PMC (Español)
presentación del caso
Un Sundanés de 86 años, previamente sano, sin comorbilidades, fue ingresado en la sala general de nuestro hospital con dolor insoportable en cadera y rodilla derecha después de una caída previa. Nuestro paciente pesaba 65 kg y medía 165 cm de altura. Al ingreso, estaba completamente alerta, y los resultados de sus investigaciones radiológicas eran normales. Se administraron analgésicos intravenosos y bloqueos nerviosos, y el paciente permaneció hospitalizado durante 12 días de atención de enfermería., Al día 12, se desarrolló induración y enrojecimiento del sitio del catéter intravenoso, que rápidamente progresó a la formación de tejido necrótico y pustular en 12 h (Fig. 1). Se realizó un cultivo de la herida y se inició prontamente la terapia antibiótica intravenosa; sin embargo, la condición del paciente empeoró el día 14 de su hospitalización y se convirtió en letárgico.,
formación de tejido necrótico y pustular en el brazo derecho al ingreso en la unidad de cuidados intensivos
se diagnosticó fascitis necrotizante con sepsis, lesión renal aguda en estadio 2 e hiperpotasemia. Se administraron un gramo de cefoperazona intravenosa dos veces al día y 400 mg de moxifloxacino una vez al día. La hiperpotasemia del paciente fue tratada con 25 U de insulina y 100 ml de solución de dextrosa al 40% durante 2 h. se insertó una sonda nasogástrica y se descomprimió el estómago del paciente., Se insertó un catéter venoso central y se tomaron cultivos de sangre, orina y esputo.
sin Embargo, la condición del paciente empeoró. Dejó de responder con una frecuencia respiratoria de 38 respiraciones por minuto y un uso prominente de músculos accesorios. Su saturación de oxígeno fue del 88% con una máscara de 15 L sin reinhalación; su presión venosa central (PVC) fue de 5 mmHg; su presión arterial fue de 90/60 mmHg (MAP 70 mmHg); y tenía una lectura electrocardiográfica de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y una frecuencia cardíaca de 140-160 lpm., El análisis de gasometría arterial reveló acidosis respiratoria con pH 7,029, presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) 77,9 mmHg, presión parcial de oxígeno (pO2) 94 mmHg, HCO3− 20,9 meq/L, exceso de base -10 mEq/L y lactato sérico 3,3 mmol/L (Rango de referencia <0,6–2,2 mmol/L). La presión arterial del paciente continuó bajando y alcanzó 60/30 mmHg (PAM 40 mmHg), seguido de múltiples episodios de bradicardia de 140 lpm a 70 lpm a pesar de la administración de 500 ml de coloide y 100 ml de albúmina al 20%. Por lo tanto, noradrenalina en 0.,Se iniciaron 5 µg/kg/minuto y dobutamina a 10 µg/kg/minuto. En la UCI, el paciente recibió un aporte total de líquidos de 4644 ml con un gasto de orina de 55 ml/h y un balance de líquidos de +3540 ml/20 h.
