StopAfib.,org

la fibrilación auricular Pacientes Que no logran la Ablación con Catéter Puede Ver Más Éxito con la Ablación Quirúrgica Mínimamente Invasiva

Por Christine Welniak

• Resumen: en Un ensayo aleatorizado mostró que la cirugía mínimamente invasiva (mini laberinto) la ablación quirúrgica fue más eficaz, pero con más complicaciones de la ablación con catéter en el tratamiento de la fibrilación auricular a los pacientes que no habían respondido a una anterior de la ablación con catéter o tenía un agrandamiento de la aurícula izquierda.,
• Tiempo de lectura: aproximadamente 8-10 minutos

9 de enero de 2012 — según un estudio reciente, la ablación quirúrgica mínimamente invasiva, a menudo llamada procedimiento mini maze, fue más efectiva que la ablación con catéter en el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular que previamente habían fallado una ablación con catéter o que tenían una aurícula izquierda agrandada. El Dr. Lucas Boersma, de San, El hospital Antonius de Holanda presentó los resultados del estudio FAST (Atrial Fibrillation Catheter Ablation versus Surgical Ablation Treatment: a Multicenter Randomized Clinical Trial) en la reunión de la American Heart Association en noviembre. Los resultados también aparecieron en la versión en línea de circulación el 14 de noviembre de 2011 y en la edición impresa, con fecha 3 de enero de 2012.

FAST inscribió a 124 pacientes en dos centros en Europa, el Hospital St. Antonius en los Países Bajos y el Hospital Clinic en Barcelona, España., FAST es el primer ensayo aleatorizado que compara la seguridad y la eficacia de la cirugía mínimamente invasiva de la FA (mini maze) y la ablación con catéter.

La cirugía mini maze y la ablación con catéter son procedimientos mínimamente invasivos que se utilizan para tratar la FA cuando los síntomas del paciente no se controlan con medicamentos. La ablación con catéter es eficaz para la mayoría de los pacientes, aunque es posible que se necesiten múltiples procedimientos para lograr tasas de éxito notificadas de 70% o más para los pacientes con fibrilación auricular paroxística y de 50% o más para los pacientes con FIB persistente.,

Mini maze es un término que se utiliza a menudo para describir la ablación quirúrgica mínimamente invasiva. No crea un verdadero «laberinto» para mantener los impulsos eléctricos del corazón en el camino apropiado a través de las aurículas izquierda y derecha, ya que la mayoría de los procedimientos de mini laberinto se realizan solo en la aurícula izquierda. Además, las líneas de ablación pueden variar según el médico, lo que puede llevar a malentendidos entre médicos y pacientes y puede hacer una gran diferencia en la tasa de liberación de FA después de la ablación., Para el resto de este artículo, nos referiremos a este procedimiento como ablación quirúrgica mínimamente invasiva o cirugía.

pacientes, Protocolo y técnicas

dado que muchos pacientes sometidos a ablación con catéter necesitan un segundo procedimiento para obtener un ritmo sinusal normal, uno de los objetivos de FAST fue determinar qué tipo de ablación—catéter o cirugía mínimamente invasiva—ofrecía una mejor liberación de las tasas de Fai para estos pacientes. Casi el 70% de los pacientes en ayuno habían fracasado en las ablaciones previas con catéter. Otros pacientes tenían una aurícula izquierda agrandada y algunos tenían presión arterial alta., Dos tercios de los pacientes tenían fibrilación auricular paroxística, y el tercio restante tenía fa persistente.

Los pacientes fueron aleatorizados para recibir ablación quirúrgica mínimamente invasiva o ablación con catéter. Ambos son procedimientos cerrados de tórax. En la ablación quirúrgica mínimamente invasiva, el tejido en el exterior del corazón se ablata a través de pequeñas incisiones hechas en ambos lados del tórax. En la ablación con catéter, el tejido en el interior del corazón se ablata a través de una pequeña punción en la ingle.,

brazo de ablación quirúrgica
Los pacientes recibieron aislamiento de la vena pulmonar, que es la ablación del área alrededor de las venas pulmonares y la ablación del plexo ganglionado utilizando la pinza de radiofrecuencia bipolar (RF) AtriCure Synergy y la pluma Coolrail. Alrededor del 30% de los pacientes recibieron líneas de ablación adicionales según el criterio del médico. (Cabe destacar que el bloqueo de conducción no se verificó para todas las líneas de ablación adicionales.)

