¿está seguro del diagnóstico?

los nevos azules (BN) son neoplasias melanocíticas benignas que pueden ser congénitas o adquiridas. En el examen físico, tienen un color azul grisáceo característico en lugar del color marrón comúnmente visto en nevos benignos. Este color azul-gris se atribuye a la ubicación dérmica profunda de la melanina en esta entidad., Debido a que el pigmento es relativamente profundo, es susceptible al efecto Tyndall, en el que hay absorción selectiva de las longitudes de onda más largas de la luz por el pigmento dérmico, con la reflexión de la piel al ojo de las longitudes de onda más cortas (azules).

Los NB se caracterizan histológicamente como nevos azules dendríticos (comunes) (DBN) o nevos azules celulares (CBN). Estos dos tipos a menudo pueden presentarse en la misma lesión, y la lesión normalmente se nombra según el tipo de célula más prominente histológicamente (>50%)., BN se dividen en estas dos formas basadas en sus características clínicas e histopatológicas como se describe a continuación. Tanto DBN como CBN con frecuencia albergan mutaciones en la clase Gaq de las subunidades α de la proteína G, proteínas Gnaq y Gna11.

el diagnóstico clínico diferencial para BN en general incluye las melanocitosis dérmicas congénitas, como La Mancha mongola, nevo de IT, nevo de Ota, Nevo fusocaeruleus zygomaticus, melanocitosis dérmica adquirida de la cara y extremidades, y hamartoma de melanocitos dérmicos., Estos se diferencian de BN en función de sus características clínicas, además de una falta de celularidad y esclerosis estromal en histología. El diagnóstico diferencial también incluye Nevo benigno, Nevo penetrante profundo, nevo azul epitelioide y melanoma.

nevo azul común (nevo azul dendrítico)

• hallazgos característicos en el examen físico

en el examen clínico, DBN (nevo azul Común, Tipo Jadassohn-Tieche) son pápulas muy a menudo bien demarcadas, de menos de 1 cm de diámetro, que varían en color de azul a gris, a azul-negro a negro., Por lo general, se ven en la piel glabra, con mayor frecuencia en la cara y las extremidades. Sin embargo, ha habido casos raros de BN en la porción subungueal de la unidad ungueal, la órbita, la conjuntiva, la mucosa oral y genital, la cavidad oral, la mucosa sino-nasal, los bronquios, el esófago, los ganglios linfáticos, el cuello uterino, el endometrio y la próstata.

• resultados esperados de estudios diagnósticos

el nevo azul común es una proliferación de melanocitos fusiformes y dendríticos centrados en la dermis., En el aumento de barrido, un nevo azul se caracteriza por una proliferación en forma de cúpula de células fusiformes pigmentadas que forman un nódulo en la dermis (Figura 1, A).

la epidermis no está involucrada en los nevos azules comunes; sin embargo, el crecimiento peripendicular no es infrecuente., El nevo azul común está compuesto por una proliferación variablemente densa de melanocitos fusiformes y dendríticos con un infiltrado asociado de macrófagos cargados de pigmentos («melanófagos») (Figura 1, B).

el examen de mayor potencia revela células huecas que típicamente exhiben procesos citoplásmicos dendríticos delgados y largos. Estos procesos citoplásmicos finos contienen cantidades variables de pigmento de melanina intracitoplasmática homogénea, fina y marrón. En algunos casos, este pigmento puede ser tan denso que oscurece el detalle nuclear., Los núcleos de los nevos azules son típicamente alargados o en forma de huso e hipercromáticos y típicamente exhiben atipia o pleomorfismo mínimos (Figura 1, C). Las figuras mitóticas rara vez se pueden observar, pero nunca son atípicas. Estas células huso/dendríticas se pueden organizar individualmente y en fascículos agrupados en medio de un estroma colagenoso variablemente Denso.,

la maduración en nevos azules es evidente en los aspectos periféricos y profundos de la lesión, donde las células fusiformes se insinúan individualmente entre las fibras de colágeno engrosadas de la dermis reticular (Figura 1, D), en contraste con las áreas centrales y superficiales donde predominan los fascículos u hojas (Figura 1, C). Aunque los nevos azules generalmente tienen un infiltrado inflamatorio linfohistiocítico asociado mínimo, comúnmente se presenta un infiltrado visible de macrófagos pigmentados.,

una variante esclerosante de DBN puede parecerse al melanoma desmoplásico, pero se puede contrastar con base en atipia citológica insignificante y tinción positiva para HMB-45 y a menudo S-100 en las células dendríticas. Los agregados de células nevicas benignas están compuestos de células pequeñas redondas a ovaladas con núcleos redondos a ovales y escaso citoplasma, desprovistos de atipia citológica y con muy poco pigmento asociado.