el paciente fue trasladado rápidamente a la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde fue intubado y ventilado mecánicamente. Fue colocado en modo de ventilación de soporte adaptativo con una presión positiva final espiratoria de 5 cmH2O y una fracción de oxígeno inspirado de 0.5. En este momento, su presión arterial se desplomó a 80/50 mmHg (MAP 60 mmHg), y su CVP fue de 16 mmHg. La noradrenalina se aumentó a 0.,8 µg/kg/minuto y dobutamina a 3 µg/kg/minuto, a lo que respondió. Su presión arterial se mantuvo en 115/60 mmHg( MAP 78 mmHg); su frecuencia cardíaca fue de 110-120 LPM; y su CVP fue de 12 mmHg. Dos horas después de la intubación, el análisis de gasometría reveló pH 7,28, pCO2 39,6 mmHg, pO2 112,5 mmHg, HCO3− 19,1 mEq/L, exceso de base -6,9 mEq/L y disminución de lactato a 2,27 mmol/L. La radiografía de tórax reveló infiltrados irregulares en las regiones pulmonares inferiores con una relación Cardiotorácica del 61% (Fig. 2), y la ecocardiografía reveló una fracción de eyección del 67% sin alteraciones del movimiento de la pared ventricular.,
radiografía de tórax tomada al ingreso inicial en la unidad de cuidados intensivos
se administró analgesia continua y sedación con morfina e infusión de midazolam y se estabilizaron las constantes vitales del paciente. Un análisis de sangre repetido reveló cambios insignificantes excepto para urea y creatinina aumentando a 159,5 mg / dl y 2,74 mg / dl, respectivamente. Los niveles de PCT del paciente aumentaron a 97,60 ng / ml, y los antibióticos se cambiaron a meropenem 1 g cada 8 h, moxifloxacino 400 mg una vez al día y fluconazol 200 mg dos veces al día., En ese momento, nuestro paciente recibió 1000 kcal/500 ml de nutrición parenteral a través de tubos de alimentación nasogástricos en bolo intermitente.
en el segundo día, los resultados de un cultivo de heridas revelaron el crecimiento de Streptococcus pyogenes, y meropenem fue cambiado a 400 mg diarios de teicoplanina junto con moxifloxacina, basado en los resultados de sensibilidad a los antibióticos. Los cultivos de sangre y orina del paciente no revelaron crecimiento, mientras que un cultivo de esputo reveló crecimiento de Candida albicans, y se reanudó un régimen de fluconazol. La gasometría del paciente se normalizó con pH 7,38, pCO2 40.,6 mmHg, pO2 138,8 mmHg, HCO3 – 16,6 mEq/L, exceso de base -3,9 mEq/L y lactato sérico 1,3 mmol/L. su presión arterial se mantuvo estable a 110/50 mmHg (PAM 70 mmHg); su frecuencia cardíaca fue de 100-120 lpm con fibrilación auricular; y su pvc fue de 12 mmHg. Se administró amiodarona intravenosa a dosis de 150 mg durante 10 minutos, seguida de una infusión continua de 150 mg durante 12 h.
se realizó desbridamiento de la herida y necrotomía en el segundo día. Sin embargo, 1 h postdebridamiento, la presión arterial del paciente cayó A 50/30 mmHg (MAP 38) con una frecuencia cardíaca de 100 lpm., Se administró un bolo de 100 ml de solución salina normal junto con noradrenalina a 0,8 µg / kg / minuto y epinefrina a 8 µg/kg / minuto. Se interrumpió la infusión de amiodarona. Las constantes vitales del paciente respondieron progresivamente y la epinefrina se redujo lentamente y luego se interrumpió por completo después de 2 h. se administraron líquidos de mantenimiento a 40 ml/h de solución salina normal con un aporte total diario de líquidos de 3.850 ml, diuresis de 70 ml/h y un balance diario de líquidos de +1.255 ml.,
al tercer día, el estado mental del paciente mejoró dramáticamente; fue capaz de responder a las instrucciones y sus signos vitales se mantuvieron dentro de los límites normales. El modo y la configuración del ventilador se mantuvieron sin cambios, y el paciente estaba activando activamente las respiraciones con una buena sincronía del ventilador. Un examen de sangre completo reveló Hgb 9.9 g/dl (rango de referencia 11.70–15.50 g/dl), Hct 24.5% (rango de referencia 35.00–47.00%), WBC 24.190/mm3 (rango de referencia 3600-11.000/mm3), y un nivel de PCT disminuyendo a 83.46 ng/ml., Su perfil de coagulación reveló Plt 149.000 / µl (rango de referencia 150.000–440.000/µl) con un tiempo de protrombina (PT) de 13,60 segundos, razón internacional normalizada (INR) de 1,15, tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) de 55,40 segundos y dímero D de 5,36 ng/ml. Su urea disminuyó ligeramente a 151,7 mg / dl (rango de referencia < 50 mg/dl); su creatinina fue de 1,84 mg/dl; y su albúmina sérica fue de 2,88 mg/dl (rango de referencia 3,5–5,3 mg / dl)., Se reanudó la nutrición Enteral debido a que no se observó líquido gástrico residual, y el líquido de mantenimiento utilizado fue solución salina normal a 20 ml / h con noradrenalina cónica a 0,01 µg / kg / minuto. El aporte total diario de líquidos fue de 2.198 ml con diuresis de 91 ml / h y balance de líquidos de -967 ml.