los médicos utilizaron un toracoscopio, que es una pequeña cámara insertada en la cavidad torácica, para ver directamente el corazón y guiar dónde hacer las líneas de ablación., Debido a que un toracoscopio es integral para la ablación quirúrgica mínimamente invasiva, es posible que algunos cirujanos llamen a este procedimiento cirugía toracopscópica de la FA o ablación toracoscópica de la FA.

se extirpó la orejuela izquierda en todos los pacientes quirúrgicos. La orejuela auricular izquierda es una pequeña bolsa unida a la aurícula izquierda. Se cree que conduce a un accidente cerebrovascular para muchos pacientes con fa, ya que se pueden formar coágulos de sangre dentro del apéndice. Si los coágulos se desprenden, pueden viajar a través del torrente sanguíneo y causar un accidente cerebrovascular.,

brazo de ablación con catéter
Los pacientes recibieron aislamiento del antro de la vena pulmonar utilizando un catéter de radiofrecuencia de punta única. Los pacientes tratados en el Hospital Clínic de Barcelona fueron ablados con un catéter de RF irrigado, mientras que los pacientes del Hospital St.Antonius de Holanda recibieron ablación con un catéter de RF no irrigado. Se utilizó un catéter de mapeo circular en todos los pacientes de ambos hospitales para verificar que se había logrado el aislamiento de la vena pulmonar.

los dos centros también difieren en términos de líneas de ablación. Los pacientes tratados en San, El hospital Antonius en los Países Bajos solo recibió aislamiento de antro venoso pulmonar. Los pacientes tratados en el Hospital Clínic de Barcelona, sin embargo, podrían recibir líneas de ablación adicionales según el criterio del médico. De hecho, cerca del 50% de los pacientes tratados en el Hospital Clínico recibieron una línea de ablación a lo largo del techo de la aurícula izquierda, el 27% recibió una línea de ablación a lo largo del Istmo mitral y el 23% de los pacientes tuvieron tanto el techo de la aurícula izquierda como el istmo mitral ablados., La orejuela auricular izquierda no fue extirpada en ninguno de los pacientes, ya que no es posible durante un procedimiento de ablación con catéter.

en ambos hospitales, los médicos utilizaron fluoroscopia (rayos x) y un sistema de mapeo electroanatómico 3D para ayudar a posicionar el catéter y guiar dónde hacer las líneas de ablación. En el Hospital St. Antonius de los Países Bajos, se utilizó el sistema de cartografía y navegación NavX; en el Hospital Clínic de Barcelona, se utilizó el sistema de cartografía y navegación CARTO.,

el criterio de valoración del estudio fue la ausencia de fibrilación auricular, aleteo auricular y medicación antiarrítmica a los 12 meses. Cualquier episodio de FA o aleteo auricular que dure más de 30 segundos se consideró un fracaso, lo que está de acuerdo con las recomendaciones de la Heart Rhythm Society para los ensayos clínicos de ablación de FA. Curiosamente, el estudio FAST fue diseñado un año antes de que se publicaran las pautas de la Heart Rhythm Society. Los pacientes fueron evaluados a un mes, tres meses, seis meses y 12 meses y tuvieron un monitor Holter de siete días a los seis y 12 meses., Este seguimiento es más riguroso que las directrices de la Heart Rhythm Society.

resultados de eficacia

la ablación quirúrgica mínimamente invasiva demostró ser más eficaz que la ablación con catéter para detener la fibrilación auricular. Específicamente, el 65,6% de los pacientes en el grupo de cirugía estaban libres de fibrilación auricular, flutter y antiarrítmicos a los 12 meses, en comparación con solo el 36,5% de los pacientes en el grupo de ablación con catéter.

Dr., Boersma, investigador principal del ensayo FAST y autor principal del estudio publicado, comentó: «parece sorprendente que la eficacia de la ablación con catéter fuera tan baja, pero tenemos que recordar que la mayoría de los pacientes del ensayo FAST ya habían fallado en la ablación con catéter. Los segundos procedimientos de ablación con catéter solo aumentan el éxito en un 25-30%, por lo que creo que los médicos pueden haber sobreestimado la efectividad de los segundos procedimientos.»

