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efectos de la dobutamina en el SHOCK séptico
en el shock séptico, la dobutamina se usa típicamente para aumentar el gasto cardíaco y el transporte oxigenado. Dado que la dobutamina tiene un efecto termogénico, (14) también se ha utilizado para evaluar el estado metabólico de pacientes críticamente enfermos-la llamada prueba de flujo de oxígeno de dobutamina., Algunos estudios clínicos encontraron que la falta de aumento en el consumo de oxígeno en la respuesta a la dobutamina se asocia con peores resultados, como una indicación de un trastorno celular grave.(19,20) desafortunadamente, la utilidad clínica de esta evaluación no ha sido establecida adecuadamente.
aunque la dobutamina se recomienda en el shock séptico para mejorar el gasto cardiaco y la hipoperfusión correcta,(1) hay informes contradictorios sobre sus efectos en este entorno. Varios estudios experimentales y clínicos mostraron efectos beneficiosos sobre la hemodinámica sistémica.,(21-24) además, también se han encontrado aumentos en la perfusión esplácnica y la tisueoxigenación.(25-29) Un estudio realizado en pacientes con shock séptico mostró que la dobutamina aumentaba el transporte oxigenado, junto con mejoras en la acidosis intramucosa y la hiperlactatemia.(27) además, la dobutamina podría ser útil para el reclutamiento de microcirculación. En ratas endotoxémicas, la dobutamina previno el desarrollo de constricción arteriolar y mantuvo el flujo sanguíneo de las vellosidades.(30) se describieron resultados similares en la microcirculación sinusoidal hepática.,(31) pacientes hospitalizados con shock séptico, una infusión de 5 µg/kg/min durante 2 horas mejoró la microcirculación pública.(32) curiosamente, los efectos microvasculares no se correlacionaron con cambios en la presión sanguínea o el gasto cardíaco.
sin embargo, algunos datos sugieren que los efectos de la dobutamina en el choque séptico no son tan predecibles. El efecto inotrópico podría ser embotado en sepsis. Un estudio experimental mostró que el efecto inotrópico, pero no el cronotrópico, se redujo después de un desafío de endotoxinas.,(21)
un estudio realizado en endotoxemia ovina mostró que la dobutamina aumentaba la salida cardiaca pero disminuía la fracción del flujo sanguíneo dirigido al intestino.(33) Por otra parte, el efecto sobre la salida del cardiaco se explica completamente por la taquicardia, ya que el volumen del ictus no se alteró. Además, hubo descensos de la presión arterial y de la resistencia vascular sistémica. La reducción de la presión arterial y la resistencia vascular sistémica, junto con el gasto cardiaco preservado, implican que la dobutamina causó principalmente vasodilatación(Figura 2)., En este estudio, la dobutamina indujo vasodilatación y taquicardia, pero no mostró evidencia de un efecto inotrópico. Además, no hubo mejoría en la perfusión intestinal. Del mismo modo, en un modelo experimental de oclusión parcial de la arteria mesentérica superior,la dobutamina, sin reanimación fluida, aumentó el gasto cardíaco pero disminuyó la fracción del flujo sanguíneo dirigido a la arteria mesentérica superior y empeoró el pH intramucoso y el gradiente de lactato venoso-arterial portal.(34)
en pacientes con shock séptico, la dobutamina podría producir vasodilatación grave., Este fenomenón fue evidente en un ensayo controlado aleatorizado en el que se utilizaron 5-200 µg/kg/min de dobutamina para alcanzar valores supranormales de oxigentransporte. Este abordaje terapéutico no solo aumentó la mortalidad, sino que también se requirieron dosis mayores de norepinefrina en pacientes asignados al brazo de dobutamina en comparación con el grupo control.(35)en consecuencia, las dosis máximas de norepinefrina fueron 1.20 versus0.23µg/kg/min, respectivamente. En tres grandes ensayos aleatorizados controlados en los que se utilizó dobutamina como parte del EGDT, no se reportaron efectos secundarios relacionados con la dobutamina.,(36-38) sin embargo, los mayores requerimientos de vasopresores en el grupo EGDT en comparación con el grupo control podrían reflejar la vasodilatación inducida por la obutamina.
