resumen

Introducción

la Diabetes mellitus es una pandemia mundial con una prevalencia cada vez mayor. La prevalencia estimada en los Estados Unidos es de 29,1 millones, lo que constituye alrededor del 9,3% de la población . La cetoacidosis diabética (CAD) es una indicación común para las hospitalizaciones generales y de cuidados críticos en esta población . La CAD es una de las complicaciones agudas de la diabetes mellitus no controlada y puede presentarse con un espectro de síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, náuseas y vómitos ., Con frecuencia, el sangrado gastrointestinal se asocia con CAD y es una razón común para buscar una evaluación gastroenterológica en el paciente. El sangrado Gastrointestinal puede ser manifiesto u oculto en el momento de la presentación . El sangrado gastrointestinal abierto puede ser hematemesis Franca, emesis molida de café, melena o hematoquecia.

hemos identificado la necesidad de estudiar la incidencia de sangrado gastrointestinal, los factores de riesgo asociados y el pronóstico de dicho sangrado, ya que no hay muchos estudios realizados desde esta perspectiva., En este sentido, hemos intentado evaluar la incidencia de sangrado gastrointestinal en el entorno de CAD. Planteamos la hipótesis de que las variables demográficas, clínicas y de laboratorio pueden contribuir al sangrado gastrointestinal en esta cohorte. El estudio también tuvo como objetivo observar los detalles endoscópicos y las intervenciones terapéuticas asociadas realizadas.

métodos

se realizó una revisión retrospectiva de las cartas entre enero de 2010 y diciembre de 2015. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de nuestra institución, Bronx Lebanon Hospital Center, Nueva York., Se incluyó a todos los pacientes ingresados con diagnóstico de CAD en nuestra institución. En la base de datos de historiales médicos electrónicos del hospital se buscó el diagnóstico de alta con los códigos ICD 9 (250.10) y ICD 10 (E13.10).

La CAD se define como una glucemia elevada, presencia de cetonas en sangre u orina y acidosis metabólica acompañada de brecha aniónica. El diagnóstico y el manejo de la Cad se realizaron de acuerdo con los protocolos actuales de cuidados críticos . Todos los individuos mayores de 18 años fueron incluidos en el estudio., Se recogieron datos demográficos basales que incluían edad, sexo y origen étnico. Los datos de laboratorio que incluyeron electrolitos, función renal, brecha aniónica y niveles de lactato se obtuvieron al ingreso y 24 horas después de la reanimación. Se registraron las características de la hospitalización como el tiempo total de estancia y el tiempo de estancia en cuidados críticos, el uso de vasopresores y la necesidad de ventilación mecánica que pueden contribuir a la morbilidad hospitalaria. También documentamos la tasa de mortalidad por todas las causas durante esa hospitalización específica.,

Los detalles sobre la endoscopia y las intervenciones endoscópicas se obtuvieron de ProVationMD, que es la base de datos Electrónica de endoscopia del hospital. Todas las endoscopias fueron realizadas por uno de los nueve gastroenterólogos del centro endoscópico hospitalario. Todas las endoscopias se realizaron bajo anestesia monitorizada o anestesia general administrada por un equipo de anestesiólogos y enfermeros anestesistas certificados.

Con base en la ocurrencia de sangrado gastrointestinal, los individuos del estudio se subdividieron en dos grupos: aquellos con o sin sangrado gastrointestinal., Los individuos con sangrado gastrointestinal se subdividieron en aquellos con sangrado abierto o aquellos con sangrado oculto. El sangrado oculto se define como un hemo-oculto positivo realizado en muestras de heces obtenidas durante un presunto episodio de sangrado gastrointestinal. Se consideró sangrado manifiesto cuando el paciente presentaba hematemesis Franca, emesis molida de café, melena o sangrado rectal.

se realizó una revisión manual de la tabla por médicos internos individuales y los detalles endoscópicos fueron revisados por miembros de la Facultad de Gastroenterología., Los datos se analizaron utilizando el software JMP 12 con métodos estadísticos estándar. Se utilizaron proporciones para calcular las tasas de incidencia. Para la Asociación de dos variables categóricas, utilizamos el análisis de chi-cuadrado; para la Asociación de una variable categórica y una continua, utilizamos las pruebas t; y, para la Asociación de dos variables continuas, utilizamos la correlación de Pearson. Un valor de p inferior a 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

resultados

los resultados iniciales de la búsqueda arrojaron un total de 234 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión., De los 234 pacientes con CAD, 27 desarrollaron AGIB durante su ingreso. Con base en el número, la incidencia de AGIB en el entorno de CAD fue del 11,5%. Los 207 pacientes restantes fueron incluidos en el grupo no AGIB. Los pacientes con AGIB se dividieron en pacientes con hemorragia manifiesta (n=24) y aquellos con hemorragia oculta (n=3). La incidencia de hemorragia manifiesta fue del 10,2% del total de pacientes con CAD. Entre los pacientes con hemorragia manifiesta, 22 pacientes presentaron hemorragia digestiva alta aguda (AUGIB), alcanzando una incidencia de 9.,El 4%, mientras que dos pacientes presentaron hemorragia gastrointestinal inferior con una incidencia del 0,8% (Figura 1).