los nevos azules comunes se pueden ver microscópicamente en asociación con otros nevos benignos, por lo general un nevo con patrón congénito., En el entorno típico, hay una asociación íntima de células Nevadas banales (compuestas, juncionales o intradérmicas) asociadas con fascículos de células huso/dendríticas pigmentadas de un nevo azul.

Los estudios inmunohistoquímicos pueden ser una técnica auxiliar útil invocada en el diagnóstico de nevos azules. Los nevos azules son típicamente fuerte y difusamente positivos para S100, Melan-A y HMB-45. La positividad uniforme para HMB-45 es una característica particularmente útil en la distinción entre otras proliferaciones melanocíticas y no melanocíticas (véase más adelante).,

• confirmación del diagnóstico

el diagnóstico diferencial microscópico para los nevos azules comunes incluye dermatofibroma, neurofibroma y melanoma desmoplásico.

un dermatofibroma («histiocitoma fibroso benigno») es una proliferación fibrohistiocítica en la dermis, compuesta por células dendríticas en forma de huso, que se insinúan entre los haces de colágeno dérmico («atrapamiento de colágeno»). La epidermis que recubre estos presenta una acantosis típica con rete alargada de base ancha., Sin embargo, las células lesionales de un dermatofibroma carecen de pigmento intracitoplasmático prominente, y los melanófagos son poco comunes en dermatofibromas; además, los estudios inmunohistoquímicos de dermatofibromas revelan positividad en las células lesionales para el Factor XIIIa, D2-40 y ocasionalmente CD163, pero negatividad para los marcadores melanocíticos.

un neurofibroma se caracteriza por una proliferación intradérmica de células huecas con cambios epidérmicos superpuestos mínimos., El pigmento intracitoplasmático y los melanófagos no son prominentes, y los estudios inmunohistoquímicos son negativos para los marcadores melanocíticos HMB-45 y Melan-A.

finalmente, el melanoma desmoplásico generalmente se presenta en asociación con un melanoma suprayacente in situ, tipo lentigo maligno. En contraste con los nevos azules, la proliferación dérmica de melanocitos escindidos en el melanoma desmoplásico típicamente exhibe atipia citológica y figuras mitóticas conspicuas y a menudo se relaciona con agregados linfoides relativamente densos dispersos dentro de la lesión.,

nevo azul celular

• hallazgos característicos en el examen físico

clínicamente, los NBC se localizan con mayor frecuencia en el cuero cabelludo, la parte baja de la espalda y las nalgas (Figura 2), pero se han notificado en las extremidades, la mucosa y el dedo subungueal. Son comúnmente nódulos pigmentados que varían en tamaño de unos pocos milímetros a varios centímetros de tamaño.

Figura 2.

• resultados esperados de los estudios diagnósticos

el nevo azul celular puede presentar una trampa diagnóstica microscópicamente y debe distinguirse del melanoma. En el aumento de escaneo, el nevo azul celular exhibe una silueta característica. En las porciones superiores de la dermis, la arquitectura típica del nevo azul es evidente: una proliferación de base amplia de células fusiformes pigmentadas que forman una configuración en forma de placa., Una proliferación bulbosa estrecha de melanocitos se proyecta a partir de esto, formando una protrusión bien circunscrita que emana profundamente en la dermis y ocasionalmente en la subcutis. Esta arquitectura de» campana tonta » es a menudo una pista Característica para el diagnóstico del nevo azul celular.

el examen de mayor potencia revela los melanocitos dendríticos y husos pigmentados típicos de un nevo azul y, además, más Islas celulares de células en forma de huso más grandes con citoplasma pálido a claro que contiene pigmento mínimo, si lo hay, y núcleos ovoides grandes., Al igual que en el nevo azul común, los melanófagos se intercalan entre las células del nevo azul celular. Sin embargo, la presencia de melanocitos pigmentados en forma de huso y melanófagos colindantes con agregados de células con citoplasma claro imparte una calidad «bifásica» que es el patrón más característico de un nevo azul celular.

