discusión

los principales hallazgos de nuestro estudio incluyen que la recidiva después del tratamiento inicial de VIN 2/3 se produjo en el 28,7% de los pacientes y se asoció con tabaquismo, mayor tamaño de la lesión y márgenes positivos. Además, los pacientes tratados con ablación láser tuvieron tasas de recurrencia significativamente más altas en comparación con la escisión o el imiquimod.,

Al igual que en estudios anteriores (3, 4, 7), se observó una mayor tasa de recurrencia de la enfermedad en aquellos que tenían márgenes quirúrgicos positivos en la escisión de VIN 2/3. De aquellos con márgenes positivos, el 31,5% recurrió, mientras que el 10,9% de aquellos con márgenes negativos recurrió. Jones et al. (3) observaron una tasa de recurrencia del 50% entre aquellos con márgenes quirúrgicos positivos frente al 15% en aquellos cuyos márgenes fueron negativos. Además, van Seters et al. (4) notificaron recurrencia en el 47% de los pacientes con márgenes comprometidos, en comparación con el 17% de los pacientes con márgenes quirúrgicos libres. Además, Modesitt et al., (7) encontraron recurrencia en el 46% con márgenes positivos, mientras que el 17% con márgenes negativos tuvo enfermedad recurrente. Nuestro estudio tuvo una tasa de márgenes positivos del 62,6%, similar a la tasa del 66% reportada por Modesitt et al. Esos autores teorizaron que, dada una tasa de margen positivo tan alta, la enfermedad microscópica probablemente existe más allá de las áreas con cambios acetoblancos. Además de una asociación significativa con la enfermedad recurrente, Modesitt et al. se encontró que la mediana del tiempo hasta la recurrencia se redujo significativamente en aquellos con márgenes positivos (15 meses) en comparación con aquellos con márgenes negativos (41 meses)., Si bien el objetivo del tratamiento con VIN 2/3 es la prevención de la enfermedad invasiva y se deben intentar márgenes quirúrgicos negativos, queda por establecer si la obtención de márgenes negativos realmente reduce el riesgo de progresión a cáncer invasivo (4). En nuestro estudio, no estaba claro si los 7 pacientes con enfermedad invasiva desarrollaron las lesiones debido al fracaso del tratamiento con invasión ocurrida en el sitio primario del tratamiento previo VIN 2/3, o debido a una nueva lesión de «campo» que ocurrió en un sitio separado. Es necesario seguir estudiando esta cuestión.

sin embargo, ha sido sugerido por Jones et al., que, entre los que habían sido tratados por VIN, la enfermedad invasiva surge en uno de dos patrones: (a) después del «fracaso del tratamiento» especificado por la invasión que ocurre en un sitio de tratamiento previo con VIN y/o en un paciente que tenía márgenes positivos en el momento de la escisión de VIN, o (b) Un nuevo carcinoma «de campo» que ocurre muchos años después del tratamiento con VIN, en un lugar distinto del sitio previamente tratado (3).

en contraste con otros estudios, encontramos que la historia de tabaquismo actual o anterior se asocia con recurrencia después del tratamiento para VIN 2/3., Fumar cigarrillos es un factor de riesgo establecido para la incidencia de VIN 2/3 (3). Sin embargo, en estudios que abordaron específicamente la recurrencia con respecto al tabaquismo, no se ha reportado tal asociación (6, 7, 8). Kuppers et al. (6) realizó un estudio prospectivo de 102 pacientes tratados por VIN; después de un seguimiento medio de 3,5 años, no se encontró asociación entre la recurrencia y el tabaquismo. Además, Modesitt et al (7) no encontraron una correlación significativa entre la recidiva del VIN 3 y el consumo de tabaco en una revisión retrospectiva de 73 pacientes tratados por VIN 3. von Gruenigen et al., (8) tampoco encontró asociación entre la recurrencia y el tabaquismo en un ensayo prospectivo de láser vs.aspiración quirúrgica ultrasónica para la displasia vulvar y vaginal. Es posible que estos estudios hayan tenido poca potencia para detectar tal asociación. Por el contrario, mientras que Jones y sus colegas (3) no analizaron específicamente una asociación entre el tabaquismo y la recidiva del VIN, 15 (88%) de los 17 pacientes que progresaron a carcinoma invasivo vulvar, perianal o uretral eran fumadores de cigarrillos., Esto es consistente con el hallazgo de nuestro estudio de que los 7 pacientes que progresaron a cáncer vulvar invasivo eran fumadores de cigarrillos en el momento en que se trataron sus lesiones iniciales VIN 2/3.

