resumen

una paciente nulípara de 31 años presenta una historia de tres días de dolor abdominal con cólicos del lado derecho y náuseas asociadas. Esta paciente ha presentado previamente dos veces con torsión ovárica del lado derecho con el fondo de ovarios poliquísticos en los últimos dos años consecutivos. Los análisis de sangre fueron normales. Debido a la historia previa, hubo un alto índice de sospecha clínica de que esto podría ser una torsión adicional., Por lo tanto, la paciente fue llevada al quirófano para una laparoscopia diagnóstica y se observó una torsión ovárica del lado derecho. En este momento, se realizó ooforopexia al ligamento uterosacral para evitar una mayor torsión con el fin de preservar la fertilidad de los pacientes. En este artículo, detallamos este caso y también ofrecemos una discusión sobre la torsión ovárica, incluidos los factores de riesgo, la presentación y las ideas actuales sobre el manejo.

1. Introducción

la torsión ovárica es una emergencia ginecológica común, con la mayoría de los casos en mujeres en edad reproductiva ., La torsión ovárica implica la rotación del ovario sobre sus soportes ligamentosos que a menudo conducen a la interrupción de su suministro de sangre y, en algunos casos, a la necrosis. El diagnóstico rápido es primordial para conservar la función ovárica y tubárica. La torsión es más probable que ocurra en el lado derecho, posiblemente debido al hecho de que el ligamento infundibulopélvico es más largo en el lado derecho y/o debido a la presencia del colon sigmoide que previene la torsión en el lado izquierdo . La torsión ovárica también es más probable que ocurra en anexa con aumento de peso o diámetro ., Ha habido algunos informes de casos que vinculan la torsión con el síndrome del ovario poliquístico debido al aumento del volumen ovárico . Algunos expertos aconsejan que la ooforopexia debe realizarse en casos de torsión ovárica en la infancia para prevenir la recurrencia, especialmente cuando se ha extirpado un ovario . Sin embargo, existen dudas sobre el uso rutinario de la ooforopexia debido a la falta de estudios de seguimiento a largo plazo en cuanto a su efecto sobre la fertilidad futura.

2., Presentación del caso

una mujer nulípara de 31 años conocida por tener ovarios poliquísticos se presenta al servicio de urgencias con dolor abdominal inferior del lado derecho. La paciente afirma que el dolor se siente «exactamente igual que cuando anteriormente tuvo una torsión ovárica» con una puntuación de dolor muy alta. La paciente había sufrido de torsión ovárica del lado derecho dos veces en los últimos dos años y ambas veces había sido sometida a detorsión laparoscópica por diferentes cirujanos.

el paciente no pudo tolerar la ecografía el día del ingreso., Los análisis de sangre no fueron notables, aparte de una proteína C reactiva (PCR) ligeramente elevada de 19 mg/L. El diagnóstico diferencial consistió en torsión ovárica recurrente, embarazo ectópico, absceso tuboovariano y apendicitis. Se descartó embarazo ectópico con GCH sérica negativa al ingreso. Abscesos tuboováricos consideró poco probable que sea la causa, el paciente fue apyrexial y los marcadores inflamatorios fueron normales. La apendicitis también fue improbable con marcadores inflamatorios normales y sin signos de peritonismo. Sin embargo, la apendicitis habría sido identificable en la laparoscopia que se planeó., La torsión ovárica repetida fue el diagnóstico más probable dado su historial y síntomas similares durante sus dos ingresos anteriores.

después del consentimiento informado, la paciente se sometió a una laparoscopia diagnóstica que reveló que el ovario derecho y el tubo se habían torturado dos veces. El ovario y el tubo fueron desenroscados (detorsión) y el ovario derecho fue fijado al ligamento uterosacral derecho mediante dos suturas 1.0 PDS (ooforopexia), ya que era la tercera vez que sufría una torsión ovárica en el lado derecho. El tubo izquierdo y el ovario eran normales y el útero normal. El apéndice era normal., En este caso, este método de ooforopexia fue elegido debido a la ausencia de cualquier notable alargamiento del ligamento uterovariano y facilidad técnica. Además, mediante la identificación de la vía ureteral previa a la fijación del ovario al ligamento uterosacral, pudimos evitar la pared lateral pélvica y, por lo tanto, minimizar el riesgo de daño al uréter y los vasos sanguíneos (ver figuras 1, 2, 3 y 4).