pocos estudios clínicos intentaron identificar respuestas cardiovasculares heterogéneas, teniendo en cuenta las respuestas individuales. En estos estudios observacionales, el uso de dobutamina se asoció con respuestas erráticas y efectos secundarios frecuentes.(5-7) en uno de estos estudios, se llevaron a cabo 19 ensayos de dosis crecientes de dobutamina en 12 pacientes.(5) en 12 casos, la dobutamina se suspendió por hipotensión o taquicardia., La mayoría de los pacientes no tenían aumento de strokevolume. Otro estudio también mostró efectos cardiovasculares impredecibles.(6) nuevamente, en la mayoría de los pacientes,la dobutamina produjo taquicardia y vasodilatación sin efectos inotrópicos.
el tercer estudio evaluó los efectos del aumento de dosis de dobutamina en 23 pacientes con shock séptico.(7) las respuestas de las variables hemodinámicas a la dobutamina se dicotomizaron de acuerdo con los cambios mayores o menores del 10% desde el inicio hasta la dosis máxima. La dosis máxima de 10µg/kg/min solo se alcanzó en 8 pacientes., En la mayoría de los pacientes, el estudio no pudo completarse debido a la aparición de efectos adversos, principalmente disminuciones de la presión arterial y aumentos de la frecuencia cardíaca. La dobutamina aumentó la producción cardiaca en el 70% de los pacientes. Hubo efectos opuestos sobre la presión arterial media de la sangre: disminuyó en el 43% de los pacientes y aumentó en el 22% de ellos.El volumen de ictus solo mejoró en la mitad de los pacientes. En la mayoría de los pacientes, la frecuencia cardíaca aumentó y la resistencia vascular sistémica disminuyó (Figura 3)., No hubo diferencias en la hemodinámica de la línea base entre los pacientes con aumento del volumen ictus en respuesta a la dobutamina y los no respondedores. Sin embargo, los pacientes con respuesta al volumen ictus presentaron fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior y mostraron más frecuentemente disfunción sistólica y disfunción sistólica severa que los no respondedores. En consecuencia, los cambios en el volumen del ictus en la respuesta a la dobutamina se correlacionaron con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo basal.Los pacientes que respondieron al volumen de ictus tuvieron un gran aumento del índice cardíaco y una tendencia al aumento de la presión arterial., En los pacientes no respondedores, el gasto cardiaco permaneció casi modificado y la presión arterial disminuyó. Estos hallazgos indican que la dobutamina se comportó como un inotrópico en los respondedores, mientras que fue solo un vasodilatador sin efectos inotrópicos en los no respondedores (Figura 4).
comportamiento Individual de las variables hemodinámicas en pacientes con shock séptico tratados con dosis crecientes de dobutamina. (A) índice cardíaco; (B) volumen del movimiento; (C) frecuencia cardíaca; (D)presión arterial media; (e) resistencia vascular sistémica.,
diferencia en el comportamiento hemodinámico de los pacientes con respuesta al volumen ictus y no respondedores con shock séptico a la dosis máxima de dobutamina. En los respondedores, la dobutamina se comportó como un inotrópico, aumentando la presión sanguínea y el índice cardíaco., En los pacientes no respondedores, la dobutamina actuó principalmente como vasodilatador, ya que la presión arterial disminuyó y el cardiacindex aumentó marginalmente. (A)cambio en la presión arterial media; (b) cambio en el índice cardíaco.
