los factores relacionados con la lesión que afectan los resultados clínicos de las fracturas acetabulares incluyen el patrón de fractura, las fracturas con dislocación de cadera asociada y el daño del cartílago en el acetábulo y/o la cabeza femoral.,

patrón de fractura

La clasificación de las fracturas acetabulares por Letournel identificó cinco patrones elementales en los que una parte o la totalidad de una columna del acetábulo está fracturada y cinco patrones asociados que incluyen al menos dos de las fracturas elementales . En virtud de esto, los patrones asociados se ven como más complejos. En un estudio amplio de fracturas acetabulares tratadas operativamente, Matta observó una reducción anatómica del 96% de los patrones de fractura elementales y del 64% de los patrones de fractura asociados ., Todas las reducciones pobres en este estudio fueron de patrones de fractura asociados con fracturas de pared posterior en forma de T que tuvieron la mayor prevalencia de malos resultados. Este hallazgo se repitió en un informe de 161 fracturas acetabulares tratadas operativamente seguidas durante 10 años . Los autores encontraron que ciertos patrones de fractura se asociaron con un mal resultado e identificaron la fractura en forma de T con una fractura de pared posterior asociada como el «peor escenario», ya que esta fractura es difícil de reducir y tiene una alta tasa de daño del cartílago articular.,

sin embargo, a pesar de este hallazgo, muchos de los estudios a los que se hace referencia en este capítulo tienen resultados diferentes para diferentes patrones de fractura. Por ejemplo, aunque generalmente se considera que los patrones de fractura asociados pueden ser potencialmente más difíciles de reducir que los patrones de fractura elementales, esta creencia no siempre es el caso. En los dos estudios de resultados más grandes de fracturas acetabulares tratadas operativamente , las fracturas de la pared anterior tuvieron el peor pronóstico. Las fracturas de pared posterior conminutadas, como se discutirá en la siguiente sección, también tienen un mal pronóstico., La pared anterior, la pared posterior y la zona superior del acetábulo tienen la mayor densidad ósea debido al vector de carga mecánica. Las lesiones de la pared Anterior tienden a ocurrir en individuos con hueso osteoporótico; estas fracturas son difíciles de reducir y propensas a la pérdida de reducción. El pronóstico precario parece correlacionarse con la destrucción articular de estas zonas críticas en lugar de patrones de fractura discretos.

se discutirán los resultados para patrones específicos de fractura. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que hay muchas variables de confusión que pueden afectar los resultados reportados., Las diferencias en 1) ubicación geográfica 2) Experiencia del cirujano, 3) clasificaciones de fracturas, 4) elección de abordajes quirúrgicos, 5) técnicas de reducción y fijación, 6) cohortes de pacientes, y 7) herramientas/Análisis de evaluación clínica/radiográfica son variables de confusión significativas en los resultados de los pacientes. Sin embargo, dadas estas variables, intentamos analizar las tendencias generales, o los hallazgos de consenso, de estos resultados publicados.

fracturas acetabulares en ambas columnas

Lichte et al.,, en un estudio retrospectivo de 115 fracturas acetabulares de ambas columnas se demostró que la reducción anatómica es el parámetro más importante para un buen desenlace clínico en estas lesiones . El desplazamiento inicial superior a 10 mm y la presencia de fragmentos intraarticulares se correlacionaron con un resultado clínico negativo. Si dos de los siguientes tres factores estaban presentes (dislocación de la cabeza femoral, lesión de la cabeza femoral o daño a la superficie de la articulación acetabular), el paciente tenía mayor riesgo de degeneración articular que si menos de dos de estos factores estaban presentes., Aunque, en presencia de una reducción anatómica, la presencia de dos o más factores no se correlacionó con un resultado negativo, esto confirma que la reducción anatómica es el factor más importante para un resultado exitoso.

