleno, obesidad y puntaje de el Ganzouri 6) y dado que tenía un estado normal de conciencia, se eligió anestesia subaracnoidea de una sola inyección (12 mg de bupivacaína Hiperbárica al 0,5% a nivel L4-L5). El bloqueo simpático anestésico, combinado con el tratamiento antihipertensivo en curso, se asoció a un buen control de la presión arterial y a la ausencia de hipotensión. No hubo complicaciones anestésicas o quirúrgicas. El neonato pesaba 3,8 kg y presentaba puntuaciones de Apgar de 9 a 1 minuto y 10 a 5 minutos, con pH arterial de 7.,2 y exceso de base -6 milimoles/L. La TC cerebral mostró lesiones occipitales hipodensas (Figura 3). El paciente fue trasladado a la UCI, donde se inició nitroprusiato intravenoso debido a la recrudescencia de la hipertensión. Cuatro horas después de la cesárea, la ceguera se había resuelto, pero se observó caída facial derecha y paresia leve de la pierna derecha. Se excluyeron el feocromocitoma y la disfunción renal mediante TC abdominal y ensayos hormonales. Tres días después fue dada de alta de la UCI con presión arterial normal controlada por terapia antihipertensiva oral y hallazgos neurológicos normales., La RMN que incluía T2 FLAIR y DWI realizada 7 días después fue normal (Figura 4). El diagnóstico de PRES se realizó sobre la base de la reversibilidad de los síntomas y de las lesiones radiológicas. Al decimosexto día fue dada de alta del hospital en buen estado de salud con terapia antihipertensiva. El examen placentario mostró hipoxia crónica, hiperplasia íntima de los vasos estromales y trombo interviloso.
4. Caso 3
Un 34 años de edad, nulíparas mujer Caucásica a las 34 semanas de gestación con diagnostica preeclampsia severa se sometieron a Cesárea bajo anestesia epidural. Había presentado hipertensión (190/110 mmHg), proteinuria (5 g/muerte), oliguria, cefalea, ALT elevada (475 mu/mL), AST (376 mu/mL), LDH (616 mU/mL) y restricción del crecimiento intrauterino., Su IMC era de 46. Fue tratada con infusión continua de sulfato de magnesio y labetalol y nifedipina oral. El neonato pesaba 2,09 kg y presentaba puntuaciones de Apgar de 4 a 1 minuto y 8 a 5 minutos, con pH arterial 7,18 y exceso de base -9,6 milimoles / L. fue trasladado a la UCI neonatal.,
tres días después del parto se suspendieron las infusiones de sulfato de magnesio y labetalol porque su presión arterial se había estabilizado y porque los resultados de laboratorio habían mejorado, pero al cuarto día después de la cesárea fue ingresada en la UCI debido a múltiples convulsiones tónico-clónicas generalizadas, caída facial, confusión e incapacidad para obedecer órdenes simples (GCS 13). Se restableció el tratamiento con nifedipino oral y la perfusión de sulfato de magnesio y labetalol. El electroencefalograma mostró ritmo Theta y delta., Fenitoína intravenosa, urapidilo y nitroprusiato se introdujeron debido a la persistencia de convulsiones e hipertensión. Se excluyeron el feocromocitoma y la enfermedad renal. Dos tomografías cerebrales, una en el momento de la admisión y otra 48 horas después, eran normales. Sin embargo, la RMN que incluía T2-FLAIR mostró una intensidad de señal alterada bilateralmente en la corteza insular y el putamen. El DWI correspondiente mostró una ligera elevación de la señal (Figuras 5-6). Este hallazgo, tomado con las características clínicas del paciente, fue sugestivo de PRES., La terapia antihipertensiva continuó hasta el alta de la UCI 8 días después, cuando las convulsiones habían cesado por completo.
Un examen neurológico veinte días más tarde fue normal. Fue dada de alta del hospital con terapia antihipertensiva oral. La RM realizada 1 mes después mostró reducción pero no desaparición de las lesiones cerebrales confirmando que el PRES no siempre es reversible. El examen placentario mostró hipoxia crónica severa, infartos múltiples y villitis-intervilitis crónica.
