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tendinopatía inducida por antibióticos de fluoroquinolonas (FQ) es un tema de controversia, con muchos investigadores creyendo en una relación causal directa, mientras que otros creen que el riesgo es insignificante. Con el advenimiento de una» advertencia de caja negra » ordenada por la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), hay suficientes datos para sugerir que los FQs deben usarse con cautela en una población seleccionada de pacientes.,1 esta revisión está diseñada para revelar al médico la fisiopatología, la epidemiología, las opciones de tratamiento y los resultados relacionados con la tendinitis inducida por FQ y la ruptura del tendón.
¿Cómo se reconoció originalmente la tendinopatía inducida por fluoroquinolonas?
el primer reporte publicado de tendinopatía de Aquiles asociada a FQs fue publicado en Nueva Zelanda en 1983.2 en este caso, un paciente de 56 años de edad con trasplante renal fue tratado con norfloxacina por una infección del tracto urinario y septicemia., Posteriormente, ha habido muchos otros informes de casos anecdóticos y estudios de casos controlados que reportan hallazgos similares, la mayoría de ellos originarios de Francia.3-5 FQs son una clase popular de antibióticos con una cobertura de amplio espectro que incluye varios patógenos Gram-negativos.2 La alta biodisponibilidad oral con amplia penetración tisular apoya el uso de antibióticos FQ para una amplia variedad de infecciones bacterianas, siendo el modo de excreción predominantemente renal.,2 FQs se prescriben comúnmente a los adultos tratados en forma ambulatoria para las infecciones adquiridas en la comunidad que involucran los tractos respiratorio, urogenital y gastrointestinal.6 FQs exhiben una alta afinidad para el tejido conectivo con concentraciones en el hueso y el cartílago que exceden los medidos en suero, haciéndolos ideales para las infecciones articulares y óseas.7 La tendinitis o ruptura de Aquiles es uno de los efectos secundarios más graves asociados con el uso de FQ, con reportes marcadamente crecientes, especialmente con ciprofloxacino, un FQ muy popular usado por vía oral en el entorno ambulatorio.,8
¿Qué FQs se han asociado con tendinopatía / ruptura de tendones?
en una encuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Australia sobre trastornos tendinosos asociados con el uso de FQ, se encontró que ciprofloxacino era el agente causal en el 90% de los casos, y el riesgo de tendinopatía parecía ser independiente de la dosis.9-10
también se han observado informes adicionales con norfloxacino, pefloxacino, ofloxacino y, recientemente, levofloxacino como agentes precipitantes.,6 El gran cuerpo de datos proporcionados por los informes clínicos, el examen histopatológico y los estudios experimentales proporciona evidencia convincente que respalda una relación directa entre el uso de FQ y la tendinitis/ruptura del tendón.6 a partir de julio de 2008, la FDA ordenó que todos los productos FQ tengan una advertencia de caja negra que indique un mayor riesgo en eventos adversos, incluida la ruptura de tendones., FQ products affected by the labeling changes include ciprofloxacin (Cipro, Bayer, and generics), extended-release ciprofloxacin (Cipro XR, Bayer; Proquin XR, Depomed), gemifloxacin (Factive, Oscient), levofloxacin (Levaquin, Ortho McNeil), moxifloxacin (Avelox, Bayer), norfloxacin (Noroxin, Merck), and ofloxacin (Floxin, Ortho McNeil, and generic).1
What are the risk factors associated with FQ-induced tendinopathy/tendon rupture?,
los factores de riesgo asociados con trastornos tendinosos inducidos por FQ incluyen edad mayor de 60 años, terapia con corticosteroides, insuficiencia renal, diabetes mellitus y antecedentes de trastornos musculoesqueléticos.11 más detalles sobre los factores de riesgo asociados con el uso de FQ se discuten a continuación.