La novela había nada especial, de la recuperación postoperatoria., Se realizó una ecografía pélvica cinco semanas después de la operación, que mostró que ambos ovarios eran normales en tamaño, forma y ecotextura con vascularización demostrada dentro de ambos ovarios utilizando Doppler color. El ovario derecho midió mm.

3. Discusión

la torsión anexial implica la rotación del ovario sobre sus soportes ligamentosos que a menudo conduce a la interrupción de su suministro de sangre y, en algunos casos, a la necrosis. La torsión anexial representa del 2,5 al 5% de todas las emergencias ginecológicas ., La torsión anexial es rara, pero su frecuencia está aumentando con el uso creciente de tratamientos de fertilidad que pueden causar hiperestimulación ovárica. Un alto índice de sospecha y la posterior organización rápida de una laparoscopia de emergencia garantizarían la protección de la función ovárica y la fertilidad futuras.

el mantenimiento de la fertilidad actuando rápidamente cuando se sospecha la torsión anexial es de suma importancia cuando se considera que el 70-80% de los casos se encuentran en mujeres en edad reproductiva. Se estima que la tasa de coexistencia del embarazo es del 15-25%.,

En raras ocasiones, el retraso o el diagnóstico erróneo pueden ser responsables de una tromboflebitis o peritonitis potencialmente mortal .

la torsión es más probable que ocurra en el lado derecho, posiblemente debido al hecho de que el ligamento infundibulopélvico es más largo en el lado derecho y/o debido a la presencia del colon sigmoide que impide la torsión en el lado izquierdo .

la torsión anexial es más probable en ovarios con aumento de diámetro o peso ovárico o en aquellos con ligamentos infundibulopélvicos alargados .

los quistes ováricos benignos que no sean endometriomas son con más frecuencia la causa de torsión que las neoplasias., Se cree que esto se debe a que las neoplasias junto con los endometriomas a menudo son la fuente de adherencias o invaden los tejidos vecinos .

los teratomas quísticos benignos son más propensos a la torsión debido al aumento de peso y densidad de estos quistes. De manera similar, se reconoce que los poliquísticos tienen tendencias a la torsión anexial. Tsafrir et al. (2012) informaron que los ovarios poliquísticos estaban presentes en el 7% de los 216 casos de torsión.

la torsión en el embarazo se puede atribuir al peso adicional del cuerpo lúteo., El cuerpo lúteo produce progesterona necesaria para continuar el embarazo durante el primer trimestre antes de que la placenta se hace cargo de la producción a las doce semanas. Por lo tanto, se recomienda sustituir la progesterona en aquellas mujeres que se someten a cistectomía u ooforectomía en el primer trimestre .

los síntomas de la torsión anexial incluyen dolor abdominal cólico, náuseas y vómitos. El dolor que dura más de diez horas antes de la cirugía se asocia con un aumento de la tasa de necrosis anexial.

Las pacientes con torsión ovárica pueden ser febriles, particularmente en casos de necrosis tisular., La torsión es difícil de diagnosticar; curiosamente, algunos informes han demostrado que la mitad de todos los pacientes con torsión han sufrido episodios similares de dolor abdominal en el pasado. Este conocimiento es útil a considerar cuando se intenta diferenciar la torsión de la apendicitis .

La ecografía Doppler sigue siendo la investigación más útil, ya que la reducción o falta de flujo en el ovario puede proporcionar evidencia de torsión. Sin embargo, Peña et al. (2000) encontraron que el Doppler pasa por alto el 60% de los casos de torsión, aunque su valor predictivo positivo es del 100% ., La ecografía Doppler está limitada por el hecho de que solo puede diagnosticar la interrupción del flujo arterial. No puede diagnosticar interferencias en el flujo venoso que a menudo pueden preceder a las interrupciones arteriales.

la laparoscopia es el estándar de oro para el diagnóstico de la torsión anexial .

la laparoscopia en el embarazo ha dividido la opinión. Nezhat et al. (1997) demuestran los beneficios de la laparoscopia operativa y los resultados exitosos posteriores del embarazo ., Schelling (2000) recomienda evitar la laparoscopia en el embarazo debido al acceso complicado, los tiempos de operación prolongados y un riesgo teórico de acidosis fetal debido a un aumento de la presión abdominal y la consiguiente disminución de la perfusión uterina .

Pucci y Seed (1991) informan que no se han detectado efectos fetales adversos debido al neumoperitoneo de dióxido de carbono . Teniendo esto en cuenta, cuando se opera a mujeres embarazadas se recomiendan ciertos pasos., Estos incluyen la monitorización de la gasometría arterial y el nivel de dióxido de carbono y evitar la presión neumoperitoneal superior a 12 mmHg y el posicionamiento lateral izquierdo.

