Un varón de 71 años fue remitido a la clínica pulmonar para la evaluación de la aparición súbita de disnea de esfuerzo. Él es un nadador profesional retirado y solía nadar 80 vueltas todos los días hasta el inicio de la falta de aliento, que comenzó hace 1 mes después de que tuvo una enfermedad similar a la gripe. Señaló que después de aproximadamente 2 vueltas, se sentiría marcadamente con falta de aliento. He also reported shortness of breath on lying flat and an occasional tos with no sputum. Negó cualquier pérdida de peso, sudores nocturnos o síntomas de malestar general., Anteriormente, en una visita a su cardiólogo, se había sometido a una prueba de esfuerzo nuclear, cuyos resultados eran normales.

el paciente era un hombre de aspecto sano y con mínimo sufrimiento al presentarse en la clínica pulmonar. Un examen físico reveló signos vitales normales y ninguna evidencia de golpes, linfadenopatía o lengua agrandada. La evaluación de su vía aérea arrojó una puntuación de Mallampati de 2. Los hallazgos en el examen cardiovascular no fueron notables, con sonidos cardíacos normales sin evidencia de soplo, frotación o galope., El examen neurológico, incluidos los nervios craneales y la función motora y sensorial, y los hallazgos del examen abdominal también fueron poco notables. El examen pulmonar reveló embotamiento a la percusión y disminución de los sonidos respiratorios en la base derecha posteriormente.

la historia clínica anterior del paciente fue significativa para fibrilación auricular, para la cual había sido sometido a ablación por radiofrecuencia hace 3 años, sin complicaciones. En el período posterior al procedimiento, los hallazgos en las radiografías de tórax fueron normales.,

como prueba de disnea, el paciente se sometió a pruebas de función pulmonar, que mostraron un tipo restrictivo de enfermedad pulmonar. Una radiografía de tórax reveló un hemidiafragma derecho elevado (Figura 1), que fue confirmado por una tomografía computarizada (Figura 2). Esto planteó la posibilidad de parálisis del nervio frénico derecho como la causa de sus síntomas. No se observó movimiento del hemidiafragma derecho durante una prueba de olfato (Figura 3) que confirmó el diagnóstico.

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la Figura 1.,

la radiografía de tórax muestra elevación significativa del hemidiafragma derecho. No se observa ninguna otra patología visible en el campo pulmonar. (Flecha negra indica cúpula del diafragma. La flecha roja apunta hacia un claro ángulo costofrénico. Flecha azul muestra un ángulo cardiofrénico claro.)

Figura 2.

la tomografía computarizada del tórax confirma la elevación del hemidiafragma derecho.no hay evidencia de embolia pulmonar.

Figura 3.

la fluoroscopia indica falta de movimiento del diafragma durante una prueba de olfato.
(Las flechas apuntan al diafragma.,)

El paciente negó cualquier lesión traumática para explicar la aparición repentina de parálisis del nervio frénico derecho. Se le ofreció una resonancia magnética de la columna cervical para descartar la espondilosis cervical, a lo que se negó. Fue referido a cirugía torácica para evaluación de plicación quirúrgica del diafragma. En el momento en que se presentó para la evaluación, sin embargo, la disnea había mejorado mucho y pudo completar 40 vueltas durante las sesiones de natación. Finalmente, se creyó que la parálisis del diafragma estaba relacionada con un síndrome post-viral después de la enfermedad similar a la gripe que había reportado inicialmente.,

discusión
Aunque la disnea es una queja frecuente, el diafragma rara vez es el culpable de la disnea aguda. La parálisis del nervio frénico puede presentarse con dolor en la pared torácica, tos y disnea de esfuerzo que imita la disnea cardiaca1, como en nuestro paciente. Puede ser causada por espondilosis cervical, compresión tumoral del nervio frénico, trauma contundente o herpes zóster y se ve comúnmente después de la cirugía cardíaca que involucra hipotermia.2 en nuestra paciente no se pudo descartar la espondilosis cervical porque no se realizó una resonancia magnética de la columna cervical.,

la parálisis del nervio frénico es una complicación rara de la ablación con catéter por radiofrecuencia para fibrilación auricular, con una incidencia reportada de 0,48%.3 Los pacientes que se han sometido al procedimiento son monitorizados para la parálisis del nervio frénico con evaluación radiográfica y fluoroscópica del diafragma. Los hallazgos en la radiografía de tórax de seguimiento de nuestra paciente después de la ablación habían sido normales, por lo que esta era una causa poco probable de la parálisis del nervio frénico., El síndrome de la salida torácica es otra causa de parálisis del nervio frénico; sin embargo, nuestro paciente no presentó debilidad en sus extremidades superiores y una tomografía computarizada de tórax no reveló evidencia de obstrucción de la salida torácica.

El análisis para la parálisis del nervio frénico debe incluir pruebas de función pulmonar, imágenes como TC y una prueba de olfato para confirmar el diagnóstico. El tratamiento para la parálisis de diafragma unilateral suele ser conservador, como ejercicios de respiración y repetición de pruebas de imagen / función pulmonar para monitorear el progreso, con una mejoría esperada en 1 a 2 años., La parálisis de diafragma Bilateral, por otro lado, se asocia con síntomas sustanciales (por ejemplo, ansiedad, insomnio, dolor de cabeza matutino) y falla ventilatoria progresiva que requiere ventilación con presión positiva no invasiva. El pronóstico es bueno para los pacientes que sufren de parálisis unilateral del diafragma. Estos pacientes no requieren tratamiento a menos que los síntomas persistan o la limitación del ejercicio sea significativa. La plicación del diafragma se convierte en una opción en este punto.4

la parálisis del nervio frénico es una causa rara de disnea de esfuerzo que debe incluirse en el diagnóstico diferencial., La fluoroscopia se considera la forma más confiable de documentar la parálisis diafragmática, y la prueba de olfato es necesaria para confirmar que la excursión anormal del hemidiafragma se debe a parálisis en lugar de debilidad unilateral.

Referencias1. Piehler JM, Pairolero PC, Gracey DR, Bernatz PE. Parálisis diafragmática inexplicable: ¿un presagio de enfermedad maligna? J Thorac Cardiovasc Surg. 1982; 84: 861-864.
2. Canbaz S, Turgut N, Halici U, et al. Evaluación electrofisiológica de la lesión del nervio frénico durante la cirugía cardíaca-un estudio clínico prospectivo, controlado. BMC Surg. 2004; 4: 2.3., Sacher F, Monahan KH, Thomas SP, et al. Lesión del nervio frénico tras ablación con catéter de fibrilación auricular: caracterización y desenlace en un estudio multicéntrico. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2498-2503.
4. Graham DR, Kaplan D, Evans CC, et al. Plicación diafragmática para parálisis diafragmática unilateral: una experiencia de 10 años. Ann Thorac Surg. 1990; 49: 248-252.