Monitoreo y vigilancia de la hemodiálisis acceso vascular
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el acceso vascular del paciente a menudo se conoce como su «línea de vida», y sin ella, el tratamiento de soporte vital de la hemodiálisis no sería posible.1 para mantener el acceso, la permeabilidad depende de la precisión del diagnóstico y de las intervenciones activas y oportunas. Las complicaciones relacionadas con el acceso vascular son la principal causa de hospitalización del paciente en hemodiálisis.2 prevenir el desarrollo de complicaciones puede reducir la morbilidad, mejorar la calidad de vida y reducir los costos de la atención médica en la población de diálisis.,2
El Center for Medicare & Medicaid Services exige que tanto el monitoreo como la vigilancia del acceso sean parte de la atención de diálisis proporcionada al paciente con enfermedad renal terminal, con el objetivo de identificar e intervenir en una etapa temprana. Hacerlo ayuda a controlar los costos de la atención de acceso.1 varias técnicas están en uso para este propósito; sin embargo, no se ha alcanzado un consenso claro con respecto a la técnica de vigilancia más óptima para identificar un acceso fallido.,3
Back To basics
muchos de los problemas que ocurren en asociación con el acceso vascular del paciente pueden ser detectados por el examen físico y la evaluación clínica.4 El grupo de trabajo de la iniciativa para la calidad de los resultados de la enfermedad renal afirmó que » el examen físico y la evaluación clínica son habilidades que pueden ser tan valiosas como cualquier método de vigilancia.»5 un breve examen físico del acceso del paciente debe realizarse siempre antes de cada tratamiento de diálisis., El examen físico debe incluir, pero no se limita a:
- inspección visual del acceso (para signos de infección)
- palpación para evaluar la evidencia de estenosis o trombosis
- auscultación con un estetoscopio para identificar cualquier cambio en el soplo
también se debe preguntar al paciente sobre cualquier ocurrencia anormal o inusual específicamente relacionada con el acceso que pueda haber experimentado entre los tratamientos de diálisis.sangrado, hinchazón, moretones, enrojecimiento, drenaje, dolor, un cambio en la emoción.,
Estenosis
la Estenosis se define como la constricción o estrechamiento dentro de un orificio o pasaje. El tipo más común de estenosis que se observa en la fístula AV nativa temprana es la estenosis juxa-anastomótica. Esta es una lesión estenótica que se desarrolla en la vena justo por encima de la anastomosis. Se produce un estrechamiento que inhibe la entrada de sangre a la fístula. Si no se trata, el resultado suele ser una falla temprana de la fístula.
la estenosis Juxta-anastomótica puede ser identificada por el examen físico del acceso. La emoción en la anastomosis normalmente es continua y muy prominente., El pulso debe ser suave y la fístula fácil de comprimir. En presencia de una estenosis yuxta-anastomótica, La emoción, que normalmente es continua, solo se siente durante la sístole y un pulso de «golpe de ariete» está presente en la anastomosis, en lugar de un pulso en una fístula AV normal. A medida que avanza por la fístula, el pulso desaparecerá en el sitio de la estenosis. Cuando una lesión yuxta-anastomótica está presente, por encima de ese punto, el pulso suele ser débil y la vena está poco desarrollada.,
prevención de la estenosis
una de las complicaciones más comunes asociadas con una fístula AV madura es la estenosis venosa.7
el diagnóstico de una estenosis venosa se puede realizar durante el examen físico de acceso de rutina. Evalúa la emoción, el pulso y el ruido. La emoción debe ser más prominente en la anastomosis arterial. Si hay otras áreas en la fístula que tienen una emoción marcada, estas deben evaluarse para la posible presencia de una estenosis.
