discusión

la diverticulosis colónica ocurre con alta frecuencia en Occidente donde se consumen alimentos con bajo contenido de fibra, pero no es común en Corea. Sin embargo, recientemente, la incidencia está aumentando incluso en Corea., Esto puede deberse no solo a que la diverticulosis realmente ocurre con mayor frecuencia debido al aumento de la población anciana y la occidentalización de la dieta, sino también al aumento de la tasa de detección debido al desarrollo de colonoscopia, tomografía computarizada abdominal y otros métodos diagnósticos, así como al examen activo .

en Occidente, con el envejecimiento, la incidencia ha aumentado. En el grupo menor de 40 años, la incidencia de diverticulosis ha sido menor del 5%. Por otro lado, en el grupo mayor de 80 años, es del 65% ., En Corea, no se ha investigado la incidencia en la población general. Sin embargo, entre aproximadamente 9.000 pacientes que recibieron un examen colonoscópico, se informó que la diverticulosis se había detectado en el 7,3% de los pacientes . Aproximadamente 10-20% de las personas con divertículos han sido reportados para progresar a diverticulitis, y 10-20% de ellos han sido reportados para requerir hospitalización se ha reportado que 20-50% de los pacientes hospitalizados diverticulitis requirieron Cirugía; por lo tanto, en última instancia, la cirugía fue requerida en menos de 1% de todos los pacientes con divertículos ., Por lo general, se debe recomendar la cirugía si un episodio de diverticulitis complicada se trata sin cirugía y no responde al manejo no operatorio .

la complicación de la diverticulitis colónica la fístula colovesical es una enfermedad relativamente rara incluso en Occidente. La incidencia de fístula colovesical en la enfermedad diverticular se ha estimado en aproximadamente 2-4%, pero se ha reportado que tiene un amplio rango entre 2% y 23%. La causa más común de la fístula colovesical es la diverticulosis; sin embargo, puede ser causada por enfermedades malignas, enfermedad de Crohn, radiación, etc., El mecanismo subyacente es la extensión directa de un divertículo roto o erosión secundaria de un absceso diverticular en la vejiga . La neumaturia o la fecaluria son patognómica para el diagnóstico de fístula colovesicular, y se detectó en el 71,4% y el 51% de los casos, respectivamente, en los que se encontraron esas quejas. Por otro lado, un número sustancial de pacientes presenta micción frecuente, disuria, hematuria y otros síntomas inespecíficos debido a infección urinaria recurrente o persistente; por lo tanto, el diagnóstico de fístula colovesical puede ser retrasado ., El objetivo del procedimiento diagnóstico de la fístula colovescular es buscar una estrategia terapéutica adecuada mediante la evaluación de la existencia de la fístula y la etiología subyacente. Para los pacientes que presentan síntomas inespecíficos de fístula colovescular, primero se debe evaluar la presencia de una fístula. Según Kwon et al. , la tasa promedio de detección de fístulas es baja: cistoscopia, 42,4%; cistografía, 41,3%; enema de bario, 35,3%; colonoscopia o colonoscopia sigmoide, 6,4%; y tomografía computarizada abdominal, 30,8%., Sin embargo, recientemente, durante una observación durante un período de 48 horas inmediatamente después del consumo de semillas de amapola, se encontró que la tasa de diagnóstico de fístula era superior al 90% . Para los casos en los que la presencia de una fístula no es clara, se debe considerar la confirmación de la presencia de fístula mediante el uso de la prueba de semilla de amapola barata y simple, seguida de pruebas para encontrar los causantes.

