definición

la osteocondritis disecante es una enfermedad idiopática que afecta hueso subcondral y su cartílago articular suprayacente debido a la pérdida de flujo sanguíneo., Esto puede resultar en la separación e inestabilidad de un segmento de cartílago y el libre movimiento de estos fragmentos osteocondrales dentro del espacio articular. Ese proceso puede conducir a dolor, formación de cuerpo suelto y derrame articular.

Anatomía clínicamente relevante

la rodilla (art.género) es una articulación sinovial donde 3 huesos se articulan entre sí: fémur, tibia y rótula. Consta de 2 articulaciones. El primero se encuentra entre el fémur y la tibia (art. femorotibialis)., Los cóndilos femorales (lateral y medial) que son los extremos redondeados distales del fémur, se articulan con el lado proximal de la tibia (meseta de la tibia). La segunda articulación es la que se encuentra entre el fémur y la rótula. los huesos articulares están cubiertos por cartílago blanco, brillante y elástico. La superficie articular lisa del fémur rueda y se desliza sobre la meseta de la tibia. El líquido sinovial nutre y lubrica el cartílago. En pacientes con osteocondritis disecante, el hueso subcondral con su cartílago articular ya no recibe ningún suministro de sangre y se degenera.,

Epidemiología / etiología

la osteocondritis disecante se puede dividir en una forma juvenil (JOCD) y una forma adulta (TOC) .

Hay dos lugares principales en la articulación de la rodilla donde la osteocondritis disecante puede aparecer. Afecta principalmente a los cóndilos femorales, especialmente al cóndilo medial en la superficie lateral de la articulación (±80%). Esta área tiene el menor peso. En el 10% de los casos se encuentra en la rótula., El TOC es más común en hombres y la representación bilateral es rara (±25%)

causas del TOC

la causa del TOC es todavía desconocida y en su mayoría multifactorial. Puede surgir como resultado de un trauma directo; cuando el cartílago articular está dañado (por ejemplo, una caída, torcedura, esguince, aparejos, etc.).). La meseta tibial podría dañar uno de los cóndilos del fémur . el microtrauma repetitivo debido a los altos niveles de participación en deportes también puede ser un factor., Otras etiologías posibles son: cambios químicos en la superficie localizada en el hueso subcondral, condiciones genéticas, trastornos del crecimiento, factores hereditarios, isquemia, etc.

etapas del TOC

hay cuatro etapas distintas del TOC:

etapa uno: la osteonecrosa isquémica comienza a surgir en una parte del hueso subcondral, debido a que el tejido no está bien vascularizado.

etapa dos: una osteonecrosa subcondral.

Estadio tres: lesiones parcialmente desprendidas, a disecan ‘in situ’.,

etapa cuatro: ‘Disecantes’, es el aflojamiento del fragmento óseo afectado y el cartílago correspondiente de la superficie articular. Este fragmento cae entre las partes móviles de la articulación de la rodilla y la bloquea. Un ‘ratón articular’ es el fragmento de hueso que deambula por la articulación, porque se mueve y es blanco .,

1) daño en el cartílago articular
2) parte del cartílago articular está separada del cóndilo
3) parte del cartílago articular completamente separada del cóndilo(nivel de evidencia: E)

características/presentación clínica

• TOC de la rodilla tiene una presentación inespecífica con dolor vago e hinchazón.

• dependiente del esfuerzo (dolor punzante), actividad exacerbada
• la rodilla se hincha simultáneamente con el inicio del dolor., Toda la rodilla se irrita debido a las piezas sueltas, y responde produciendo líquido sinovial adicional en la articulación de la rodilla .

• la Rigidez y sensación de inestabilidad .
• Síntomas Mecánicos:
  • regalar (tener la sensación de flexiones de rodilla) .
  • Clicking
  • Locking-cuando hay una articulación del ratón presente; la rodilla no se puede estirar, sino permanecer doblada. La rodilla está «bloqueada», porque el fragmento óseo se encuentra entre los huesos de la articulación de la rodilla .,
• el TOC puede existir durante años sin síntomas, pero de repente causa molestias debido a un fuerte esfuerzo de la articulación .
• Los hallazgos tardíos del TOC pueden incluir atrofia muscular del cuádriceps y desviaciones de la marcha.