el pulso en la fístula normalmente es suave y toda la fístula es fácilmente compresible., Cuando el paciente levanta el brazo de acceso por encima de su cabeza, toda la fístula colapsa. Se debe sospechar una estenosis venosa en una fístula si tiene un pulso de golpe de ariete y las venas son firmes y pulsátiles. Las fístulas que tienen estenosis venosa a menudo se dilatan rápidamente como aneurismas.7 en una fístula AV con estenosis venosa, la fístula distal a la zona estenótica permanecerá distendida, mientras que la sección proximal colapsará.7 el examen físico ayudará a identificar la ubicación de la lesión estenótica en la fístula.,
también Hay cambios perceptibles en el soplo, si hay estenosis venosa. El soplo cambia de un sonido agudo y continuo, que se puede escuchar tanto durante la diástole como durante la sístole, a un soplo agudo y discontinuo que solo se escucha durante la sístole.?Cuanto más severa sea la estenosis, más pronunciados serán estos cambios.
la estenosis significativa tiende hacia las características de una lesión grave.7
en un injerto AV de funcionamiento normal, la emoción debe estar presente solo en la anastomosis arterial. El pulso debe ser suave y fácilmente compresible., El ruido debe ser agudo y continuo. El injerto AV debe examinarse lo antes posible después de la colocación o revisión quirúrgica para establecer los parámetros de acceso basales.6 todos los hallazgos clínicos deben documentarse y revisarse de forma rutinaria para identificar cualquier complicación en desarrollo.
la estenosis venosa cambia la hemodinámica del injerto AV. 6 Estos cambios se pueden detectar con anastomosis física, un pulso compresible suave y un soplo continuo de tono bajo se debe escuchar en la auscultación., Una emoción que está presente dentro del cuerpo del injerto, un pulso de golpe de ariete y un golpe agudo discontinuo son signos de problemas de acceso y deben evaluarse más a fondo para una posible intervención.6
La estenosis dentro de la ruta de flujo del injerto causa turbulencia en el flujo sanguíneo, lo que resulta en una emoción palpable en el sitio de la estenosis. A medida que la estenosis se vuelve más severa, la turbulencia aumenta y la emoción se vuelve más fuerte.6
al evaluar un injerto para detectar cambios en el soplo, el médico debe asegurarse de escuchar toda la longitud del acceso., Continuar escuchando en la parte superior del brazo y en la axila o el área subclavia a veces puede revelar una estenosis en ese punto como un soplo localizado o un soplo con un tono aumentado.6
Las estenosis Intra-injerto son difíciles de detectar. No suelen tener una emoción anormal. A menudo la lesión es difusa, por lo que el cambio en el pulso también es difícil de evaluar. Si la estenosis es grande y difusa, no se detecta un cambio en el pulso en la zona o lesión afectada.8 El injerto puede parecer relativamente sin pulso., Normalmente, si tuvieras que ocluir la salida de un injerto el pulso se amplificaría. En el caso de una estenosis intra-injerto difusa esto no ocurre. El soplo cambia en este caso, sin embargo, reflejando los cambios en este tipo de estenosis. El soplo en una estenosis intra-injerto suele ser agudo y de corta duración.8
la estenosis venosa Central causa hinchazón del brazo. La presencia de cicatrices de catéteres o marcapasos sobre la subclavia pueden ser signos de estenosis venosa central. El paciente debe ser remitido para una evaluación e intervención posteriores.,
otros parámetros de monitorización son:
- Cambios en la presión venosa. La presión venosa tiene un valor muy limitado en la vigilancia de la fístula AV. Esto se debe a que la mayoría de los problemas que limitan el flujo en la fístula AV se encuentran en el extremo arterial de la aguja venosa (y también de la aguja arterial) y, por lo tanto, no se detectan mediante mediciones de presión realizadas en la aguja venosa (o arterial), que solo detecta una obstrucción del flujo de salida aguas abajo de la (s) aguja (s) de medición. Además, la fístula tiene afluentes que pueden disipar la presión en presencia de una obstrucción de salida., No es probable que las mediciones de la presión de acceso identifiquen obstrucciones venosas localizadas centralmente.8
- Pre-bomba de presión arterial. Esto indica la facilidad o dificultad con la que la bomba de sangre es capaz de extraer sangre del acceso (entrada). Una restricción significativa del flujo de entrada causará una presión arterial previa a la bomba excesivamente negativa. Dado que la mayoría de las causas de disfunción de la fístula AV son problemas de entrada, una presión arterial previa a la bomba excesivamente negativa es a menudo la indicación más temprana de tal problema.