Dr. Ralph Damiano, Jefe de Cirugía Cardiotorácica en el Hospital Barnes-Jewish en St., Louis, que no participó en el estudio, no se sorprendió por los resultados. Comentó :» la eficacia de la ablación con catéter fue lo que yo hubiera esperado en pacientes que ya han fallado un procedimiento con catéter. Los resultados rápidos sugieren que se debe considerar una ablación quirúrgica mínimamente invasiva para estos pacientes.»

en el artículo publicado Circulation, los autores plantean la hipótesis de que, habiendo fallado un procedimiento de ablación con catéter, algunos pacientes podrían estar predispuestos a fallar una segunda ablación con catéter., Alternativamente, los autores indican que la ablación quirúrgica mínimamente invasiva, en la que la ablación se realiza en el exterior del corazón utilizando una pinza de RF bipolar, puede ser más capaz de lograr un bloqueo de conducción permanente.

Tipo de FA
el tipo de fibrilación auricular podría haber reducido las tasas de éxito de la ablación con catéter, según el Dr. Boersma. El grupo de ablación con catéter tuvo más pacientes con fibrilación auricular persistente que el grupo de cirugía., Más del 40% de los pacientes aleatorizados a ablación con catéter tenían fa persistente, mientras que solo alrededor del 26% de los pacientes sometidos a ablación quirúrgica mínimamente invasiva tenían fa persistente. Esto puede haber afectado la comparación de la eficacia global entre los grupos de tratamiento, ya que la fibrilación auricular persistente es más difícil de tratar que la FA paroxística.

«a los pacientes del grupo de ablación con catéter se les permitió recibir líneas de ablación adicionales, pero esto no se hizo de manera sistemática, y es posible que no hayamos ablado suficiente tejido., En otras palabras, los pacientes persistentes pueden haber sido infratratados», dice el Dr. Boersma.

en cuanto al tipo de FA, el 68,9% de los pacientes quirúrgicos con fibrilación auricular paroxística cumplieron el criterio de valoración del estudio frente a solo el 35,1% de los pacientes del grupo de ablación con catéter. Los pacientes con fibrilación auricular persistente también tuvieron mayores tasas de éxito con la ablación quirúrgica mínimamente invasiva, del 56% frente al 36% para la ablación con catéter.

seguridad

la cirugía mínimamente invasiva tuvo más eventos adversos (complicaciones) precoces que la ablación con catéter, aunque la tasa de seguimiento a largo plazo fue comparable.,

la tasa de complicaciones tempranas mayores fue del 23,0% para la cirugía en comparación con solo el 3,2% para la ablación con catéter. En total, hubo 14 complicaciones tempranas en el grupo de cirugía y dos complicaciones tempranas en el grupo de ablación con catéter. Hubo un ictus en el grupo de cirugía y un ataque isquémico transitorio («mini ictus») en el grupo de ablación con catéter. Dos pacientes de cirugía necesitaban un marcapasos. En el grupo de ablación con catéter, un paciente experimentó derrame pericárdico, que es una peligrosa acumulación de líquido alrededor del corazón., Un paciente en el grupo de cirugía experimentó taponamiento cardíaco, que es cuando el derrame pericárdico comienza a comprimir el corazón.

se debe considerar la magnitud o gravedad de las complicaciones tempranas. Alrededor del 45% de las complicaciones en el grupo de cirugía fueron por un colapso pulmonar. El Dr. Damiano comentó: «la cirugía Toracoscópica de la FA es más invasiva que la ablación con catéter, por lo que una mayor tasa de complicaciones no es sorprendente. En general, los cirujanos consideran que un pulmón colapsado es una complicación relativamente menor que se arregla fácilmente y solo afecta modestamente la recuperación.,»Si un pulmón colapsa, el cirujano insertará un tubo torácico en el pulmón para volver a inflarlo.

el protocolo del estudio FAST ordenó que un pulmón colapsado se considerara un evento adverso temprano a pesar de que se trata fácilmente. Si los seis casos de colapso pulmonar se consideraran como eventos de seguridad menores en comparación con un accidente cerebrovascular, la tasa de complicaciones tempranas del grupo de cirugía sería de aproximadamente 13%. Además, algunos podrían cuestionar la clasificación del implante de marcapasos como una complicación de la misma magnitud que un ictus., Si los dos implantes de marcapasos se clasificaran adicionalmente como eventos menores, la tasa de complicaciones tempranas del grupo quirúrgico sería del 9,8%, frente al 23,0% reportado.