hasta la fecha, hay datos limitados sobre la efectividad de varios tratamientos para VIN 2/3 y las tasas de recurrencia asociadas. Se observaron tasas más bajas de recurrencia en los pacientes tratados con escisión quirúrgica o imiquimod en comparación con los tratados con ablación láser. Similar a nuestros hallazgos, Herod et al., (9) encontraron, en una revisión de 114 mujeres con VIN tratadas con métodos quirúrgicos, una tasa significativamente mayor de recurrencia entre las tratadas con ablación con láser (75%) frente a la escisión local (40%). Estos hallazgos contrastan con la mayoría de los informes anteriores, incluida una revisión Cochrane, que no han mostrado una diferencia en las tasas de recurrencia entre las modalidades de tratamiento más utilizadas, la escisión quirúrgica y la ablación con láser(4, 6, 8, 10). Sin embargo, ha habido diferencias con respecto a la recurrencia entre las técnicas menos utilizadas., En un metanálisis de un total de 3.322 pacientes (4) se encontró un aumento de las tasas de recidiva en los pacientes tratados con criocirugía (N = 16, recidiva en 56%), pero no se encontró una diferencia significativa en las tasas de recidiva entre los pacientes tratados con vulvectomía (19%), vulvectomía parcial (18%), escisión local (22%) o ablación con láser (23%). Sin embargo, una revisión retrospectiva más pequeña de 93 pacientes por Hillemans et al. (11) no mostraron diferencias significativas en la recurrencia entre la escisión local amplia (41,7%) y la ablación con láser (40,4%), pero no se encontraron recurrencias en 7 pacientes tratados con vulvectomía., Por último, se ha demostrado que imiquimod es eficaz frente al placebo, pero hay una falta de investigación que compare este tratamiento con otras intervenciones comunes para VIN 2/3 (12). Nuestros datos sugieren que imiquimod puede ser superior a la ablación con láser en la prevención de la recurrencia, pero es necesaria una evaluación prospectiva.

En resumen, la recidiva después del tratamiento para VIN 2/3 se asoció con tabaquismo, mayor tamaño de la lesión y márgenes positivos. Significativamente menos pacientes recurrieron después de la escisión quirúrgica o imiquimod en comparación con la ablación con láser., Nuestros resultados confirmaron datos existentes que muestran una asociación entre márgenes positivos y recurrencia. Sin embargo, a diferencia de investigaciones anteriores, este estudio sugiere que el tabaquismo se asocia con recidiva y que los pacientes tratados con ablación con láser pueden tener más probabilidades de recidiva que los tratados con escisión quirúrgica o imiquimod. Nuestro estudio está limitado por la recolección retrospectiva de datos y un largo período de estudio, así como por el menor tamaño de la muestra de pacientes tratados con ablación láser o imiquimod en comparación con aquellos que se sometieron a escisión quirúrgica., Además, dada la gran cantidad de proveedores en el Departamento de Oncología Ginecológica del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, podría haber habido una variabilidad considerable en los enfoques de todos los proveedores para tratamientos específicos en esta población del estudio. A pesar de estas limitaciones, este estudio incluyó un gran número de sujetos tratados en una sola institución. Teniendo en cuenta nuestros hallazgos junto con los extensos datos sobre la conexión entre el tabaquismo y la incidencia de VIN, sugerimos que el tabaquismo también se considere un factor de riesgo de recurrencia después del tratamiento de VIN 2/3., Y si bien la mayoría de los otros estudios no han encontrado una asociación entre el método de tratamiento y la recurrencia, nuestros datos muestran una mayor tasa de recurrencia entre los tratados para VIN 2/3 con ablación con láser. Estos hallazgos sugieren que las principales modalidades de tratamiento para VIN 2/3 pueden no ser igualmente efectivas. Para mejorar el manejo clínico de VIN 2/3, se necesitan ensayos clínicos prospectivos. Nuestros hallazgos alientan y proporcionan material generador de hipótesis para dicha investigación.