manejo Neonatal

aunque la tinción de meconio y el MAS son problemas neonatales comunes, el manejo apropiado en la sala de parto y posteriormente sigue siendo controvertido.

limpieza de la Vía Aérea: hubo en el pasado un acuerdo universal de que la succión de la boca, nariz y faringe posterior antes de la entrega del tórax se debe realizar en todos los casos con MSAF independientemente de la consistencia del meconio., Sin embargo, la evidencia actual sugiere que la succión intraparto de la oro/nasofaringe puede no reducir el riesgo de aspiración. Por lo tanto, las presentes recomendaciones ya no aconsejan la succión rutinaria intraparto de la vía aérea superior en niños nacidos de un medio de meconio. El ir al baño traqueal posterior que se defendió anteriormente se ha cuestionado en los recintos que solo el neonato deprimido corre el riesgo de MAS. Por lo tanto, el lactante vigoroso con bajo riesgo no debe ser sometido a este procedimiento potencialmente riesgoso., Es probable que el MAS se desarrolle en una pequeña minoría de bebés aparentemente sanos teñidos de meconio, pero no hay forma de identificar a estos neonatos en riesgo durante el parto. El Comité Conjunto de 2005 de la Academia Americana de Pediatría y la Asociación Americana del corazón delineó las pautas de reanimación neonatal recomiendan que el baño traqueal se realice en los recién nacidos teñidos de meconio poco después del parto si el neonato está deprimido . Las características de la depresión fetal delineadas son ausencia / depresión respiratoria, frecuencia cardíaca < 100 / minuto e hipotonía., Además, se recomienda que la succión inicial no exceda de cinco segundos. Si no se recupera meconio, no se requiere succión repetitiva. Sin embargo, si se recupera meconio y no hay bradicardia presente, se recomienda reintubar y realizar succión bajo cubierta de oxígeno. En caso de bradicardia, se debe administrar ventilación con presión positiva y se debe considerar el aseo de las vías respiratorias más adelante. Debido a que cantidades moderadas de meconio pueden permanecer en el estómago y ser aspiradas más tarde, es aconsejable realizar un lavado gástrico después de que el bebé se haya estabilizado., El lavado salino y la fisioterapia torácica realizados con la debida precaución en el bebé estabilizado pueden ayudar a la eliminación de las secreciones tenaces .

soporte ventilatorio: un tercio de los bebés con MAS requieren soporte ventilatorio. Debido a que las fugas de aire son un problema importante en esta condición, las altas concentraciones de oxígeno son necesarias inicialmente. La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) / burbuja CPAP podría ser beneficiosa si la captura de aire no es un problema importante., Si la CPAP no es suficiente, se ha recomendado la ventilación mecánica con presiones inspiratorias bajas, tiempos inspiratorios cortos y espiratorios largos y tasas rápidas para mantener los gases sanguíneos dentro de los límites normales. La elevación de la presión espiratoria final positiva (PEEP) mientras mejora la oxigenación puede empeorar el atrapamiento aéreo y el riesgo de neumotórax. Por lo tanto, low PEEP parece ser una opción más beneficiosa. Esta estrategia, al tiempo que previene las fugas de aire, también limita la hipertensión pulmonar, un problema importante con el MAS. La sedación y el bloqueo neuromuscular ayudan a la ventilación mecánica.,

La ventilación de alta frecuencia (HFV) al proporcionar un intercambio eficaz de gases a bajos volúmenes de marea se ha encontrado ventajosa en el tratamiento de la MAS. Sus beneficios incluyen menos barotraumas, una mayor movilización de las secreciones de las vías respiratorias, un logro más rápido de la alcalosis respiratoria y menos cambios histopatológicos. En un gran estudio retrospectivo, se observó que el VFH se estaba utilizando cada vez más en el tratamiento de bebés con síndrome de Sam (12,2% en 1996 a 25,2% en 2003)., También se observó que los lactantes con VFH gastaban más tiempo en asistencia respiratoria y que había un aumento de la tasa de mortalidad, aunque decreciente, en comparación con los lactantes a los que se les proporcionaban otras modalidades de ventilación. Este aumento de la morbilidad y la mortalidad se debió quizás a que el VFH se estaba aplicando a los lactantes con mayor riesgo de desenlaces adversos graves, más como terapia de rescate .

Se ha encontrado que la ventilación líquida con perfluorocarbonos es beneficiosa en modelos lamb de MAS con mejor supervivencia, intercambio gaseoso y estabilidad hemodinámica., La prueba científica de calidad de los ensayos en humanos se espera con impaciencia.