la tasa de acontecimientos adversos durante el seguimiento a largo plazo de 12 meses fue similar para la ablación con catéter y quirúrgica, con un 12,7% y un 11,5%, respectivamente. Entre quienes la ablación con catéter, hubo una muerte relacionada con una hemorragia cerebral en un paciente que estaba tomando Coumadin. También hubo un accidente cerebrovascular y otro accidente isquémico transitorio., Entre los que se sometieron a ablación quirúrgica, no hubo muertes ni accidentes cerebrovasculares, aunque dos pacientes tenían acumulación de líquido en la cavidad torácica (hidrotórax), y uno de ellos tuvo que drenar el líquido.

de nuevo, si se considera la magnitud de las complicaciones en el seguimiento a largo plazo, el grupo de ablación con catéter tuvo una muerte, un ictus y un mini ictus y el grupo de cirugía tuvo dos casos de hidrotórax, uno de los cuales requirió drenaje.,

crítica del ensayo FAST

desde la presentación de los resultados de FAST en la reunión de la American Heart Association, ha habido varias críticas al ensayo. Estos incluyen:

tasas de éxito más bajas que la literatura publicada. La tasa de ausencia de fibrilación auricular fue del 65,6% para la cirugía de Fai y del 36,5% para la ablación con catéter, ambas menores que las tasas de éxito del 70% o superiores en estudios publicados de ambos tipos de tratamiento. Sin embargo, comparar resultados rápidos con otros estudios es defectuoso., Al comparar ensayos clínicos, el primer paso es comparar el tipo de pacientes que participaron en los ensayos. Si las características del paciente no son similares, los ensayos—y los resultados de los ensayos—no pueden compararse directamente. FAST es el primer estudio que se centra en pacientes que ya han fracasado en la ablación con catéter. En otras palabras, la mayoría de los pacientes incluidos en el ensayo FAST no son comparables a los pacientes que participaron en otros estudios clínicos. Además, la monitorización de seguimiento utilizada en FAST fue más rigurosa que muchos estudios tempranos tanto de ablación con catéter como de cirugía de fai., Debido a que se utilizó un monitor Holter de siete días a los seis y 12 meses, es probable que se detectaran más arritmias (afib y aleteo auricular) en comparación con estudios anteriores.

Tipo de FA. Hubo más pacientes con fibrilación auricular persistente en el grupo de ablación con catéter (más del 40%) que en el grupo de cirugía de fai (alrededor del 26%). Dado que la fibrilación auricular persistente es más difícil de tratar, algunas personas creen que la efectividad de la ablación con catéter fue sesgada para ser menor que la del grupo de cirugía de FA. Dr., Boersma indicó que los investigadores de FAST «no observaron un efecto significativo» basado en el tipo de fibrilación auricular. Además, señaló que el ensayo FAST no fue diseñado para investigar la influencia del tipo de FA en el resultado del procedimiento.

líneas de ablación. Hay dos críticas opuestas relacionadas con las líneas de ablación (lesión) entre los grupos de cirugía y ablación con catéter. Por un lado, algunos críticos sostienen que el diseño del ensayo FAST «apilado la cubierta» a favor de la ablación quirúrgica mínimamente invasiva desde el principio., Su justificación se basa en los pacientes quirúrgicos que reciben más ablación, lo que presumiblemente equivaldría a una mayor tasa de libertad de FA. Por el contrario, algunos observadores se centran en las líneas de la lesión en el grupo de ablación con catéter. Estos críticos sostienen que las líneas de lesión adicionales realizadas en los pacientes tratados en el Hospital Clínico podrían haber reducido el número de pacientes con ablación con catéter que cumplían el criterio de valoración del estudio (ausencia de FA y aleteo auricular). Su justificación se basa en el hecho de que la ablación puede conducir a un aleteo auricular, lo que habría significado un incumplimiento del criterio de valoración.,

como recordatorio, los pacientes quirúrgicos tuvieron ablación del plexi ganglionado (GP), así como líneas de ablación adicionales según la discreción del médico. La ablación de estos GP puede ser un factor en la mayor tasa de efectividad de la cirugía, sin embargo, no ha habido ningún ensayo clínico aleatorizado que demuestre que este sea el caso.

con respecto a los diferentes protocolos para la ablación con catéter en el Hospital St.Antonius y el Hospital Clinic, los investigadores de FAST indicaron que los resultados de efectividad no fueron significativamente diferentes., En otras palabras, la colocación de líneas de ablación adicionales en el Hospital Clínic de Barcelona no mejoró significativamente las tasas de ausencia de FA en comparación con los pacientes tratados en el Hospital St.Antonius de Holanda.