- medición de recirculación de acceso., Una fístula AV puede permanecer patente, pero no proporcionar suficiente flujo sanguíneo para cumplir con el caudal prescrito de la bomba de sangre, lo que resulta en subdiálisis. Si hay alguna duda sobre la adecuación del flujo sanguíneo para la diálisis, y si hay dificultad para dializar al paciente a la velocidad de bomba prescrita, un estudio de recirculación determinará si el flujo sanguíneo de la fístula AV es suficiente para cumplir con la velocidad de flujo de bomba prescrita.,
Educación del paciente
una parte importante de la educación del paciente está en el cuidado del acceso vascular, que debe incluir la fístula primero / catéter de último minuto de control de Acceso para ayudar en el monitoreo del acceso.9 Esto debe hacerse antes de cada tratamiento de diálisis. Deténgase para buscar signos de un acceso saludable. Escucha un soplo: un sonido continuo y agudo y siente la emoción y la temperatura es la misma en ambos brazos y en ambas manos.,
educar, educar, educar
la Educación Continua para el personal sobre el monitoreo del acceso vascular y el examen físico / evaluación del acceso debe realizarse de manera rutinaria. La revisión de acceso de un minuto para el primer/último catéter de fístula ayuda al personal a realizar una revisión de acceso rápido y qué hacer para determinar si hay un problema: mirar, escuchar, sentir y realizar una prueba de aumento.,
- fístula poco madura
- Pérdida de emoción
- isquemia Distal del Miembro
- signos clínicos de infección
- aneurisma o pseudoaneurisma
- La función de acceso anormal incluye cosas como:
- canulación difícil
- aspiración de trombo
- presión venosa elevada > de 200 mm Hg a una bomba de sangre de 300 ml/min
- Tiempo de recirculación elevado del 15% o superior
- Kt/V bajo <1.,2 o tasa de reducción de urea inferior al 60%
- doppler de flujo de Color
- presión venosa estática
- Métodos de flujo de acceso/aclaramiento en línea
- presión venosa dinámica., La presión venosa se registra a una velocidad de bomba de 200 mLs / min durante los primeros 2-5 minutos de cada tratamiento de diálisis, utilizando la misma aguja de fístula en cada tratamiento, generalmente de calibre 15. Si bien las presiones basales varían con diferentes máquinas, las lecturas de presión deben estar cerca de 125-150 mmHg. Tres lecturas consecutivas mayores que 150 (o línea de base específica de la instalación) son significativas y deben indicar un fistulograma. KDOQI ya no recomienda este método.,4
- El Programa de vigilancia de acceso Vasc-Alert trabaja analizando los datos del tratamiento para derivar la presión intra-acceso en los sitios de aguja arterial y venosa. Cuando la tendencia de presión aumenta, es una indicación de que la estenosis puede estar creciendo. Los informes semanales alertan al personal sobre posibles problemas, lo que permite una evaluación e intervención rápidas. Los datos registrados continuamente de la EMR del centro de diálisis para cada sesión de tratamiento se utilizan para calcular la presión real en el acceso. Los datos del paciente son rastreados y analizados automáticamente por el sistema., Si la presión supera un umbral preestablecido para tres tratamientos consecutivos, se envía una alerta al centro indicando que el paciente debe ser examinado para una posible estenosis. Este sistema de vigilancia no requiere que el personal pase tiempo probando el acceso, ni se altera la sesión de diálisis del paciente mientras se realiza esta prueba. Los datos de tratamiento que se registran en el REM sirven como datos brutos de entrada del ensayo. No se requieren pasos adicionales de recolección de datos por parte del paciente o el personal., 11