Gänsslen demostró que los resultados clínicos de G-E del 70% en fracturas de ambas columnas tratadas operativamente con lesión en la cabeza femoral y / o desplazamiento inicial de la superficie articular son indicadores pronósticos negativos . En cualquier discusión de las fracturas acetabulares de ambas columnas, el concepto de congruencia quirúrgica secundaria merece ser discutido., Incluso en la fijación quirúrgica de fracturas de ambas columnas, el cirujano puede encontrar que no puede lograr la reducción anatómica de la fractura. En las fracturas de ambas columnas, los fragmentos libres de la articulación acetabular pueden seguir la cabeza femoral superior y medialmente y pueden permanecer congruentes alrededor de la cabeza femoral en una posición desplazada en relación con la pelvis – congruencia quirúrgica secundaria ., En estos casos, las mediciones del arco del techo pueden revelar la participación de porciones pronósticamente importantes del acetábulo; sin embargo, estas líneas de fractura acetabular pueden no ser precisas ya que el desplazamiento rotacional potencial de las columnas puede conducir a huecos percibidos en el acetábulo con una pérdida mínima de congruencia. En estos casos, si el desplazamiento de la fractura es > 10 mm, como mejor se evalúa en la TC, se justifica la intervención quirúrgica., La comprensión de este concepto de congruencia quirúrgica secundaria es importante en el manejo de las fracturas de ambas columnas, ya que puede afectar el tratamiento. A veces, La reducción del segmento no articular de la fractura de ambas columnas puede ser difícil. Sin embargo, si el cirujano observa que hay congruencia quirúrgica secundaria, puede minimizar la dedicación de tiempo a factores que tienen un efecto marginal en el resultado.

numerosos cirujanos han demostrado resultados G-E de fracturas de ambas columnas si se logra la congruencia quirúrgica secundaria . El techo del acetábulo es la parte más crítica de la articulación., La mayoría de los esfuerzos del cirujano deben dedicarse a sopesar las opciones de tratamiento quirúrgico o no quirúrgico para maximizar una excelente reducción de esta porción de la articulación con la menor morbilidad.

fracturas acetabulares de pared Posterior

dependiendo de la cohorte, las fracturas acetabulares de pared posterior pueden ser uno de los patrones de fractura acetabular más comunes tratados. Herman C. Epstein publicó algunos de los primeros estudios de resultados sobre este patrón de fractura ., Demostró resultados superiores con la eliminación de fragmentos encarcelados y la fijación interna de reducción abierta en comparación con la reducción cerrada . Como se discutió anteriormente, el techo y la pared posterior del acetábulo tienen la densidad ósea más alta debido a las cargas mecánicas más altas. Por lo tanto, las lesiones en estas áreas son propensas a la falla articular y la reducción anatómica es crítica.

múltiples autores han informado sobre los resultados del tratamiento quirúrgico de las fracturas acetabulares de la pared posterior. Letournel reportó un 75% de excelentes resultados en 87 fracturas ., Matta notificó un 76% de supervivencia a 20 años en 107 fracturas acetabulares de pared posterior tratadas operativamente . Pantazopolous et al. se revisaron 52 fracturas de pared posterior 2-15 años después de la lesión y también se correlacionó la reducción de la fractura con los resultados clínicos/radiográficos con los resultados clínicos de G-E en el 85% . Chiu et al. demostró 81% de resultados de G-E con un seguimiento promedio de 7 años . Mitsonis et al. publicaron sus resultados de dislocaciones posteriores de cadera asociadas con fracturas de pared posterior con un seguimiento medio de 18,5 años ., Como se sospechaba, confirmaron que el resultado clínico se correlacionaba con la reducción de la fractura (< 2 mm G-E resultados). Tampoco encontraron correlación entre el tiempo hasta la reducción de la dislocación de cadera y la incidencia de necrosis avascular.

a pesar de la «simplicidad» percibida de este patrón de fractura, existe un gran potencial de morbilidad articular significativa. Saterbak et al. se demostró un mal desenlace asociado con conminución de la pared posterior y compromiso de fractura del arco subcondral ., En su estudio, todos los casos fallidos se presentaron dentro de un año después de la cirugía con hallazgos como subluxación posterior de la cabeza y estrechamiento del espacio articular superior. En otra revisión de 94 pacientes con fracturas de pared posterior operativamente tratadas seguidas durante 5 años, los autores reportan un 10,6% de mala evolución clínica . El retraso en la reducción > 12 h después de la dislocación de cadera, la edad > 55 y la extensa conminución intraarticular fueron factores asociados con un mal resultado clínico.