Este estudio también evaluó los efectos de la dobutamina en sublingual microcirculación.,En el grupo en su conjunto, no hubo cambios significativos en los microcirculatoryvariables. Sin embargo, hubo respuestas individuales variables. El comportamiento de la microcirculación fue independiente de la hemodinámica sistémica. Los cambios en la densidad capilar inyectada no se correlacionaron con los cambios en la presión arterial externa cardiaca. Por el contrario, los cambios dependían del estado basal de la microcirculación. Por lo tanto, los pacientes con una microcirculación comprometida en la baselina tuvieron una respuesta positiva a la dobutamina., Por otro lado, un ensayo cruzado controlado en pacientes con shock séptico encontró efectos perjudiciales de ladobutamina en la perfusión muscular y hepática, una falta de mejoría en la perfusión periférica y una tendencia no significativa hacia un aumento en la proporción de capilares sublinguales fusionados.(39)
las explicaciones de las respuestas heterogéneas a la dobutamina en el shock séptico siguen sin ser claras. Una razón putativa es el patrón fisiopatológico inconstante del choque séptico., El perfil hemodinámico del shock séptico es el resultado de las interacciones entre los componentes variables de la hipovolemia, las alteraciones en el tono vascular y la función del miocardio. Después de la reanimación con líquidos, la mayoría de los pacientes presentan hipotensión,taquicardia y gasto cardíaco normal o alto. A pesar del transporte oxigenado sistémico preservado, los pacientes con shock séptico con frecuencia mueren por fallo multiorgánico o colapso cardiovascular. Por lo general, la muerte por shock séptico está relacionada con la persistencia de un estado hiperdinámico con vasodilatación progresiva y Refractiva.,(40) Los pacientes sépticos mueren por la incapacidad de regular la circulación periférica, no por una baja producción cardiaca. En este contexto, la disfunción miocárdica puede ser un contribuyente a la inestabilidad hemodinámica, pero no la causa principal. Además, las alteraciones cardiacas shock inséptico comprenden la disfunción sistólica y diastólica (41), la intraventriculoobstrucción dinámica izquierda(42) y la miocardiopatía de estrés agudo.(43)la disfunción diastólica es frecuente en pacientes sépticos (48%) y está relacionada con una mayor mortalidad. Por el contrario, la disfunción sistólica es menos frecuente (30%) y no influye en los resultados.,(41) la obstrucción intraventricular izquierda dinámica se encuentra en el 22% de los pacientes con shock séptico y se asocia con un peor desenlace.(42) solo la disfunción sistólica se puede mejorar con el uso de dobutamina; la disfunción diastólica, la obstrucción intraventricular izquierda dinámica y la miocardiopatía por estrés agudo podrían empeorar. Por lo tanto, la dobutamina no será útil para la mayoría de las alteraciones cardíacas en el shock séptico. Según los resultados de un estudio observacional (7), solo los pacientes con disfunción sistólica tienen respuestas positivas en el volumen del ictus., Esta observación podría ser una explicación de las respuestas heterogéneas a la dobutamina.
sin embargo, varios otros factores podrían contribuir a la variabilidad en las respuestas.La Sepsis se caracteriza por alteraciones en los receptores adrenérgicos, que posteriormente pueden modificar la respuesta a las catecolaminas.(44-46) los polimorfismos genéticos también podrían estar implicados en la respuesta hemodinámica. En individuos sanos, las respuestas de la frecuencia cardíaca en reposo a 6µg/kg / min de dobutamina fueron 4,7 veces mayores en Arg389Arg que en los homocigotos Gly389Gly.,(47) otro estudio mostró que ladobutamina producía un aumento de la frecuencia cardíaca y de la contractilidad y una disminución de la presión sanguínea diastólica en los sujetos Arg389 – versus Gly389-beta1ar.(48) por otro lado, se ha reportado que los polimorfismos no influyen sustancialmente en la magnitud de la respuesta hemodinámica a la dobutamina durante la ecocardiografía de estrés con dobutamina.(49) además, se ha asociado con el proceso de envejecimiento una respuesta cronotrópica embotada, pero conservada o aumentada, a todobutamina.,(50,51) la disminución de la función contráctil relacionada con la edad en respuesta a la dobutamina podría explicarse por la incapacidad de aumentar la utilización de glucosa en el miocardio.(51) una evaluación, por medio de imágenes por resonancia magnética cardiaca, mostró que la dobutamina disminuía marcadamente la función de vaciado auricular izquierdo pasivo y aumentaba correspondientemente la función de vaciado activo en adultos mayores (60-70 años)pero no en sujetos jóvenes (20-30 años) sanos.(52) en consecuencia,los adultos mayores tuvieron un gasto cardíaco más bajo durante el estrés con dobutamina., Finalmente, las mujeres pueden tener una respuesta cronotrópica aumentada, (53) pero los datos no son concluyentes.(54)