¿qué agentes FQ distintos del ciprofloxacino han predispuesto a los pacientes a una tendinopatía/ruptura de tendones?
según estudios epidemiológicos anteriores, pefloxacino y ofloxacino se asociaron frecuentemente con trastornos tendinosos según los informes de casos.,12,13 en general, la ofloxacina parece mostrar una asociación más fuerte.14-17
¿Qué información básica se conoce sobre la tendinopatía de Aquiles?
la tendinopatía de Aquiles se considera un síndrome de sobrecarga debido a una carga excesiva del tendón durante una actividad de entrenamiento vigorosa.11 las posibles causas mecánicas incluyen una pobre flexibilidad gastrocnemio-sóleo, Zapatos de baja flexibilidad, fatiga muscular que resulta en elongación del tendón y micro-desgarro.11 la ruptura del tendón de Aquiles (ATR) es una condición que se manifiesta como una ruptura completa o parcial del tendón de Aquiles.,3 la prevalencia de ATR se ha reportado en varios estudios con un rango de 6 a 37/100.000 personas y aumenta con la edad.18 hay una incidencia máxima de ATR en individuos de mediana edad debido al debilitamiento del tendón debido a una disminución en la actividad física, aunque la artritis reumatoide, el sexo masculino (2:1) y el uso de corticosteroides son factores de riesgo adicionales.Se ha notificado que la exposición a corticosteroides, tanto sistémicos como con aplicación local, es un antecedente frecuente de ATR y se cree que aumenta el riesgo de ruptura por atrofia y debilitamiento del tendón.,19-23 la combinación de uso de corticosteroides, insuficiencia renal y uso de FQ se ha asociado con ATR hasta un año después de la exposición a antibióticos FQ.5 La tendinitis de Aquiles precede a la ruptura aguda cuando se asocia con tendinopatía inducida por FQ.24 aunque la mayoría de los individuos jóvenes se recuperan completamente después de la ruptura del tendón, la ATR puede estar asociada con una morbilidad y pérdida de función considerable, especialmente entre los ancianos, enfatizando así la importancia de evaluar los factores de riesgo y reconocer los síntomas tempranos de la tendinitis.24-26
¿Qué efectos adversos están asociados con el uso de FQ?,
¿Qué datos epidemiológicos y clínicos están disponibles sobre la tendinopatía inducida por FQ, incluida la ruptura del tendón?
la tendinopatía inducida por FQ se ha observado en varias dosis, con los efectos más profundos en dosis más altas.28 la edad promedio de la tendinopatía inducida por FQ es de 64 años, con una relación hombre-mujer de 2:1 y una incidencia de 27% de compromiso bilateral.6 aunque más del 95 por ciento de los casos de tendinitis/ruptura secundaria a FQ involucran el tendón de Aquiles, otros sitios reportados de compromiso del tendón incluyen el cuádriceps, el peroneo breve y el manguito rotador.,29 aunque no hay una explicación definitiva de por qué la tendinopatía/ruptura inducida por fármacos involucra con mayor frecuencia el tendón de Aquiles, se ha teorizado que la carga rápida e inmensa durante las actividades de soporte de peso (es decir, caminar, correr, actividades atléticas) puede colocar el tendón de Aquiles en mayor riesgo que otros sitios del tendón.12 con base en datos epidemiológicos, en comparación con otras clases de antibióticos, la FQs demuestra un riesgo 3,8 veces mayor de desarrollo de tendinitis/ruptura de Aquiles.,30 además, en un amplio análisis poblacional de casos y controles, los pacientes tratados con FQs mostraron un riesgo sustancialmente mayor de desarrollar trastornos tendinosos en general (1,7 veces), ruptura tendinosa (1,3 veces) y ATR (4,1 veces).3 en el mismo estudio, en comparación con los controles emparejados por edad, se encontró que los pacientes que tomaban FQs con exposición concurrente a corticosteroides experimentaban un efecto compuesto sobre el riesgo de ruptura del tendón, específicamente una predisposición 46 veces mayor.3 La Edad también parece correlacionarse con un mayor riesgo de tendinopatía inducida por FQ., Se ha estimado que del 2 al 6 por ciento de todos los ATR entre pacientes mayores de 60 años de edad podrían atribuirse al uso de un FQ.16 Además, los pacientes mayores de 60 años que fueron tratados recientemente con un FQ durante 1 a 30 días tuvieron un riesgo 1,5 y 2,7 veces mayor de desarrollar trastornos tendinosos y ruptura tendinosa en comparación con los pacientes menores