Kreder et al., se evaluaron los resultados funcionales, clínicos y radiográficos de 128 pacientes con fracturas de pared posterior simples y complejas para identificar los factores asociados con el resultado adverso . Los déficits funcionales severos fueron determinados por los puntajes MFA y SF-36 y correlacionados con el desarrollo de artritis. La evidencia radiológica de artritis estuvo presente en 38,3% de los pacientes con un promedio de 5,3 años de seguimiento., Los factores que se correlacionaron con la artritis incluyeron: 1) evidencia radiográfica de artritis, 2) patrón de fractura asociado de pared posterior con columna posterior, 3) impactación marginal y 4) desplazamiento residual de > 2 mm.

Moed confirmó estos resultados en un estudio de 46 pacientes con fracturas elementales de pared posterior. Se observaron resultados similares con puntuaciones totales de AMF muy por debajo de los valores normativos, lo que indica que persisten déficits funcionales residuales después de fracturas acetabulares de pared posterior tratadas operativamente., El resultado clínico puede ser pobre a pesar de la reducción anatómica de las fracturas de la pared posterior y de los patrones de fractura asociados que afectan a la pared posterior.

Al igual que Moed, Matta reportó 22 fracturas de pared posterior con una reducción anatómica, pero solo el 68% de los pacientes reportaron resultados de E-G. Matta sugirió que las radiografías simples pueden no demostrar incongruencias articulares. Moed demostró además que la TC revela incongruencias articulares mejor que las radiografías simples y se correlaciona mejor con el resultado clínico ., La fluoroscopia intraoperatoria y las radiografías postoperatorias han sido el punto de referencia de la evaluación de la reducción. Sin embargo, las máquinas Fluoroscópicas intraoperatorias más nuevas (O-arm™, Medtronic) que permiten reconstrucciones de 2 y 3 dimensiones pueden ser beneficiosas para visualizar incongruencias articulares. Aún así, una comprensión profunda de la fluoroscopia intraoperatoria es una de las habilidades más valiosas para el cirujano acetabular. Es importante entender que la radiodensidad del hueso subcondral se maximiza cuando el haz de rayos x es tangencial a la curva del acetábulo., Este concepto es especialmente importante cuando se utilizan vistas oblicuas del acetábulo para evaluar la reducción de las articulaciones.

Un estudio de cohorte retrospectivo realizado por Firoozabadi et al. se demostró que la fractura de pared posterior fijada con menos de 1 mm de diástasis/step-off basada en la TC no tuvo conversión a ATH . Para las fracturas fijadas con 1-4 mm de diástasis / step-off, hubo una conversión del 10%, y para 4 mm o más de mala reducción, la tasa de conversión fue del 54%.,

fracturas de columna Anterior/pared anterior

existe escasa literatura sobre fracturas aisladas de columna anterior y/o pared anterior, excepto las observadas en series grandes. La reducción de la columna anterior con una asociación de la pared anterior es importante. Incluso un ligero desplazamiento de la línea de fractura en la columna anterior puede causar imperfección en la reducción de la pared anterior con la consiguiente incongruencia de la articulación.

Letournel mencionó que la fractura acetabular de la pared anterior muestra los resultados menos satisfactorios entre los patrones de fractura simples-67% g-e resultados ., Matta demostró una supervivencia del 34% a 20 años de fracturas de pared anterior tratadas operativamente . Letournel atribuyó estos resultados al hecho de que estos pacientes son a menudo ancianos con huesos osteopénicos. Estas fracturas no solo son difíciles de reducir, sino que incluso después de la reducción, son propensas a la pérdida de reducción. Y dado que involucran el techo, la falla de la articulación es más probable.

otros también han examinado los resultados de las fracturas acetabulares de columna anterior/pared anterior., En un estudio de 30 casos de columna anterior +/− pared anterior tratados mediante abordaje ilioinguinal (76%) o técnicas percutáneas (24%), Giannoudis demostró resultados de G-E del 76%. Estos resultados parecen más favorables en comparación con Matta y Letournel; sin embargo, en este estudio de Giannoudis, solo hubo 4 fracturas de pared anterior de 30, el resto de las cuales fueron fracturas aisladas de columna anterior, que tienen un pronóstico mucho más favorable.,

Hessmann demostró resultados funcionales de G-E del 73-85% en su cohorte de fracturas de columna anterior tratadas quirúrgicamente, pero peores resultados con fracturas de pared anterior secundarias a su incidencia en pacientes ancianos con hueso osteoporótico .

