presentación de un caso

presentamos el caso de una mujer caucásica de 47 años que visitó el servicio de emergencias con un crecimiento en la superficie plantar de su talón izquierdo que afirmó haber estado aumentando de tamaño durante al menos un año. Ella negó cualquier historia personal o familiar de cáncer de piel. She was accompanied by her mother and brother to the emergency department. They stated that she lived alone and had refused to see a doctor since she was a child., Su familia informó de que se había llevado al hospital después de notar un olor fétido que venía de su pie y descubrir el crecimiento que había sido envuelto y escondido.

tras más preguntas, la paciente declaró que había notado un lunar «del tamaño de una moneda» en su pie, que había estado presente desde su nacimiento, había comenzado a crecer en tamaño hace varios años. Ella atribuyó esto al envejecimiento normal. Cuando notó por primera vez que la lesión aumentaba de tamaño, buscó tratamiento de un médico homeopático que le recomendó usar un ungüento de ungüento negro., Le dijeron que el negro salve podría causar la lesión a ulcerarse, y que ella creía que el tratamiento estaba trabajando, cuando ella notó la lesión ulcerado, junto con un olor nauseabundo. De nota, ella también declaró que su historial médico pasado fue positivo para una «hernia inguinal» autodiagnosticada, que ella describió como una masa inguinal del tamaño de un softbol. Ella informó que la misa se había desarrollado un mes antes de la presentación, pero se había auto-resuelto después de varios días. Ella negó cualquier historial médico o quirúrgico pasado y negó la exposición excesiva a la luz solar o el bronceado.,

el examen físico reveló una masa fungante de aproximadamente 10cm×8cm en la superficie plantar del pie izquierdo. No fue doloroso a la palpación y no tuvo drenaje macroscópico. Sin embargo, un olor notablemente desagradable estaba presente al quitar el vendaje. El paciente también tenía dolor, ganglios linfáticos inguinales agrandados en el lado derecho. Los estudios de laboratorio estuvieron esencialmente dentro de los límites normales, con la excepción de un nivel elevado de lactato deshidrogenasa de 7.031 U/L (nivel normal: 140–280u / L).

se realizó biopsia incisional., La morfología de hematoxilina y eosina (H&E) fue compatible con melanoma. El informe histopatológico describe secciones de tejido necrótico ulcerado. Se visualizó una figura mitótica de la muestra, la cual apareció epitelioide en morfología. Sin embargo, como se señaló anteriormente, esto se tomó de una pequeña sección del tumor, y no se pudieron excluir características morfológicas adicionales en otros lugares dentro del tejido. El tejido se tiñó positivo para melan – A y S100 y negativo para pancitoqueratina.,

la tomografía computarizada (TC) de la extremidad inferior izquierda reveló una gran masa que surge de la cara lateral del pie posterior que se extiende hasta la dermis midiendo 9,7 cm×8,3 cm, con mayor extensión A lo largo del talón plantar y el pie posterior medial. No se observó compromiso óseo. La imagen del tórax reveló nódulos pulmonares difusos, émbolos pulmonares bilaterales, adenopatía supraclavicular bilateral y derrames pleurales bilaterales. Las exploraciones abdominales y pélvicas mostraron innumerables lesiones hepáticas pequeñas, masas suprarrenales bilaterales de hasta 2.,4cm de tamaño, y una masa en el polo superior del riñón izquierdo que mide 2,1 cm. Se visualizó una gran masa retroperitoneal de 11,4 cm × 6,0 cm, que desplazaba anteriormente la aorta y la vena cava inferior y se presume que era un ganglio linfático agrandado. Adenopatía difusa extendida a lo largo de la cadena ilíaca izquierda y una lesión de masa contigua extendida desde el canal femoral anterior. Se observó una sutil lucencia en el cuerpo vertebral L1 izquierdo. Estos hallazgos se percibieron como indicativos de enfermedad metastásica difusa en estadio IV con estadificación C de T4bN3M1.,

el paciente cumplió con los criterios de sepsis grave en el momento de la presentación y se inició empíricamente con vancomicina intraveosa y piperacilina-tazobactam para el tratamiento de la sobreinfección de la masa de tejido blando. However, she later refused antibiotic treatment, as she believed that the intravenous medicines were worsening her illness. Se le hizo la transición a trimetoprim/sulfametoxazol oral en el tercer día del hospital y completó 10 días de terapia antibiótica., Ella se inicia anticoagulación con enoxaparina debido a su bilateral embolia pulmonar, pero posteriormente se les niega el tratamiento, así como el trabajo de laboratorio.

se consultó Oncología para recomendar el tratamiento en el futuro, y se realizó una discusión multidisciplinaria con miembros de los equipos de hematología / oncología, Podología, cirugía y medicina interna para discutir el plan de tratamiento óptimo en el futuro., La cirugía paliativa no fue recomendada debido a su pobre estado nutricional y la improbable perspectiva de una cicatrización quirúrgica de la herida. El paciente aceptó iniciar el tratamiento con pembrolizumab intravenoso (Keytruda®, Merck & Co., Inc., Kenilworth, New Jersey), 2mg/kg cada tres semanas, y aipxaban oral (Eliquis®, Bristol-Myers Squibb Co., Princeton, New Jersey; Pfizer, Inc. , Nueva York, Nueva York), 2,5 mg dos veces al día, en el séptimo día en el hospital.

el día 19, el paciente presentó disminución de la función renal. Se consultó Nefrología con preocupación por el síndrome de lisis tumoral., Sin embargo, el diagnóstico diferencial también incluyó toxicidad farmacológica secundaria a pembrolizumab. Una ecografía renal descartó hidronefrosis y obstrucción. La paciente también presentaba hiponatremia (sodio: 126meq/L) e hiperpotasemia (potasio: 5,6 mEq/L) secundaria a insuficiencia suprarrenal, lo que era compatible con sospecha de metástasis suprarrenal en imágenes. En este punto, comenzó a tomar esteroides (1 g de solumedrol intravenoso diario para 3 dosis seguidas de 40 mg de prednisona oral) y alopurinol diario. El paciente también tenía un nivel de ácido úrico de 18.,9mg / dLand recibió tres dosis de rasburicasa intravenosa, lo que resultó en una mejoría de su ácido úrico sérico. Su estado clínico continuó empeorando debido a la progresión de la enfermedad y la insuficiencia multiorgánica. No era candidata para la segunda dosis de pembrolizumab después de tres semanas. Se convirtió en encefalopática secundaria a insuficiencia hepática y renal y pasó a cuidados paliativos. El paciente falleció 32 días después de la presentación e ingreso en urgencias.