- Mejorar (alargar) las tasas de supervivencia de acceso
- disminuir el número de accesos coagulados
- disminuir el número de catéteres en uso >90 días
vigilancia de estenosis
la vigilancia de estenosis es «la evaluación periódica del acceso vascular mediante el uso de pruebas que pueden involucrar instrumentación especial y para las cuales un resultado anormal de la prueba sugiere la presencia de disfunción.5 K-DOQI recomienda los siguientes métodos para la vigilancia de la estenosis.,8
Doppler de flujo de Color o ultrasonido dúplex, estudio Doppler dúplex o estudio Doppler de flujo de color se realizan cada tres meses. Esta imagen permite la identificación y localización de anomalías, que pueden potencialmente amenazar la función de acceso y la permeabilidad. 10
la presión venosa estática (SVP) se mide y registra cada dos semanas. La monitorización de la SVP es preferible a la monitorización dinámica de la presión venosa por el grupo de trabajo KDOQI., Este método, requiere consistencia en las mediciones y el uso de una fórmula simple para calcular una relación de presión intra-acceso.8
Las mediciones de flujo de acceso en el centro se pueden hacer invirtiendo las líneas de sangre para inducir la recirculación. El flujo de acceso se calcula entonces manualmente, utilizando una fórmula matemática, o a través de un programa de computadora. Las mediciones se pueden hacer utilizando un dispositivo transónico, Cardiodinámico o similar o se pueden hacer utilizando la máquina de hemodiálisis con capacidad de medición de flujo de acceso. Las mediciones generalmente se realizan mensualmente.,
algunas máquinas de hemodiálisis han agregado medidores de conductividad sensibles en los puertos de entrada y salida de dializado para monitorear el aclaramiento de solutos pequeños durante la hemodiálisis como una medida de adecuación (OLC). Se diseñó un método para medir el flujo de acceso utilizando estos medidores. La alteración de la proporción de concentrado de dialisato en agua durante la diálisis cambia la concentración de dialisato sódico. La dilución de sodio y el cambio resultante en la conductividad en el dializado (llamado conductividad o dialización iónica) sirven como indicadores para medir los flujos de acceso., La medición de la dialización con las líneas de sangre en su posición habitual y después de la inversión permite el cálculo del flujo de acceso (QAC). La técnica de dialización elimina la necesidad de una medición precisa del flujo sanguíneo. Esta técnica asume, sin embargo, que no hay recirculación cuando las líneas de sangre están en la posición normal. También se ha sabido subestimar el flujo de acceso en comparación con la técnica de dilución por ultrasonido en flujos de acceso por debajo de 1.000 mLs/minuto.
otros métodos de vigilancia que son y han sido utilizados:
un énfasis importante en nuestro centro es educar al personal para perfeccionar sus habilidades de examen físico del acceso vascular. El objetivo es mejorar la longevidad del acceso, reducir el número de trombosis y reducir la necesidad de catéteres. Uno de los nefrólogos intervencionistas con los que trabajamos se ha interesado mucho en la educación del personal. Ha realizado una serie de programas de Educación Continua para el personal sobre la evaluación física del acceso y realiza visitas periódicas a los pacientes con el personal., Se realizará una evaluación de acceso a los pacientes, lo que ha sido muy beneficioso tanto para el personal como para los pacientes. Proporciona a los pacientes educación adicional específicamente sobre su propio acceso.
