discusión

la incidencia de snm en este estudio fue del 10,2% (n=5/49) de melanomas invasivos en comparación con el 10-15% en estudios grandes publicados .

en un estudio de 1.789 pacientes con melanoma, se encontró que la NM se encontraba con mayor frecuencia en hombres mayores y con mayor frecuencia en las extremidades inferiores o en la cabeza y el cuello . Además, se demostró que estaba más fuertemente correlacionada con queratosis actínica que con altos recuentos de nevos ., Esto sugiere que el SNM tiene una asociación con la piel dañada por el sol. En nuestra serie el 80% (n= 4/5) eran varones y el 75% (n=3/4) de estos varones tenían más de 50 años. Con respecto al sitio del cuerpo, el 60% (n=3/5) estaban en la pierna (en la piel dañada por el sol) y el 40% (n=2/5) estaban en el torso (en la piel no dañada por el sol).

en un estudio en el que participaron 92 SSM y 33 SNM, el paciente descubrió una mayor proporción de NM (60,6%) en comparación con SSM (48,9%) , y en un estudio de 22 pacientes con NM, el 61% fue detectado primero por el paciente y otro 17% detectado por otro familiar y el paciente ., En nuestra serie el 60% (n= 3/5) fueron reportados por el paciente y otro fue conocido por el paciente, pero esta información no fue voluntaria hasta después de que se descubrió la lesión (caso 4). En un caso en el que la lesión tenía solo 3 mm de diámetro y en la parte posterior del torso, fue descubierta por el médico sin que el paciente tuviera conocimiento previo de ella (caso 5). Esto se compara con los melanomas no nodulares en la misma consulta donde solo 9.,El 6% (n= 20/207) fueron descubiertos por el paciente (del resto 14 fueron descubiertos por otro médico, 5 por otra persona y el resto por el médico tratante). Creemos que esto resalta la importancia de la educación y concientización del paciente en el reconocimiento de cambios anormales en las lesiones cutáneas, pero también ilustra el valor de un procedimiento clínico para examinar la superficie total de la piel cuando se presenta cualquier lesión preocupante.,

el método ABCD clínico es el método algorítmico más conocido para el diagnóstico clínico del melanoma y se ha promovido tanto a profesionales de la salud como a pacientes . Uno de los criterios para la detección de melanomas mediante este método es que tengan un diámetro mínimo de 6 mm. se ha acordado entre muchos autores que una proporción significativa de snm no cumple con los criterios ABCD incluyendo el criterio de un tamaño mínimo de lesión de 6 mm. En una serie de once NMs delgados (espesor de Breslow de 2 mm o menos), el 63,6% (n=7/11) tenía un diámetro inferior a 6 mm., Del mismo modo, en nuestra serie el 60% (n=3/5) tenía un diámetro inferior a 6 mm y, además, cada uno de ellos también tenía un grosor de Breslow inferior a 2 mm. con respecto al examen dermatoscópico, hubo algunas similitudes entre los melanomas de nuestra serie (Ver Tabla 2) y los de estudios publicados más grandes.

se ha demostrado que en NM muchas de las características dermatoscópicas clásicas del SSM carecen, sin embargo, la irregularidad del color generalmente está presente en aquellos que contienen pigmento ., Todos los melanomas de nuestra serie contenían pigmento de melanina, aunque en uno (Caso 3) el 75% de la lesión no estaba pigmentada y esto la categorizaría como melanoma amelanótico/hipomelanótico (AHM).

en nuestra serie la simetría estaba presente en el 40% (N=2/5; casos 2 y 5) y si se ignoraba el nevo acompañante el caso 1 también era simétrico; todos estaban pigmentados. Los melanomas asimétricos de nuestra serie fueron asimétricos tanto en estructura como en color. En una serie publicada de 33 SNM, el 80% fueron simétricos y el 60,7% fueron clasificados como amelanóticos ., En otro estudio publicado, el 64% (n=7/11) de snm delgados (Breslow 2 mm de menor) fueron simétricos y el 18% (n=2/11) fueron clasificados como amelanóticos .

un estudio de una serie de 283 lesiones pigmentadas nodulares encontró que la presencia de color azul/negro que cubría al menos 10% de la lesión tenía una sensibilidad de 78,2% para melanoma . La pista de ‘color azul-negro’ estaba presente en el 60% (n=3/5) del NMs en nuestra serie.,

Las pistas de malignidad de estructuras grises o azules y líneas blancas específicas polarizadas (definidas como líneas blancas orientadas perpendicularmente visibles solo en dermatoscopia polarizada) mostraron la mayor sensibilidad para NM en nuestra pequeña serie consecutiva; cada una de ellas (n=5/5) tenía una u otra pista y el 60% (n=3/5) tenía ambas.