al cuarto día, se suspendió la perfusión vasopresora. El paciente permaneció afebril y sensible, por lo que se inició el destete de la ventilación mecánica., Sus signos vitales se mantuvieron estables durante todo el proceso de destete, con una presión arterial de 110/70 mmHg (MAP 83 mmHg), frecuencia cardíaca de 85-90 LPM y CVP de 9 mmHg. Su examen físico reveló sonidos pulmonares claros confirmados por una radiografía de tórax clara, y los resultados de su análisis de gasometría arterial estaban dentro de los límites normales. El líquido de mantenimiento utilizado fue solución salina normal a 40 ml / h con un aporte total diario de líquido de 2.610 ml, diuresis de 100 ml / h y balance de líquidos de -765 ml.
al quinto día, el paciente fue extubado., Sus signos vitales se mantuvieron estables 1 h posttextubación con una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y CVP de 10 mmHg, y su análisis de gasometría arterial mostró pH 7.428, pCO2 26.4 mmHg, pO2 173.1 mmHg, HCO3− -17.8 mEq/L y exceso de base -5.1 mEq/L. Un análisis de sangre repetido reveló Hgb 10.28 g/dl, Hct 31%, leucocitos 17.380/mm3, y PLT 114.000/µl. Otras lecturas fueron PT 14,60 segundos, INR 1,24, aPTT 43,80 segundos y dímero D 5,90. El nivel de urea del paciente fue de 130,9 mg/dl y el de creatinina de 1,24 mg/dl. Se le retiró la sonda nasogástrica y se le inició la alimentación oral., Se administró solución salina Normal a 20 ml / h con un aporte total diario de líquidos de 2.562 ml, diuresis de 148 ml / h y balance diario de líquidos de -1.998 ml (Fig. 3).
Diario de la presión arterial media y vasopresor de la dosis. La UCI unidad de cuidados Intensivos
En el sexto día, fue dado de alta a la sala general. Se administró solución salina Normal a 20 ml / h con un aporte total diario de líquidos de 1.858 ml, diuresis de 143 ml / h y balance diario de líquidos de -2.537 ml (Tabla 1)., Se completó la orden de completar su ciclo de 10 días de moxifloxacina intravenosa y su ciclo de 14 días de teicoplanina intravenosa, y fue dado de alta a domicilio después de 10 días de atención en la sala general, sin secuelas negativas.
a lo largo de su estancia, nuestro paciente recibió metoclopramida, inhibidores de la bomba de protones y salbutamol nebulizado diariamente y agentes mucolíticos. La succión endotraqueal se llevó a cabo según las necesidades a través de un dispositivo de sistema cerrado. Además, la profilaxis de la trombosis venosa profunda se realizó con medias de compresión y un dispositivo neumático intermitente., El sitio de la herida fue cuidado meticulosamente con cambios diarios de apósito, y la curación progresó significativamente. El balance diario de líquidos se calculó teniendo en cuenta la entrada de líquidos como todos los líquidos administrados a través de vías intravenosas o nasogástricas y productos del metabolismo, que fueron un tercio del valor de la pérdida de agua insensible (325 ml/día). La salida de líquidos se contabilizó como líquidos recogidos de orina, drenaje de heridas, líquidos nasogástricos y pérdida de agua insensible, que se calculó al 15% del peso corporal en mililitros (975 ml/día) (Fig. 4).,
Diario de equilibrio de los líquidos