de 60 años, respectivamente.31 algunos autores han recomendado que a los pacientes con antecedentes de tendinitis de Aquiles y edad avanzada no se les prescriban antibióticos FQ.,32 aunque la prevalencia de lesión tendinosa inducida por FQ es baja en la población general (0,14–0,4%), el riesgo de tendinitis/rotura tendinosa aumenta sustancialmente en pacientes con insuficiencia renal crónica, hemodiálisis y tratamiento sistémico con corticosteroides.31,33-37 la disminución del aclaramiento renal de la FQ también puede contribuir a predisponer a los pacientes a las tendinopatías.33 Además, según el programa de información de seguridad y notificación de eventos adversos de la FDA, los receptores de trasplantes de riñón, corazón y pulmón tienen un mayor riesgo de desarrollar tendinopatías asociadas con el uso de FQ.,1 La obesidad, la hiperlipidemia, el hiperparatiroidismo, los trastornos musculoesqueléticos y la diabetes son factores de riesgo bien establecidos de tendinopatía/ruptura de tendones, y con su potencial de riesgo posiblemente exacerbado por la exposición concurrente a FQ.3
¿Cuál es el período de latencia entre el inicio de la exposición a FQ y el desarrollo de tendinopatía/ruptura del tendón?
se ha notificado que el período medio de latencia entre el inicio del tratamiento con FQ y la aparición de tendinopatía es de unas pocas horas a meses, con una mediana de inicio de 6 días.,3 en un informe, la mitad de las rupturas tendinosas ocurrieron dentro de una semana de la administración de FQ, con síntomas que comenzaron dentro de las dos horas en un paciente.6 aproximadamente el 85 por ciento de los pacientes se presentan en menos de un mes, y el 20 por ciento tiene antecedentes de uso de corticosteroides orales.6 los datos disponibles indican que el riesgo de que una persona sufra una ATR fue tres veces mayor dentro de los 90 días de usar un FQ por primera vez.Aproximadamente del 41 al 50% de los pacientes con tendinopatía inducida por FQ experimentaron ATR incluso después de suspender el tratamiento con FQ.,4,15
¿Cuál es la fisiopatología sugerida de la tendinopatía inducida por FQ / ruptura de tendones?
la fisiopatología exacta de la tendinopatía inducida por FQ sigue siendo esquiva; sin embargo, se han sugerido algunos conceptos. Los FQs son antibióticos sintéticos que actúan inhibiendo la ADN girasa bacteriana (topoisomerasa II).27 la girasa de ADN está directamente involucrada en la replicación del ADN y la división celular.10 teóricamente, las FQs no deben ejercer un efecto negativo en las líneas celulares humanas porque las enzimas bacterianas afectadas tienen poca homología con la girasa de ADN de mamíferos.,10 sin embargo, es posible que las FQs tengan un efecto citotóxico directo sobre las enzimas que se encuentran en el tejido musculoesquelético de los mamíferos.10 debido a que los estudios en animales han demostrado que los FQs pueden dañar las articulaciones juveniles que soportan peso, la mayoría de los FQs están contraindicados en niños y durante el embarazo y la lactancia.39-40 FQs tienen propiedades quelantes contra varios iones metálicos (por ejemplo, calcio, magnesio, aluminio), y se sabe que causan toxicidad directa a la síntesis de colágeno tipo 1 y promueven la degradación del colágeno.,33,35 experimentos en animales de laboratorio inmaduros (perros, conejos y ratas) han demostrado que las FQs causan daño al cartílago al inducir necrosis de los condrocitos (36 horas después del tratamiento), interrupción de la matriz extracelular y formación de vesículas y fisuras en la superficie articular.41 Los estudios in vitro en células de tendón cultivadas han confirmado la observación clínica de que la FQs puede aumentar el riesgo de ruptura del tendón.42 En Circunstancias normales, la tasa de volteo de la matriz y fibroblastos del tendón es baja.,10 otros factores precipitantes, como la edad y el uso de corticosteroides, no permiten que el tendón se repare adecuadamente, lo que resulta en una alteración irreversible de la matriz.43 Se ha teorizado que los FQs afectan desproporcionadamente los tendones humanos que tienen una capacidad limitada de reparación, como en pacientes mayores o compromiso estructural (es decir, tendinopatía preexistente o trauma).10
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la tendinopatía inducida por FQ/ruptura de tendones?