El tratamiento conservador consiste en desenrollar el anexa (detorsión). Más recientemente, el debate ha despertado sobre el tema de la ooforopexia y cuál es la mejor práctica. La ooforopexia o fijación del ovario se realiza con el objetivo de reducir el riesgo de nuevos episodios de torsión, manteniendo así LA FERTILIDAD A largo plazo. Sin embargo, hay una falta de evidencia con respecto al resultado a largo plazo de la ooforopexia., Las preocupaciones teóricas con respecto a la ooforopexia incluyen preocupaciones sobre la interferencia del suministro de sangre tubárica o una interrupción de la comunicación entre el ovario y la trompa de Falopio .

también existe un debate sobre la conveniencia de la ooforopexia del ovario contralateral en casos de niños que han perdido un ovario debido a torsión y necrosis. Una vez que un niño ha perdido un ovario, están en riesgo de torsión asincrónica del ovario contralateral, lo que puede ser catastrófico para la salud reproductiva futura de ese niño .,

Los métodos de ooforopexia incluyen la fijación del ovario a la pared lateral pélvica, la pared abdominal posterior o la pared posterior del útero. La plicación de los ligamentos uterovarianos es otro método que se puede emplear para prevenir la recurrencia. En la revisión de la literatura, la plicación del ligamento uterovariano es la técnica preferida de la ooforopexia, ya que supuestamente tiene un efecto mínimo en el resultado de la fertilidad. Un abordaje combinado de fijación del ovario y acortamiento del ligamento puede ser más eficaz para prevenir la recurrencia (Ver Tabla 1).,

fijación del ovario a la pared abdominal posterior

fijación del ovario a la pared lateral pélvica

plicación de los ligamentos uteroovarianos

acortamiento del ligamento Uteroovariano mediante «aplicación endoloop»

ovario y acortamiento del ligamento

un reporte de caso detalla a una paciente que sufrió seis episodios separados de torsión y dos ooforopexias fallidas a la pared lateral pélvica., Posteriormente, este paciente se sometió a un acortamiento electivo del ligamento uterovariano sin más episodios. Esto trae a la luz la cuestión del tiempo cuando se realiza la ooforopexia debido a la posible cuestión de la inestabilidad de la sutura en el tejido frágil, edematoso y/o isquémico cuando se realiza la ooforopexia en el momento del diagnóstico de torsión .

4. Conclusión

En conclusión, es evidente que se necesitan estudios que comparen los resultados a largo plazo de varios métodos de ooforopexia., También faltan pruebas en cuanto al momento preferible de la ooforopexia y si el anexo contralateral también debe fijarse. También está claro que la laparoscopia de emergencia es la única forma confiable de detectar una torsión anexial. Proceder a la laparoscopia debe ser rápido con el fin de evitar cualquier complicación que podría tener un efecto perjudicial en la fertilidad futura de los pacientes. Mientras tanto, se debe emplear un enfoque caso por caso con atención a los riesgos potenciales de recurrencia, como masas anexiales, ovarios poliquísticos y la presencia de quistes ováricos grandes.,

La Ooforopexia es un método quirúrgico eficaz para prevenir la recurrencia después de dos o más episodios de torsión ovárica; la plicación de los ligamentos uterovarianos sigue siendo el método más anatómicamente factible.

la eficacia y seguridad de la ooforopexia no están bien establecidas.

La evidencia se basa en series de casos pequeños e informes de casos anecdóticos de diferentes enfoques de ooforopexia.

el impacto de la ooforopexia en la fertilidad posterior y su eficacia para prevenir recurrencias futuras merecen un estudio adicional.,

puntos adicionales

este caso ocurrió en el Hospital Saint Mary’s, Manchester. La paciente estaba bajo el cuidado del Sr. Edi-Osagie, ginecólogo Consultor. Tanto el Dr. Hartley como el Dr. Akhtar fueron aprendices que participaron en la gestión. Este caso es relevante ya que es inusual ver un caso de torsión recurrente tres veces en el mismo paciente. Nuestra revisión demuestra que carecemos de evidencia sobre el mejor enfoque a tomar con respecto a la torsión ovárica recurrente.

consentimiento

se ha obtenido consentimiento por escrito del paciente para su publicación.,

conflictos de intereses

los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.