examen

• La Rodilla se siente más caliente que la rodilla no lesionada.
• Hay una hinchazón intermitente palpable.
• atrofia muscular del cuádriceps.
• La extensión pasiva y activa de la rodilla es limitada .
• atrapamiento o bloqueo de la rodilla .
• rotación externa Tibial durante la marcha.,
• derrame de líquido
• Es posible que se puedan encontrar restricciones de movimiento tanto capsulares como no capsulares durante la evaluación funcional, la gravedad depende de una posible hernia de la articulación de la rodilla y el grado de irritación articular .
• la localización sensible de la sección abandonada de la fractura osteocondral se puede sentir, cuando la rodilla está en 90° de flexión .
• prueba de Wilson: la rodilla se mantiene en 90° a 30° desde la extensión completa mientras gira la tibia. La prueba es positiva cuando la rotación interna es dolorosa y la rotación externa alivia los síntomas.,

Diagnóstico por imágenes

muchos métodos de diagnóstico por imágenes (por ejemplo, radiografía, resonancia magnética (RM), gammagrafía de articulaciones con tecnecio 99m pirofosfato, gammagrafía ósea), así como el examen artroscópico, se han utilizado en un intento de estadificar o clasificar las lesiones osteocondrales. Los estadios (típicamente 3 o 4 niveles) representan un continuo de degeneración tisular que conduce a una interrupción completa e inestabilidad de la lesión (cuerpo suelto). Originalmente, la estadificación se determinó con base en los hallazgos radiográficos.,

radiografías simples:

• Para localizar la lesión, determinar el tamaño y evaluar la fisis femoral distal
• el TOC puede o no ser evidente en radiografías simples (dependiendo del tamaño)
• vistas: túnel anteroposterior, posterior-posterior (a 45o flexión de rodilla), lateral y comercial

RMN:

• opción preferida para detectar la localización de la lesión y el tamaño, cuando no sea visible en radiografías simples. Con la RMN se puede evaluar el estado del hueso subcondral, el cartílago articular y la estabilidad de la lesión del TOC.,

diagnóstico diferencial

• Lesiones de menisco y ligamentos colaterales-el examen físico puede descartar esto.

si no hay una determinada determinación radiológica de la osteocondritis disecante, también puede haber causas alternativas de los mismos síntomas que deben buscarse, por ejemplo:

• artrititas inflamatorias: un grupo de afecciones que afectan su propio sistema inmunológico.,
• osteoartritis: degradación de las articulaciones
• quistes óseos: tipo de quiste en las articulaciones
• artritis séptica: invasión purulenta de la rodilla que produce artritis
• osteonecrosis Ideopática
• separaciones Condrales
• fracturas osteocondrales

hueso subschondral o formación de fragmentos sueltos. Esto puede llevar a un mejor diagnóstico.

medidas de resultados

base de datos de medidas de resultados

manejo médico

en casos menores se puede prescribir reposo., El paciente tiene que suspender las actividades durante tres a seis meses y la lesión se curará espontáneamente, especialmente con adolescentes jóvenes.

normalmente, la inmovilización de la rodilla durante un par de semanas es suficiente en el tratamiento de niños en crecimiento. En caso de que la inmovilización sea insuficiente, como sería normalmente el caso de los adultos, se debe iniciar un procedimiento de movilización. En este procedimiento, se realizan ejercicios de estiramiento. El rango de movimiento y la capacidad de fortalecimiento de los músculos se incrementará gradualmente en los próximos 3 a 6 meses., Al final, en caso de que la rodilla no esté completamente recuperada, debería ser necesaria la cirugía. (Grado de comprobación: C5, F5)
Los estadios tres y cuatro siempre se tratan quirúrgicamente. La cirugía también es necesaria cuando el tratamiento conservador en las etapas uno y dos fue inadecuado. Se recomienda tratar quirúrgicamente cuando se ha excavado una gran parte del cóndilo femoral, debido al riesgo de desarrollar osteoartritis.existe una variedad de métodos quirúrgicos para el manejo de lesiones de cartílago articular en la rodilla, como el TOC., Estos incluyen el uso de lavado artroscópico o desbridamiento, energía de radiofrecuencia, perforación ósea, autoinjertos osteocondrales o aloinjertos, fijación interna de fragmentos óseos e implantación autóloga de condrocitos . (nivel de evidencia: 3B)

técnicas quirúrgicas:

• En las etapas uno y dos el cartílago articular sigue intacto, a través de la operación retrógrada tratando de aprovechar el hueso afectado ‘desde atrás’ y eliminarlo. La ventaja de esta técnica quirúrgica es que el cartílago articular permanece intacto e.,
• El fragmento aún no disecado se reparará mediante una operación .
• escisión del fragmento y extracción de cuerpos sueltos .
• reparación del suministro de sangre mediante la perforación artroscópica a través del cartílago y el hogar de la osteocondrosis en los huesos sanos.
• estabilización del fragmento mediante fijación o fijación por tornillo .
• trasplante de autoinjerto osteocondral (avena).
• trasplante de aloinjerto osteocondral.
• implantación autóloga de condrocitos (ACI) .,

manejo de Fisioterapia

en los estadios uno y dos, la afección se localiza en el hueso subcondral, el cartílago sigue intacto y recibe su nutrición del líquido sinovial. En estas dos etapas se puede aplicar terapia conservadora. Los objetivos de la terapia conservadora son: reducir el dolor, promover la reparación del cartílago y prevenir la degeneración de la superficie de la articulación de la rodilla. No existe un tratamiento estándar.

inmovilización

La adaptación de la tensión es necesaria para que el hueso pueda sanar., Se recomiendan 2 semanas de inmovilización y soporte parcial cuando se tiene una lesión aguda. En los niños cuyos huesos aún crecerán, el defecto óseo puede sanar al descansar la articulación. Se debe prevenir la inmovilización a largo plazo, porque el movimiento articular es necesario para la nutrición y el fortalecimiento del cartílago. Las actividades deportivas deben detenerse temporalmente .

Fisioterapia

• estiramiento para mejorar el rango de movimiento
• ejercicios de fortalecimiento para los músculos
• primeros ejercicios: ejercicios de cadena cerrada, actividades de bajo impacto como ciclo y natación., Usando ejercicios como levantamientos de piernas rectas y ejercicios de banda de tobillo, la fuerza se puede mantener.
• La Coactivación o ajuste del cuádriceps y el tendón de la corva se puede realizar mientras está en un inmovilizador o yeso.
• El uso de estimulación eléctrica neuromuscular en los cuádriceps y los isquiotibiales para las contracciones de coactivación puede aumentar aún más el programa de mantenimiento de la fuerza.
• Después de la inmovilización, se deben realizar ejercicios de rango de movimiento, así como el fortalecimiento progresivo de los cuádriceps y los isquiotibiales.,
• La progresión del peso a lo largo de la rehabilitación debe ser a la tolerancia del paciente.
• Al facilitar el retorno al estado de soporte de peso completo es la terapia acuática muy beneficiosa.
• Para corregir cualquier desviación de la marcha que se desarrolló durante las fases de inmovilización y disminución de peso de la rehabilitación se pueden utilizar técnicas de entrenamiento de la marcha, como la facilitación manual y la retroalimentación visual al paciente a través de un espejo de cuerpo entero.,
• Los ejercicios adicionales para restaurar la articulación del tobillo y la propiocepción normal de la rodilla, como los ejercicios biomecánicos de los sistemas de plataforma del tobillo (BAPS board) o la postura unilateral, también son beneficiosos para el atleta que planea regresar a la competencia.
• Después de este período, Las actividades deportivas pueden reiniciarse parcialmente.
• Los siguientes criterios deben ser manejados: el paciente está libre de dolor, tiene una movilidad articular completa, sin hinchazón, sin sensibilidad a la presión y hay pruebas radiológicas de recuperación.,

Fisioterapia postoperatoria

un tratamiento quirúrgico está indicado si, después de un tratamiento de tres a seis meses y no se ha producido recuperación, o cuando el fragmento suelto es demasiado grande. Los objetivos de la cirugía serían eliminar fragmentos sueltos o volver a unir fragmentos.

la inmovilización no es necesaria antes de la cirugía. Inmediatamente después de la intervención la rodilla consigue el movimiento pasivo scontinuous por 48 horas. Después de esta terapia se recomienda, incluyendo 8 semanas de ejercicios de rehabilitación para la función de las extremidades y el reclutamiento., Entre la semana 6 y 8 el soporte de peso se introduce gradualmente al soporte de peso completo.

Recursos