5., Discusión
una búsqueda en la literatura sobre PRES en pacientes obstétricas publicada en los últimos diez años (PubMed, palabras clave «PRES y embarazo», «PRES y preeclampsia») arrojó más de 50 reportes que involucraron a 120 mujeres, antes (50%) y después (50%) del parto. El PRES puede ser considerado como la base de las manifestaciones neurológicas de la preeclampsia / eclampsia . Algunos casos se observaron en el embarazo muy temprano (antes de la semana 20 de gestación) y algunos se asociaron con muerte intrauterina ., La mayoría de las mujeres tuvieron preeclampsia grave (definida como presión arterial > 170/110 mmHg), pero también se describen casos raros de PRES en mujeres embarazadas con presión arterial normal y sin preeclampsia .
el grado de hipertensión no se asoció con la extensión de las lesiones cerebrales. El edema Cerebral puede ocurrir a niveles más bajos de presión arterial debido al daño del endotelio, como lo indica el hecho de que la alteración más comúnmente reportada en los exámenes de laboratorio es un nivel alto de LDH .,
Se necesita un estudio de imagen (TC o RMN) para excluir otros diagnósticos como trombosis venosa cerebral, o accidente cerebrovascular agudo, o tumor. En particular, la imagen ponderada por difusión es esencial para distinguir rápidamente entre edema vasogénico y citotóxico. A pesar de su sensibilidad superior en comparación con la TC (como se muestra en el caso 3 de nuestro estudio), sin embargo, la RM con imagen ponderada por difusión se realizó en solo el 30% de los casos notificados .,
La terapia suele ser la misma que para la eclampsia: eliminación de la causa subyacente con la realización de una cesárea, después de un intento obligatorio de estabilización rápida del Estado de la madre por medio de medicamentos antihipertensivos, especialmente labetalol, nifedipina y sulfato de magnesio. La corrección de la hipertensión arterial debe realizarse con cautela, ya que una reducción rápida de la presión arterial en más del 15-25% puede empeorar el edema citotóxico y comprometer la perfusión uteroplacentaria., Se encontró que los bajos niveles de magnesio en la sangre se asocian con una mayor tasa de anomalías radiológicas, mientras que la infusión de sulfato de magnesio puede prevenir convulsiones y reducir el edema cerebral . El uso de tiopental, valproato o fenitoína se notificó solo para el estado epiléptico o las crisis múltiples y no para las crisis aisladas .
rara vez se informa de terapia específica contra el antiedema cerebral con esteroides o agentes hiperosmolares. No se encontró que el manitol fuera superior al sulfato de magnesio en la recuperación neurológica ., El desenlace de las gestantes con PRES fue generalmente reportado como favorable, siendo la resolución rápida y completa después de la terapia adecuada, aunque el daño permanente puede persistir (6%), y la muerte por hemorragia fue descrita en dos casos . Es aconsejable el ingreso postoperatorio de pacientes con PRES en la UCI, para permitir un óptimo seguimiento del paciente y la prevención de posibles complicaciones.,
a pesar de que el manejo anestesiológico de la cesárea tiene un papel crucial para asegurar un resultado positivo en estos pacientes, apenas pocos artículos, como el nuestro, reportan información sobre cómo los pacientes preeclampticos con PRES fueron abordados por el anestesiólogo. En mujeres preeclampticas, la anestesia neuroaxial es considerada la mejor opción porque reduce la resistencia vascular sistémica, contribuyendo para el control de la presión arterial . Por lo tanto, debe utilizarse a menos que existan contraindicaciones., Sin embargo, cuando los síntomas neurológicos sugieren presión intracraneal alta, las convulsiones persisten, la coagulopatía o trombocitopenia está presente y se puede requerir anestesia general.
en el caso 1, se optó por la anestesia general debido al estado deprimido de conciencia del paciente, sugestivo de daño cerebral, y por la falta de cooperación del paciente. Se utilizó preoxigenación seguida de inducción de secuencia rápida con propofol y succinilcolina para minimizar el riesgo de aspiración., El tiopental es el agente de elección para la inducción en Cesáreas, especialmente en presencia de crisis eclampticas. El Propofol se ha utilizado de forma segura y puede considerarse una alternativa válida al tiopental, especialmente en emergencias .
Se prestó especial atención a la prevención de la respuesta hipertensiva a la intubación por ser causa directa de mortalidad materna . La falta de un componente analgésico puede aumentar los niveles de catecolamina y causar hipertensión arterial e intracraneal ., Por esta razón, el fentanilo fue administrado en la inducción de la anestesia a pesar de su capacidad de atravesar la barrera placentaria sanguínea. Se considera que la menor concentración efectiva de sevoflurano necesaria para una cesárea sin complicaciones es del 1,2-1,3%. Esta concentración previene la conciencia intraoperatoria y minimiza los efectos negativos en el feto y en el tono muscular uterino ., Sin embargo, en pacientes preeclampticos con PRES, una mayor concentración de sevoflurano puede ser utilizada para lograr un nivel de anestesia más profundo con un efecto hipotensor más fuerte, lo cual es apropiado para esta población. No hay razones para limitar el uso de opioides y vapores anestésicos en estos casos, ya que sus efectos sobre el feto y sobre el tono uterino son fácilmente reversibles . El sulfato de magnesio puede prolongar los efectos de los agentes relajantes musculares no despolarizantes., La monitorización Neuromuscular es aconsejable cuando se utiliza sulfato de magnesio durante la anestesia general, con el fin de evitar la curarización postoperatoria residual.