fracturas acetabulares hemitransversas posteriores de columna Anterior

no se pudieron identificar referencias específicas examinando los resultados después de la fijación quirúrgica de estos tipos de fracturas, excepto en el contexto de estudios más grandes. Estos patrones de fractura tienen resultados similares a las fracturas acetabulares de ambas columnas., Este patrón de fractura es esencialmente el mismo excepto que está «articulado» en la columna posterior. Letournel obtuvo un 82,2 y un 85,3% de G-E en fracturas acetabulares de columna y columna anterior/posterior tratadas operativamente . Matta demostró 91 y 88% de supervivencia a 10 años de fracturas acetabulares hemitransversas de columna y columna anterior/posterior .

fracturas Acetabulares transversales

hay literatura reciente sobre los resultados después de la fijación quirúrgica después de fracturas acetabulares transversales., Los resultados se correlacionan con la afectación del tectum, o techo del acetábulo, ya que las fracturas acetabulares transversas transtectales tienen un peor resultado. Li et al. reportaron los resultados después de la fijación quirúrgica de 37 pacientes con 75% de resultados de E-G. Los resultados positivos se correlacionaron con los resultados radiográficos. Los malos resultados se correlacionaron con fracturas conminutas del techo, inestabilidad posterior de la cadera y daño a la cabeza femoral. Oh et al. también correlacionó la trituración del techo con malos resultados .,

fracturas acetabulares transversales más pared posterior

numerosos artículos han demostrado la propensión del acetábulo con fractura transversal más lesión pared posterior a tener resultados menos favorables. Matta demostró una supervivencia a 20 años del 74%. Letournel demostró 74,2% de resultados de G-E. Gänslenn informó sobre los resultados de 104 pacientes tratados quirúrgicamente con fracturas acetabulares transversales más pared posterior . Demostró 59,2% de resultados de G-E y fallo articular en 32,7%. El fallo articular fue más probable en fracturas con conminución acetabular., Estos hallazgos concuerdan con los resultados mencionados por Oh et al. en la que la trituración de la cúpula presagia un mal resultado.

fracturas acetabulares en forma de T

no pudimos identificar ningún estudio de resultados específicos sobre fracturas acetabulares en forma de T tratadas quirúrgicamente. Sin embargo, los autores pueden especular, basándose en los resultados de otros patrones de fractura similares, es decir, fracturas transversales, que los resultados clínicos pueden correlacionarse con la afectación del techo (tipos trans-tectales)., Dado que, en las fracturas acetabulares transversas, el hemipelvis depende de la sínfisis púbica, la rotación es un problema menor ya que el cirujano puede permitirse una reducción directa con la «asistencia» de una base estable: la sínfisis púbica. En las fracturas acetabulares en forma de T, el segmento de la rama isquiopúbica flota libremente y, además de restaurar el techo, la rotación de este segmento puede ser difícil de reducir. Dado que la rotación de este segmento influirá en la articulación, se debe prestar atención a la reducción anatómica.,

fracturas acetabulares de columna Posterior + / − pared posterior

no pudimos identificar ningún artículo dedicado a los resultados clínicos después de la fijación quirúrgica de fracturas acetabulares de columna posterior + / − pared posterior. Sin embargo, discutiremos sus resultados clínicos a partir de grandes series publicadas. Letournel demostró un 81,82% de excelentes resultados en su cohorte de 492 pacientes con fracturas de columna posteriores . Esta tasa cae al 29,4% cuando hay una fractura de pared posterior asociada., Matta demostró una supervivencia del 100% a 20 años en una cohorte de 14 fracturas acetabulares de columna posterior tratadas quirúrgicamente . Cuando la fractura de columna posterior se asocia con una fractura de pared posterior, la supervivencia a 20 años disminuye al 85% (26/816 fracturas). Por lo tanto, a pesar de la disparidad en los resultados, la misma tendencia se demuestra en dos de las series más grandes: las fracturas de columna posterior tienen un mejor pronóstico que las fracturas de columna posterior más fracturas de pared posterior., Este concepto no es sorprendente dada la discusión previa sobre las fracturas de pared posterior y su potencial significativo para el fracaso articular.