Tipo de catéter. Algunos observadores han citado el uso de un catéter de RF no irrigado (convencional) como una razón por la cual la efectividad de la ablación con catéter fue menor que la de la cirugía de FA mínimamente invasiva. Los investigadores de FAST no encontraron ninguna diferencia notable entre las tasas de ausencia de FA para los pacientes tratados en la Ts., Antonius Hospital (catéter de RF convencional) y Hospital Clinic (catéter de RF irrigado).

¿Qué significa ayuno para los pacientes?

El FAST trial es el primer estudio aleatorizado en comparar tratamientos para pacientes que ya han recibido ablación con catéter pero que siguen teniendo fibrilación auricular o que tienen una aurícula izquierda agrandada. Se suma al cuerpo de Conocimiento médico de qué tipo de paciente es el más adecuado para qué tipo de tratamiento., Sus resultados no deben interpretarse como que un tipo de tratamiento—ya sea la ablación con catéter o la cirugía mínimamente invasiva—es superior para tratar a todos los pacientes con fa.

los resultados del ensayo FAST demostraron que la ablación quirúrgica mínimamente invasiva puede ser una mejor opción para los pacientes que han fallado una ablación previa con catéter o que tienen una aurícula izquierda agrandada. Sin embargo, la tasa más alta de efectividad de la cirugía de FA mínimamente invasiva tiene un costo de complicaciones tempranas más altas, aunque la mayoría de estas son consideradas «menores» por los cirujanos.,

Los pacientes deben discutir los riesgos y beneficios de ambos procedimientos con su médico para determinar qué procedimiento es el más adecuado para ellos. Además, no todos los cirujanos cardíacos realizan cirugía de FA mínimamente invasiva. Siempre es importante que un médico experimentado realice los procedimientos, ya que una mayor experiencia generalmente se asocia con mejores resultados.

comentarios de Mellanie:

la mayor tasa de complicaciones tempranas ha llevado a algunos críticos a concluir que la ablación quirúrgica mínimamente invasiva no es segura, y que usted tiene una de cada cuatro posibilidades de complicaciones mayores por tener una., Sin embargo, la mayoría de las complicaciones tempranas de la cirugía no se consideraron graves y se solucionaron fácilmente, y las complicaciones posteriores fueron en su mayoría insignificantes. Por otro lado, las complicaciones posteriores de la ablación con catéter fueron más graves (muerte, ictus y mini ictus). Si bien estos pueden haber estado relacionados con la anticoagulación, también pueden haber estado relacionados con el procedimiento en sí.

Es cierto que la cirugía de FA es más invasiva que la ablación con catéter, por lo que no es sorprendente que haya más complicaciones, especialmente al principio., Sin embargo, no creo que las complicaciones en el grupo de cirugía fueran tan graves como sugieren algunos detractores.

algunos críticos también han sugerido que el estudio muestra que la ablación quirúrgica mínimamente invasiva no es efectiva. No veo cómo alguien puede llegar a esa conclusión cuando hubo una tasa de éxito del 66%, con un monitoreo muy riguroso y altos estándares de fracaso, entre una población que había fallado una ablación previa con catéter, lo que los hace más desafiantes.,

de los resultados del ensayo FAST, concluyo que, contrariamente a lo que otros pueden decir, la ablación quirúrgica mínimamente invasiva es segura y eficaz. Vale la pena considerarlo por aquellos que han fallado las ablaciones previas con catéter o que desean disminuir su riesgo de accidente cerebrovascular mediante la eliminación de su Orejuela auricular izquierda.,

Ver información relacionada:

• ablación con catéter de fibrilación auricular Versus tratamiento de ablación quirúrgica (resumen)
• Declaración de consenso de expertos de la Heart Rhythm Society sobre la ablación con catéter y quirúrgica de la fibrilación auricular — ver Página 31 Para pautas de ensayos clínicos
• procedimiento Mini Maze
• tasas de éxito del procedimiento Mini Maze
• riesgos del procedimiento Mini Maze
• procedimiento de ablación con catéter
• éxito de la ablación con catéter tasas
• riesgos de ablación con catéter

Descargo de responsabilidad: Los pacientes son lo primero en Stopafib.,org, y no nos comprometemos en eso. Para la transparencia, observamos que StopAfib.org ha recibido subvenciones de AtriCure para apoyar nuestros esfuerzos de educación del paciente. Este artículo fue escrito por un observador independiente y no fue revisado por la compañía antes de su publicación.

volver a las noticias