aunque la celularidad densa de un nevo azul celular puede ser preocupante para el melanoma, las características tranquilizadoras incluyen atipia citológica mínima, mitosis poco frecuentes (ninguna atípica) y la ausencia de necrosis tumoral o ulceración epidérmica., Se puede ver en un CBN atípico actividad mitótica aislada o necrosis focal sin otras características relacionadas con la malignidad, tales como aglomeración celular, atipia nuclear, hipercromasia, o crecimiento expansil. Si se observa alguna de estas otras características, el patólogo y el médico deben realizar una evaluación de los factores de riesgo para este tumor a fin de elaborar un plan de manejo adecuado.

se debe señalar que la invasión perineural y el tumor intralinfático son características del CBN y no se deben usar para distinguir el CBN de un melanoma., El compromiso de los ganglios linfáticos en el CBN es muy poco frecuente y debe ser motivo de preocupación. Las características relacionadas con la malignidad incluyen necrosis tumoral, atipia citológica y pleomorfismo, y mitosis frecuentes (>2 / mm2). Los estudios diseñados para llegar a un consenso de las características que distinguen el CBN atípico y el nevo azul maligno no han producido criterios confiables.

¿Quién está en riesgo de desarrollar esta enfermedad?

Los NBN son en su mayoría adquiridos, rara vez congénitos y pueden presentarse a cualquier edad, aunque se notan por primera vez en las primeras cuatro décadas de vida., No hay preferencia de Género para DBN.

el CBN se puede encontrar a cualquier edad (rango de 6 a 85 años de edad) y puede estar presente al nacer, pero se observa por primera vez en adultos menores de 40 años. Por razones que no están claras, las mujeres son más propensas que los hombres a desarrollar un CBN (2.2:1).

¿Cuál es la Causa de la Enfermedad?

no está claro por qué un nevo adquiere la apariencia clínica y microscópica de un nevo azul en lugar de un nevo «ordinario»., La naturaleza espigada de las células en BN ha dado lugar a la noción de que se asemejan a los melanocitos inmaduros que migraron de la cresta neural a la piel en la embriogénesis y de alguna manera fueron detenidos en la dermis. Otra teoría posible afirma que estas células podrían ser células de Schwann con una diferenciación melanocítica, o una célula de cresta neural común que exhibe características de ambas células de Schwann y líneas de melanocitos.

implicaciones y complicaciones sistémicas

un NB solitario típicamente no tiene implicaciones o complicaciones sistémicas., El compromiso de los ganglios linfáticos regionales es muy poco frecuente, aunque es posible. Como se señaló anteriormente, los nevos azules pueden aparecer raramente en sitios mucosos y extracutáneos.

El NB recidivante ocurre con cierta frecuencia con lesiones primarias extirpadas de forma incompleta. Estos a menudo exhiben degenerativos o «cambio antiguo», y pueden mostrar características atípicas que no se ven en la lesión primaria, como pleomorfismo y actividad mitótica., Estos nevos recidivantes tienden a seguir un curso benigno; sin embargo, dadas las características histológicas y la posibilidad de que la recidiva pueda indicar una transformación maligna, se puede indicar una nueva escisión en algunos casos.

ha habido debate sobre el término «nevo azul maligno», que indica un tumor con características similares a un CBN que hizo metástasis y resultó en la muerte del paciente. Recientemente, el término «azul-Nevo-como-melanoma» se ha propuesto como reemplazo de este término para indicar que el crecimiento es en realidad una forma de melanoma., Un melanoma similar a un nevo azul a menudo está muy profundo en la piel y se ha notificado una tasa de mortalidad de hasta 70%. También se han notificado casos raros de melanoma que surge en un CBN. Las células de melanoma que surgen en el CBN tienen un perfil genético diferente que las células CBN circundantes, en que tienden a albergar mutaciones GNA11 y demostrar la pérdida de BAP1. El Melanoma asociado con DBN es extremadamente poco frecuente.

En raras ocasiones, algunos pacientes pueden presentar múltiples NB, que en su mayoría son NBD (Figura 3). Estos pueden ocurrir en un entorno familiar o esporádicamente. Vea escenarios clínicos inusuales para más detalles.,

Figure 3.

Treatment Options

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