variables demográficas

la edad media de los pacientes en el grupo AGIB fue de 54 años.,5 años frente a 52 años en el grupo no AGIB (p = 0,43). La proporción de pacientes varones fue del 48% en el grupo de AGIB frente al 43,0% en el grupo de no AGIB (p =0,38). El género y la etnia no jugaron un papel significativo en la ocurrencia de sangrado (ambos p >0,05). No hubo diferencia estadísticamente significativa en la prevalencia de obesidad y el índice de comorbilidad de Charlson (ICC) entre los dos grupos (Tabla 1).,

variables de laboratorio

las diversas variables de laboratorio estudiadas incluyeron electrolitos, función renal, brecha aniónica, glucemia, pH y lactato (Tabla 2). El nitrógeno ureico en sangre (BUN), la creatinina y el lactato pueden verse alterados tanto en el sangrado gastrointestinal como en la CAD. Intentamos estudiar los efectos de la reanimación agresiva en los resultados en pacientes con CAD. En este sentido, se evaluó el cambio en los electrolitos y marcadores metabólicos después de 24 horas de reanimación. Clasificamos los electrolitos / marcadores como Bajos, normales o altos al inicio., Después de 24 horas de reanimación, estos parámetros pueden ser bajos, normales o altos. Sobre una base de combinación, esto produjo nueve combinaciones.

hemos observado que los niveles iniciales de glucosa en sangre (p =0,014) fueron más altos en el grupo AGIB que en el grupo no AGIB. Se observaron tendencias similares para AUGIB, aunque no alcanzó significación estadística. También observamos que, en la mayoría de los pacientes con AUGIB (13 de 22 pacientes), los niveles más bajos de bicarbonato al ingreso no se corrigieron a pesar de las 24 horas iniciales de reanimación (p =0,04) y permanecieron en el rango acidótico.,

hallazgos endoscópicos

de todos los pacientes incluidos en el estudio, 14 tuvieron endoscopia realizada, 10 pacientes en el grupo AGIB y cuatro en el grupo no AGIB. Solo un paciente necesitó intervención terapéutica para lograr la hemostasia. En el grupo de AGIB, los hallazgos endoscópicos incluyen lesiones esofágicas (esofagitis, ulceración esofágica, cicatrización y várices) en seis pacientes, eritema gástrico en dos pacientes, erosión del bulbo duodenal en un paciente y una endoscopia normal. En el grupo no AGIB, dos pacientes tuvieron endoscopia normal, uno tuvo erosión gástrica y uno tuvo úlcera duodenal., Se trataba de una úlcera de base limpia no sangrante que no requirió intervención terapéutica (Tabla 3).

variables de hospitalización

Se estudió en ambos grupos el uso de ventilación mecánica, el uso de vasopresores durante la hospitalización, la duración de la estancia incluyendo la duración total de la estancia hospitalaria y la duración de la estancia en cuidados críticos (Tabla 4). Se observó un aumento de la mortalidad en pacientes con CAD que tuvieron AGIB durante el curso hospitalario (7,4% en el grupo de AGIB frente a 4,8% en el grupo de no AGIB), aunque esto no alcanzó significación estadística.,

discusión

La CAD representa una complicación común de la diabetes mellitus no controlada e invariablemente resulta en múltiples hospitalizaciones. El Condado del Bronx representa un área en los Estados Unidos con altas tasas de diabetes y complicaciones . El espectro de sintomatología Gastrointestinal que incluye el sangrado que suele acompañar a la CAD es una razón común para buscar consulta de Gastroenterología en nuestro hospital. El objetivo principal del estudio fue evaluar la asociación entre el sangrado gastrointestinal y la cetoacidosis diabética.,

Las manifestaciones gastrointestinales en la diabetes mellitus no controlada pueden deberse a la neuropatía autonómica gástrica, que puede ocurrir secundaria a efectos sobre los nervios entéricos intrínsecos o nervios autonómicos extrínsecos, nervios vagos parasimpáticos e inervación mesentérica simpática . También se ha postulado que la diabetes no controlada influye en el funcionamiento de las células intersticiales de Cajal, que son esencialmente las células marcapasos del intestino implicadas en el control de la motilidad ., Los trastornos metabólicos incluyendo cetonemia y acidosis que acompañan a la CAD pueden estar asociados con la dilatación gástrica aguda, que probablemente explica los síntomas gastrointestinales en este estado hiperglucémico agudo .