resumen
el examen físico, la evaluación clínica, junto con la herramienta de vigilancia que utilizamos nos ha proporcionado la capacidad de identificar problemas de acceso o problemas potenciales. Los datos de vigilancia anormales siempre se correlacionan con el examen físico y los hallazgos clínicos para determinar la necesidad de intervención.,
el monitoreo y vigilancia del acceso vascular son parte integral del cuidado del paciente en hemodiálisis. Existen diferentes técnicas y métodos disponibles para identificar la disfunción del acceso. A pesar de los múltiples estudios que se han realizado, todavía no hay consenso en cuanto a la mejor metodología a utilizar. El examen físico y la evaluación clínica siguen siendo clave para detectar problemas de acceso. Esto, junto con un método de vigilancia elegido por la clínica, puede proporcionar una identificación temprana de la estenosis, lo que permite la intervención oportuna de la disfunción del acceso.,
Mejor gestión, mejores resultados
al tomar medidas para mejorar nuestro enfoque de gestión de acceso, tuvimos varios objetivos en mente:
probamos una serie de métodos de vigilancia diferentes a lo largo de los años, finalmente elegimos uno que nos dio la información más precisa sobre los accesos de nuestros pacientes con la menor cantidad de tiempo adicional del personal, suministros, etc.,
realizamos numerosos servicios de personal en el acceso vascular, desde básico a& p, examen físico, e indicadores clínicos y evaluación. Esto se hizo a través de conferencias, discusiones, CD, folletos y demostraciones prácticas con la ayuda de un nefrólogo intervencionista.
El personal asistió a conferencias y seminarios externos sobre acceso vascular y pasó un día con el nefrólogo intervencionista haciendo evaluaciones de acceso, fistulogramas, angioplastias y trombectomías., El nefrólogo intervencionista acude periódicamente a la unidad para ayudar al personal a canular los accesos difíciles en los que había trabajado. Continuamos lo anterior de manera continua, tratando de perfeccionar las habilidades del personal y el nivel de comodidad haciendo exámenes físicos y evaluación clínica en los accesos.
la educación del paciente con respecto a la atención de acceso se realiza de forma rutinaria. Esto incluye el cuidado general del acceso y cómo hacer un chequeo básico: mirar, escuchar y sentir., Los pacientes han participado en sesiones de educación del personal con el nefrólogo intervencionista, lo que no solo ha sido útil para el personal, sino también para los pacientes. – por Joan Arslanian, MS, MPA, MSN, RN, FNP-BC, CS, CNN
1. Vachharajani TJ (2010). Atlas de Acceso Vascular de diálisis. Fístula Primero.
2. Lee H, Manns B, Taub K, et al. Análisis de costos de la atención continua de pacientes con enfermedad renal terminal: el impacto de la modalidad de diálisis y el acceso a diálisis. Am J Kidney Dis 40: 611-622, 2002.
3. Lalathaksha K, Karim J, and Besarab A. Surveillance and monitoring of dialysis access., Int J of Nephrology 2012, Article ID 649735.
4. Besarab a, Sullivan KL, Ross RP, Moritz MJ. Utilidad de la monitorización de la presión intra-acceso en la detección y corrección de la estenosis de la salida venosa previa a la trombosis. Kidney Int 47: 1364-1373, 1995.
5. Clinical practice guidelines for vascular access, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, American Journal of Kidney Diseases, Vol 48, Supplement 1, pp S176-S247, 2006.
6. Beathard GA. A Practitioner’s Resource Guide to Physical Examination of Dialysis Vascular Access (en inglés). ESRD Network of Texas, 2003
7. Beathard GA., A Practitioners Resource Guide to Hemodialysis Arteriovenous Fistulas. ESRD Network of Texas, 2003.
8. Beathard GA. Complicaciones del acceso vascular. En: complicaciones de la diálisis-reconocimiento y manejo. Edited by Lameire N. and Mehta R. Marcel Dekkar, Inc. N. Y. 2000, pp 1-27.
9. Centro Nacional de Coordinación de la ESRD. El Primer Catéter De La Fístula Es El Último. 2014. ([email protected]).
10. Teodorescu V, Gustavson s y Schanzer H. evaluación por ultrasonido dúplex del acceso a la hemodiálisis: un protocolo detallado. International Journal of Nephrology, 2012 (2012). Artículo ID5088956, 7.
11., www.vasc-alert.com
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