terapia surfactante: la deficiencia de surfactante en MAS es una consecuencia de la función alterada en lugar de un estado de deficiencia. El meconio desplaza el surfactante de la superficie alveolar e inhibe su función de reducción de la tensión superficial. En altas concentraciones, tiene un efecto citotóxico directo sobre los neumocitos tipo 2. Los ensayos en humanos han mostrado resultados variables de una mejora marcada a una marginal en la oxigenación cuando se usa en esta condición., También se ha observado que la terapia surfactante en MAS restauró los espacios aéreos terminales distendidos de los pulmones y mantuvo los espacios de sobredistensión irregular . La sustitución del surfactante por bolo o infusión lenta en lactantes con síndrome de aspiración de meconio grave mejoró la oxigenación y redujo la gravedad de la insuficiencia respiratoria, las fugas de aire y la necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea (RR: 0,64; IC 95%: 0,46–0,91; NNT:6). Dosis de 100-200mg/kg de fosfolípidos se han utilizado en varios estudios con dosis repetidas que se proporcionan 6-8 por hora hasta que la oxigenación mejora., Sin embargo, todavía no existe un consenso claro sobre la dosis óptima o el número de dosis que deben proporcionarse . Aunque no hubo aumento de la morbilidad aguda en estos lactantes, Se produjo desaturación transitoria de oxígeno y obstrucción del tubo endotraqueal durante la administración de bolo en casi un tercio de los lactantes tratados con surfactante., Una revisión de ensayos de control aleatorizados (ECA) que evaluaron sus efectos en lactantes con MAS sugirió que la administración de surfactantes puede reducir la gravedad de la enfermedad respiratoria y disminuir el número de lactantes con insuficiencia respiratoria progresiva que requieren apoyo con oxigenación de membrana extra corpórea (ECMO). La eficacia relativa de la terapia con surfactante, incluido el surfactante KL-4, en comparación con, o en combinación con, otros enfoques de tratamiento, como el óxido nítrico, la ventilación líquida, el lavado con surfactante y la ventilación de alta frecuencia, aún no se ha probado ., Hay informes que sugieren que el surfactante cuando se combina con un adyuvante-PEG / dextrano es más eficaz.

Lavado Alveolar Broncho (LBA): la eficacia del lavado pulmonar por broncoscopia en la eliminación de grandes cantidades de meconio y la mejora de las funciones pulmonares se está documentando cada vez más. El lavado surfactante para aspiración de meconio se evaluó en un ensayo aleatorizado pequeño. Se notificaron tendencias hacia una menor duración de la ventilación y gravedad de la enfermedad . Los informes recientes sugieren que el surfactante es más eficaz que la solución salina como líquido de lavado ., Se ha notificado que el uso de una mezcla de surfactante/dextrano ayuda a la capacidad de eliminación de meconio del surfactante . Hay informes de que el lavado con perfluorocarbonos seguido de ventilación líquida parcial es un método más eficaz en comparación con el lavado con surfactante solo .

El óxido nítrico inhalado (INO) se considera actualmente la terapia más eficaz en el manejo de la HPPN que a menudo acompaña a la MAS. La dosis recomendada de INO es de 20 partes por millón (PPM). El uso efectivo de INO requiere una expansión pulmonar adecuada para optimizar su entrega dentro de los pulmones., Por lo tanto, se requiere una ventilación efectiva para lograr todos los beneficios de INO cuando hay una enfermedad parenquimatosa significativa de los pulmones, como ocurre en MAS .

terapia con esteroides: el meconio en la vía aérea evoca una respuesta inflamatoria caracterizada por la presencia de recuentos celulares elevados y citocinas pro inflamatorias, a saber. interleucina (IL-1B), IL-6, factor de necrosis tumoral (TNF-α). . Se ha encontrado que la reducción de los niveles de estas citocinas se correlaciona con una mejor función pulmonar ., Se ha observado que los esteroides proporcionados tanto por vía intravenosa como por vía inhalatoria suprimen esta respuesta inflamatoria y, por lo tanto, mejoran las funciones pulmonares en bebés con MAS . Dada su fácil disponibilidad y su naturaleza económica, esta forma de terapia es prometedora en su aplicación en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de los países en desarrollo.,

oxigenación de membrana Extra corpórea (ECMO): en la década de 1990, se ha realizado un trabajo sustancial evaluando la utilidad de la ECMO en neonatos con MAS, donde se ha demostrado su eficacia en la reducción tanto de la muerte como de la discapacidad severa en neonatos. Otros estudios han indicado que los pacientes con MAS tenían un número significativamente menor de complicaciones que los pacientes sin MAS con ECMO. Estos datos apoyan la consideración de criterios de entrada de OMEC relajados para las MAS .

antibióticos: el meconio es casi siempre estéril., Sin embargo, varios trabajadores administran rutinariamente antibióticos a los bebés con MAS, la razón de ser es:-

• (a)

  el meconio produce una neumonitis química con atelectasia segmentaria que imita la neumonitis bacteriana.

• (b)

  existe la posibilidad de que la infección pueda ser la estimulación para el paso de meconio en el útero.

• (c)

  la mejora In vitro del crecimiento bacteriano por meconio sugiere un mayor riesgo de infección bacteriana superpuesta en MAS.,

sin embargo, la opinión de consenso no favorece el uso rutinario de antibióticos en bebés con MAS .

cuidados de apoyo: es necesario mantener un ambiente térmico óptimo y un manejo mínimo porque estos bebés se agitan fácilmente y se vuelven hipoxémicos y acidóticos rápidamente. Se debe prestar especial atención a la presión arterial sistémica y al volumen sanguíneo., La expansión del volumen, la terapia de transfusión y los vasopresores sistémicos son críticos para mantener la presión arterial sistémica mayor que la presión arterial pulmonar, disminuyendo así la derivación de derecha a izquierda a través del conducto arterioso persistente.

terapias más nuevas: INO como agente relajante vascular pulmonar se ha utilizado para tratar la PPHN, un acompañamiento común de la MAS. Los estudios sugieren que aunque las estadísticas de mortalidad no alteraron significativamente, la mejora sostenida en la oxigenación con óxido nítrico y una mejor oxigenación al inicio con ECMO pueden tener beneficios clínicos importantes., Se ha especulado que la adopción de estrategias específicas de expansión pulmonar con óxido nítrico puede conducir a una reducción del uso de la ECMO más invasiva. Nuevas intervenciones farmacológicas como la pentoxifilina por la propiedad antiinflamatoria de prevenir la degranulación de la polimorfa inducida por meconio, CC10 y tezosentan están a la espera de ensayos con suficiente potencia antes de que lleguen a ser utilizados regularmente en este escenario .