la tasa de diagnóstico de fístula colovesicular mediante colonoscopia es tan baja como 6-8, 5% ., Sin embargo, tiene ventajas en que se pueden descartar diverticulitis, cáncer o enfermedades inflamatorias intestinales, que pueden ser la causa, y se puede evaluar la estenosis distal. En cuanto a las cirugías para la fístula colovesicular causada por cáncer localmente avanzado, se requiere una resección de tazón ancho y una resección de la pared de la vejiga junto con los ganglios linfáticos adyacentes. Para la fístula colovesicular causada por enfermedades benignas, es suficiente resecar el intestino inflamado y realizar la reparación primaria de la pared de la vejiga. Por lo tanto, la colonoscopia preoperatoria es un requisito previo., Por cistoscopia, solo se muestran hallazgos inespecíficos, como edema bulloso, que sugiere un tracto fistular, y la presencia de una fístula es difícil de evaluar . Sin embargo, se puede evaluar la relación de la fístula con las aberturas ureterales. Para los casos con inflamación grave, en los que la lesión del uréter es, por lo tanto, una preocupación, se puede insertar un catéter doble J antes de la cirugía. Aunque es poco frecuente, se puede detectar una fístula colovesicuar causada por cáncer avanzado de vejiga., Si se detecta aire dentro de la vejiga mediante tomografía computarizada abdominal, y se muestra la adhesión del colon a la vejiga, así como el engrosamiento de la pared, se puede diagnosticar una fístula colovesicular. Sin embargo, la tasa de diagnóstico promedia 30,8% y varía de 11 a 100%, dependiendo del investigador. La amplia variación en las tasas de detección se debe probablemente al pequeño tamaño de la muestra en cada estudio reportado. Sin embargo, podría ser de gran ayuda en la planificación de la cirugía, ya que podría evaluar la presencia de un absceso y la relación anatómica con las estructuras adyacentes, así como la causa de la fístula .,

de acuerdo con las directrices de tratamiento de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y recto, la recurrencia de la diverticulitis podría reducirse si distalmente, el margen de resección fuera donde la taenia coli se extiende hacia el recto superior . En nuestro caso, de manera similar, la resección se realizó incluyendo esa zona. En los casos de fístula colovesicular, el consenso sobre el tratamiento de una fístula en el lado de la vejiga aún no se ha alcanzado. Según Ferguson et al. , de 74 pacientes que desarrollaron una fístula colovesicular debido a enfermedades benignas, para 50 pacientes (67.,6%) cuya fístula era demasiado pequeña para ser detectada, no se realizó sutura, y para los pacientes restantes se realizó sutura primaria; después de colocar el omento entre la vejiga y el colon, seguido del uso de un catéter de Foley durante 1 semana, se desarrolló una fístula colocutánea y una fístula vesicocutánea en un solo caso. Por lo tanto, para los casos en los que la fístula no se puede ver claramente, no se requiere una resección parcial de la vejiga en las proximidades de la fístula y sutura. Convencionalmente, los catéteres se instalan durante 2 semanas y se retiran después de evaluar la fuga por cistografía., Sin embargo, en estudios recientes, se ha reportado que la instalación de un catéter durante más de 1 semana aumenta las complicaciones, como infección del tracto urinario, retención de orina, atonía vesical, etc., y no se requiere una prueba cistográfica . En nuestro caso, la inflamación fue severa, y la vejiga se adhirió severamente al colon en un área amplia; por lo tanto, no se pudo encontrar la fístula. La fístula fue finalmente detectada mediante la realización de una cistotomía. La inflamación fue grave, se instaló un catéter durante 2 semanas y el día 14 se realizó cistografía., Sin embargo, después de la cistografía, la sepsis se desarrolló temporalmente. Considerando retrospectivamente, si la cirugía se hubiera realizado después de esperar a que la inflamación disminuyera y la fístula madurara, la cistotomía podría haberse evitado y el período de cateterizatrión de Foley podría haberse acortado.,

En resumen, como en nuestro caso, para los pacientes que presentan fecaluria, neumaturia y otros síntomas específicos de una fístula colovesicular, no se requiere enema de bario o cistografía para confirmar la presencia de la fístula; más bien, encontrar la causa de la fístula y evaluar la presencia o ausencia de obstrucción distal mediante la realización de tomografía computarizada abdominal, colonoscopia, cistoscopia, etc. son importantes. Durante la cirugía, para prevenir la recurrencia de la diverculitis, el colon, incluido el recto superior, debe resecarse distalmente., Para el área de la fístula vesical, si la inflamación no es grave, como en nuestro caso, se cree que la sutura primaria y el reposo vesical mediante un catéter urinario permanente son suficientes.