en el caso 2, se optó por la raquianestesia para mejorar el control de la hipertensión y porque se consideró el abordaje más seguro, dado que el paciente tenía un nivel normal de conciencia y estaba en alto riesgo de aspiración e intubación fallida., La intubación por fibra óptica despierta es teóricamente posible, pero no es practicable en situaciones de emergencia, en particular en mujeres preeclampticas con PRES, ya que puede empeorar la hipertensión y el consiguiente riesgo de complicación cerebral. Durante la anestesia neuroaxial, el riesgo de hipotensión, derivado del bloqueo simpático, debe ser minimizado, ya que puede reducir la perfusión cerebral materna y conducir al daño neurológico., La anestesia Epidural es preferible a la raquianestesia porque proporciona un bloqueo simpático más gradual, especialmente en pacientes tratados con betabloqueantes y vasodilatadores. La anestesia Epidural también permite el mejor control del dolor postoperatorio porque el catéter anestésico puede ser utilizado posteriormente para la infusión de anestésicos locales y opioides. Sin embargo, los estudios muestran que las mujeres con preeclampsia severa sometidas a anestesia espinal experimentan hipotensión con menos frecuencia que las parturientas sanas., La raquianestesia puede ser usada con seguridad en estos casos, ya que en la preeclampsia sus efectos hemodinámicos son similares a los de la anestesia epidural . Otras ventajas de la anestesia espinal en comparación con la epidural son su inicio más rápido, sus mejores efectos analgésicos intraoperatorios y el hecho de que puede llevarse a cabo en presencia de trombocitopenia moderada cuando la técnica epidural está contraindicada. El tap Epidural también tiene un mayor riesgo de hernia cerebral ., En el caso 2, no se produjo hipotensión ni bradicardia con el uso de anestesia espinal a pesar de la infusión concomitante de magnesio y de fármacos antihipertensivos.
debido a sus efectos vasodilatadores, la oxitocina debe preferirse a la metilergonovina (agonista alfa) o las prostaglandinas para la prevención de la atonía uterina, ya que estos dos últimos medicamentos pueden aumentar la resistencia vascular.
en nuestros tres casos, la PRES se asoció con la aparición aguda de preeclampsia (casos 1 y 2) o fue una complicación de preeclampsia grave ya en tratamiento (caso 3)., Las tres mujeres presentaron signos de hipoxia crónica y de alteración de la placentación en el momento histológico, lo que indica la presencia de una enfermedad crónica que podría haberse diagnosticado antes en su embarazo: ninguna de las mujeres se había sometido a un cribado temprano para preeclampsia a pesar de la presencia de factores de riesgo maternos (obesidad, origen étnico) . El cribado efectivo de preeclampsia en el primer trimestre, basado en una combinación de marcadores clínicos, biofísicos y bioquímicos, permitiría la administración de terapia para mejorar la placentación y reducir el riesgo de PRES.,
Nuestra experiencia confirma que la RM ponderada por difusión es el examen más sensible para confirmar el diagnóstico de PRES y diferenciar entre edema vasogénico reversible e irreversible citotóxico, en comparación con la tomografía computarizada, que puede ser normal en algunos casos de PRES (caso 3). Los resultados clínicos de los tres pacientes fueron buenos, aunque las lesiones cerebrales radiológicamente detectables persistieron en el caso 3 a pesar de la terapia rápida y agresiva y la monitorización intensiva.
nuestro relato es uno de los pocos en la literatura que describe el manejo anestesiológico de los pacientes con PRES., En estos pacientes, es esencial limitar los efectos del estrés quirúrgico sobre la hipertensión arterial y limitar la posible interacción de la anestesia con los fármacos empleados en el tratamiento del PRES.
queremos destacar que las estrategias anestésicas adoptadas para las cesáreas en la paciente con PRES pueden ser diferentes y deben adaptarse al estado clínico de cada mujer. Todas las técnicas se consideran seguras si se realizan respetando las características clínicas específicas de estos pacientes., La anestesia Neuroaxial siempre debe ser considerada en primer lugar porque es la de menor riesgo para la madre y el feto, en parte por el efecto antihipertensivo del bloqueo simpático.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.