aunque se han reportado pocos casos de sangrado gastrointestinal en CAD, hasta la fecha, hay una escasez de estudios en esta área . En nuestra búsqueda, hemos notado la investigación realizada por Faigel et al. en 1996, se estudió una asociación entre sangrado gastrointestinal superior y CAD ., En su estudio, concluyeron que la hemorragia gastrointestinal superior se correlacionaba con los niveles de glucosa y creatinina en sangre. Además, se observó la necesidad de transfusiones de sangre, el aumento de los ingresos por cuidados críticos y la tendencia al aumento de la mortalidad en pacientes con CAD que tenían sangrado gastrointestinal superior.

ha pasado más de una década desde que se reportó el estudio previo. Creemos que, durante esta línea de tiempo, ha habido avances en el cuidado agudo de la cad, con prácticas de manejo más agresivas y mejores., Con estos antecedentes, hemos tratado de estudiar la incidencia de sangrado gastrointestinal general y sangrado gastrointestinal superior junto con diversos hallazgos demográficos, de laboratorio y endoscópicos, y parámetros de morbilidad y mortalidad. Más específicamente, queríamos ver cómo el manejo de los trastornos metabólicos subyacentes afectaba a los resultados. Para ello, estudiamos los resultados asociados a los cambios en estos marcadores metabólicos en las primeras 24 horas. Creemos que esta es una idea novedosa y nunca ha sido estudiada antes.,

en nuestro estudio se observa una prevalencia global del 11,5% de sangrado gastrointestinal y del 9,4% de sangrado gastrointestinal superior en pacientes con CAD. La incidencia global de hemorragia digestiva alta parece haber permanecido inalterada incluso con el paso de más de dos décadas desde el último estudio . Aunque, numéricamente, una incidencia de sangrado gastrointestinal superior del 9,4% parece menor, considerando la magnitud de los ingresos por CAD, esto puede traducirse en morbilidad y mortalidad significativas .

el ICC es una forma novedosa de medir la magnitud de las condiciones comórbidas subyacentes ., Para evaluar las diferencias en las comorbilidades basales en ambos, hemos tomado el ICC como medida y ambos grupos parecen ser similares. Esto es exclusivo de nuestro estudio y concluimos en términos generales que los hallazgos en el estudio no están sesgados por el espectro de comorbilidades de los pacientes basales.

hemos observado que la glucemia inicial está asociada con más sangrado. La dilatación gástrica aguda y la motilidad esofágica alterada pueden estar relacionadas con niveles más altos de azúcar en sangre . Además, se han realizado estudios que predicen resultados adversos en pacientes con sangrado gastrointestinal cuando tenían niveles más altos de glucosa en sangre ., Entre las características de la hospitalización, no ha habido diferencia significativa en la duración de la estancia, tanto en la duración general como en la de cuidados críticos. Además, ambos grupos fueron similares con respecto al uso de ventilación mecánica y vasopresores para soporte hemodinámico. Postulamos que los avances en el monitoreo de cuidados críticos y las prácticas agresivas de manejo pueden haber resultado en estas diferencias no significativas.

curiosamente, aunque no estadísticamente significativa, se observó una mortalidad global del 7,4% en pacientes con CAD con sangrado gastrointestinal., Creemos que este número puede ser importante clínicamente dada la tendencia de aumento de la mortalidad cuando el sangrado complica la cad y esto requiere un cuidado más agresivo en este grupo. No creemos que esta diferencia pueda atribuirse a diferencias en las comorbilidades basales, dado que ambos grupos fueron similares con respecto a su ICC basal. Este hallazgo plantea la cuestión de la posibilidad de que el sangrado gastrointestinal sea considerado como un marcador pronóstico en el desenlace de CAD., Además, posiblemente, incluso si el sangrado no es clínicamente significativo y no necesita intervención endoscópica emergente, aún así esto debería alertar al médico tratante para un manejo más agresivo de los parámetros metabólicos en este grupo.

Nuestro estudio no está exento de limitaciones. Las limitaciones incluyen el pequeño tamaño global de la muestra y los pocos pacientes que recibieron evaluación endoscópica entre los que tenían sangrado y la falta de datos sobre el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y anticoagulantes antes del ingreso hospitalario., Estudios prospectivos multicéntricos más grandes en el futuro pueden contribuir y confirmar estos hallazgos.

Declaración de conflicto de intereses: ninguna declarada.