el tendón de Aquiles es más comúnmente afectado en la tendinopatía inducida por FQ, que ocurre en 89.,8 por ciento de los casos; sin embargo, otros tendones, como el bíceps braquial, el supraespinato y el extensor pollicis longus, también pueden verse afectados.11 otros sitios incluyeron el epicóndilo del tríceps, la vaina del tendón flexor, el tendón rotuliano, el músculo cuádriceps, el manguito rotador y la subescapularis terrea.33 hasta el 50 por ciento de los casos pueden presentarse con participación bilateral.Dependiendo del grado de compromiso de la articulación, Los pacientes pueden experimentar dolor, hinchazón o inflamación en el área del tendón hasta dos semanas antes de que ocurra la ruptura.,1 Los signos de ruptura del tendón pueden incluir un «chasquido» o «estallido» en el área, moretones o inmovilidad de la articulación.1 la ruptura del tendón es casi siempre precedida por dolor espontáneo en la inserción ósea 2 a 3 cm por encima del punto de inserción, que se cree que se correlaciona con la vascularización disminuida en ese sitio anatómico.27 La tendinitis inducida por FQ se distingue de otras formas de tendinopatía tanto por el inicio abrupto como por el dolor agudo que ocurre espontáneamente al caminar o a la palpación.27 con afectación de Aquiles, los pacientes pueden experimentar dificultad para realizar la flexión plantar del pie (signo de Thompson).,27
¿Qué hallazgos histológicos se han encontrado en casos de tendinopatía inducida por FQ?
histológicamente, el edema intersticial y los cambios degenerativos severos con ausencia de un infiltrado inflamatorio se observan en la tendinopatía inducida por FQ, hallazgos que también se han observado en condiciones de uso excesivo en atletas.11 la depleción de condrocitos y las fisuras en tendones adyacentes no rotos también sugieren toxicidad directa relacionada con la exposición a FQ.6 es importante destacar que estos hallazgos carecen de especificidad y se parecen mucho a los encontrados con rupturas tendinosas idiopáticas.,27 en un estudio, la tendinopatía de Aquiles inducida por FQ mostró necrosis y cambios quísticos que no se encuentran en las tendinopatías no asociadas a medicamentos.45 debido a que los hallazgos histopatológicos son similares a los observados en condiciones de uso excesivo en atletas, se apoya la teoría de que las FQs alteran la función celular y crean un cambio en la relación célula-matriz.36
¿es útil algún procedimiento de imagen radiológica Para evaluar la tendinopatía/ruptura de tendón inducida por FQ?,
tanto el ultrasonido como la imagen radiográfica magnética (RM) pueden proporcionar información sobre la morfología de los tendones y sus estructuras circundantes. Estos procedimientos de imagen son útiles para evaluar las diversas etapas de degeneración, lo que ayuda a diferenciar entre peritendinitis y tendinosis.11 aunque el papel de la radiografía simple es limitado en la evaluación de lesiones de tejidos blandos como la tendinopatía, la presencia o ausencia de una fractura puede ser evaluada de esta manera., La ecografía es relativamente barata y es un método de imágenes fácilmente disponible que se puede utilizar para confirmar la ruptura parcial o completa del tendón.27 las áreas Hipoecoicas, consistentes con tejido degenerativo, y el aumento del grosor del tendón son hallazgos importantes en el ultrasonido.11 los hallazgos de desgarros agudos incluyen brechas en el sitio de ruptura, extremos de tendón desgarrados hiperémicos y acumulación de líquido alrededor del sitio de ruptura.11 la RMN también es útil para identificar tendinopatía y puede proporcionar información más precisa sobre el grado de compromiso.,27 consistente con tendinosis, una resonancia magnética también puede mostrar un engrosamiento extenso de los tendones desde la inserción a la Unión musculotendinosa.11 es importante destacar que los pacientes asintomáticos también pueden presentar anomalías en la RM correspondientes a edema secundario a isquemia.27
¿Cuál es el manejo de la tendinopatía inducida por FQ / ruptura de tendones?