Las líneas blancas específicas de polarización se denominaron primero «estructuras crisálidas» y se atribuyeron a la presencia de un aumento del colágeno, que tiene propiedades birrefringentes que causan una rápida aleatorización de la luz polarizada, lo que hace que el colágeno sea más visible., En un estudio de Balagula et al. se encontró que en lesiones no biopsiadas estas estructuras se encontraron con mayor frecuencia en dermatofibromas y cicatrices, pero en 265 lesiones biopsiadas incluyendo 20 melanomas se observaron en 47,6% de los carcinomas basocelulares y 84,6% de los melanomas invasivos . Se encontró que se observaron con más frecuencia en los melanomas invasivos que en los melanomas in situ y su prevalencia se correlacionó con el aumento del grosor de los melanomas. En nuestra serie de 212 melanomas (23,2% N=49 invasivos), se dispuso de imágenes dermatoscópicas polarizadas y no polarizadas en 142 (19,7% n=28 invasivas)., Mientras que 80% (n=4/5) de los melanomas nodulares tenían líneas blancas específicas de polarización, solo 7,2% (n=10/137) de los melanomas no nodulares presentaban esta característica y todos menos uno de ellos estaban in situ.

en el caso 1 de nuestra serie, las líneas blancas polarizadas específicas parecen correlacionarse con líneas blancas también observadas en dermatoscopia no polarizada y especulamos que se correlacionan con bandas verticales de colágeno observadas en la imagen dermatopatológica (figura 3C)., En el caso 2, las líneas blancas específicas polarizadas se ven periféricamente (centralmente es blanco sin estructura) y las bandas verticales de colágeno se ven periféricamente en la imagen dermatopatológica (figura 4D). En caso de 3 no se ven líneas blancas en la imagen no polarizada-solo un área blanca sin estructura—pero se ven centralmente en la imagen polarizada. En consecuencia, las bandas verticales de colágeno, aunque no son visibles en la vista de baja potencia, se ven centralmente en la vista de media-alta potencia (figura 5D)., En el caso 4, las líneas específicas de polarización son en realidad azul / blanco y no hay líneas blancas o azules en la vista no polarizada, solo un área azul sin estructura muy prominente. Hay una abundancia de colágeno evidente en las imágenes dermatopatológicas de este caso y la orientación vertical significativa de este se observa en la vista de potencia media-alta (figura 6D). El caso 5 es la excepción en nuestra serie y no contiene líneas blancas dermatoscópicas en las imágenes polarizadas en las no polarizadas., Es significativo que no se observen bandas de colágeno orientadas verticalmente en ninguna de las imágenes dermatopatológicas de este caso.

Caso 2: (A) No polarizado de dermatoscopia de la imagen; (B) Polarizado de dermatoscopia de la imagen; (C, D y E) Dermatopatología imágenes. Las líneas blancas perpendiculares específicas de polarización se concentran periféricamente (B) y se correlacionan con bandas verticales de colágeno vistas periféricamente en las imágenes dermatopatológicas (C y D).,

Caso 3: (A) No polarizado de dermatoscopia de la imagen; (B) Polarizado de dermatoscopia de la imagen; (C, D y E) Dermatopatología imágenes. Las líneas blancas específicas polarizadoras se ven centralmente (B) y posiblemente se correlacionan con bandas verticales de colágeno dermatopatológicas, no evidentes en la vista general (C), pero se observan en la parte central de la lesión en la vista de mayor potencia (D).,

Caso 4: (A) No polarizado de dermatoscopia de la imagen; (B) Polarizado de dermatoscopia de la imagen; (C, D y E) Dermatopatología imágenes. Los melanocitos muy pigmentados concentrados en la dermis se correlacionan con el azul sin estructura, causado por el efecto Tyndall, visto en (A) y los nidos pagetoides y las células individuales en la epidermis se correlacionan con terrones negros y puntos respectivamente vistos en (A) y (B). Las líneas azul-blancas polarizadoras específicas vistas en (B) posiblemente se correlacionan con bandas verticales de colágeno vistas en (D).,

creemos que esto apoya la hipótesis de que las líneas blancas específicas de polarización representan un aumento de la producción de colágeno como bandas orientadas verticalmente, probablemente reflejando el aumento de la actividad de los fibroblastos relacionada con la fase de Crecimiento vertical del melanoma .