después de identificar la gravedad del compromiso en un caso de tendinopatía inducida por un antibiótico FQ, el tratamiento debe incluir reposo y disminución de la carga física en el tendón.Se debe interrumpir el tratamiento con un FQ e iniciar terapia física.,44 durante el primer mes de rehabilitación de una tendinopatía de Aquiles, el tendón afectado debe protegerse con una elevación del talón, refuerzo de contrafuerza y muletas para disminuir la carga de tracción transmitida al tendón de Aquiles durante la marcha durante seis semanas a seis meses.47 aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes se recuperarán en 30 días, y el 25 por ciento de los pacientes tendrán síntomas persistentes durante más de dos meses.4,48 en ciertos casos, puede ser necesario un estricto reposo en cama con un asistente, especialmente en los ancianos.,27 debido a que la ruptura puede ocurrir incluso tarde en el curso del tratamiento o después de la interrupción del uso de FQ, se debe aconsejar a los pacientes que reciben un FQ que busquen atención médica inmediatamente si se desarrollan síntomas, como enrojecimiento, dolor, hinchazón y rigidez.La Tendinosis generalmente se recupera en un curso de tiempo de semanas, generalmente dentro de los dos meses, después de la interrupción del tratamiento con FQ.El diagnóstico precoz basado en el reconocimiento de los síntomas sugestivos de tendinopatía, seguido de la interrupción de la FQ y el tratamiento de apoyo, puede prevenir la ruptura del tendón y la tendinitis.,En los casos de ruptura tendinosa inducida por FQ, el tratamiento ortopédico debe continuar, como en otros casos de ruptura tendinosa, considerando la terapia quirúrgica después de evaluar los riesgos potenciales versus los beneficios esperados de la intervención quirúrgica.27
¿qué conclusiones se pueden extraer de los datos disponibles sobre la tendinopatía inducida por FQ/ruptura de tendones?
FQs debe utilizarse con precaución en pacientes con factores de riesgo asociados a tendinitis, tales como edad avanzada, antecedentes de rotura de tendón, uso de corticosteroides y / o disfunción renal aguda o crónica.,En la tabla 1 se presenta un resumen de los rasgos característicos de la tendinopatía inducida por FQ/ruptura de tendones. La Tendinitis puede diagnosticarse erróneamente como un brote gotoso, infección o trombosis venosa (afectación de la región de la pierna).Dado que la tendinitis de Aquiles puede ser debilitante y provocar una ruptura, es posible que los médicos deban vigilar los cambios en la marcha y los síntomas que sugieran tendinopatía en los pacientes en tratamiento con FQ.44 aunque la tendinopatía de Aquiles es generalmente el resultado de lesiones repetitivas, es útil tener en cuenta la posibilidad de causas inusuales como la tendinosis inducida por medicamentos y el desgarro.,11 las modalidades de ultrasonido y RMN son valiosas para evaluar la presencia, extensión y gravedad del compromiso tendinoso si se presentan síntomas y signos de tendinopatía.11 desde una perspectiva clínica puede ser difícil probar una relación de causa-efecto entre un medicamento y un efecto secundario. Esto es cierto con respecto a la ruptura del tendón, que puede ocurrir en ausencia de un medicamento causante, particularmente porque los casos reportados frecuentemente tenían factores de riesgo coexistentes., Sin embargo, la multitud de informes clínicos, hallazgos patológicos y modelos experimentales apoyan colectivamente una fuerte correlación entre el uso de FQ y la tendinopatía. En conclusión, si un antibiótico FQ es el medicamento apropiado para prescribir es en última instancia una decisión que el médico debe tomar dependiendo de la causa y el tipo de infección, la presencia o ausencia de factores de riesgo específicos del paciente y las alternativas clínicamente relevantes que están disponibles.,d=»575545405f»>
aumento de 2,7 veces en la ruptura del tendón si la edad>60 años
hasta el 50% de los casos después de descontinuar la fluoroquinolona