dislocación posterior de cadera

la dislocación posterior de cadera es un factor controvertido que se ha implicado para tener un pronóstico negativo en el tratamiento de fracturas acetabulares. Si bien algunos abogan por la reducción dentro de las 24 h , Letournel no consideró que el tiempo para la reducción sea un determinante importante del resultado ; la tasa de necrosis avascular en pacientes que tuvieron su cadera reducida dentro de las seis horas, 7-24 h O 2-3 días fue de 5, 8 y 4%, respectivamente., La tasa global fue del 7,5%. Sintieron que el insulto primario a las arterias circunflejas femorales mediales ocurrió en el momento de la lesión. El mayor estiramiento de la arteria circunfleja femoral medial (MFCA) puede ocurrir en la dislocación pura de la cadera sin fractura de la pared posterior. Cuando se produce una fractura-dislocación de la pared posterior, la cabeza femoral puede descansar potencialmente en el defecto de la fractura, con el MFCA bajo menos tensión que descansando «fuera» de la articulación.,

los resultados de Bhandari coinciden con los de Letournel, demostrando que no hay asociación significativa entre el tiempo hasta la reubicación y el grado radiológico, el grado clínico o el desarrollo de artritis . Pantazopolous et al. tampoco sintieron que el tiempo de reducción determinara el resultado; también sintieron que el insulto vascular ocurre en el momento del accidente y no durante la dislocación .

otros han demostrado que el tiempo hasta la reducción de la dislocación posterior de la cabeza femoral afecta el resultado., En un estudio de 94 pacientes con fracturas acetabulares de la pared posterior seguidas durante una media de 5 años, el Moed identificó un retraso en la reducción de la dislocación de cadera mayor de 12 h y una edad mayor de 55 años como factores pronósticos importantes para el desenlace . En este mismo estudio, la osteonecrosis de la cabeza femoral y la conminución intraarticular también fueron determinantes importantes del desenlace., Los autores comentan, sin embargo, que la osteonecrosis no siempre ocurre con retraso en la reducción de la dislocación de cadera > 12 h, y además, la reducción temprana no necesariamente previene esta complicación.

para examinar más a fondo los factores predictivos del desenlace después de la fractura acetabular con dislocación posterior de cadera, Bhandari y Matta revisaron a 109 pacientes tratados quirúrgicamente dentro de las 3 semanas posteriores a la lesión con un seguimiento de dos o más años . Las dislocaciones se redujeron a una mediana de 18 h de la lesión y todas las fracturas se trataron operativamente., Se lograron reducciones anatómicas en el 88% y resultados clínicos de G-E en el 84% de los pacientes con una media de seguimiento de 5,9 años (rango 2-19). Si bien la calidad de la reducción, el tiempo hasta la reducción de la dislocación y el daño a la cabeza femoral se relacionaron estadísticamente significativamente con el grado radiológico, la calidad de la reducción articular fue la variable predictiva más importante del desenlace clínico en el seguimiento. Las dislocaciones de cadera deben reducirse lo antes posible, pero la capacidad de lograr una reducción anatómica debe ser la máxima prioridad en la planificación quirúrgica de estos casos.,

El daño del cartílago en la cabeza femoral y/o acetábulo

El daño del cartílago en la cabeza femoral es otro factor relacionado con la lesión que afecta el resultado funcional. Liebergall et al. se revisaron 53 fracturas acetabulares tratadas operativamente y se encontró que la edad del paciente menor de 40 años, el patrón de fractura simple y la ausencia de daño en la cabeza femoral fueron predictores positivos estadísticamente significativos de un resultado positivo . El daño en la cabeza femoral fue evaluado en radiografías preoperatorias, tomografías computarizadas y en el momento de la cirugía. En su serie 26.,El 4% de los pacientes con daño en el cartílago de la cabeza femoral fracasaron debido a artritis postraumática.

en la serie de 262 fracturas de Matta, el daño en la cabeza femoral también afectó el resultado, ya que el 80% de los pacientes sin daño en el cartílago tuvieron un resultado de G-E, mientras que solo el 60% de los pacientes con daño en el cartílago mostraron un resultado de G-E . Hallazgos similares fueron reportados por Mears, con peores resultados asociados con impactación o abrasión de la cabeza femoral o acetábulo . Se observó un resultado clínico bueno-excelente en el 89% de los pacientes con impacto < 10%., Para aquellos con compromiso del 11-20%, el 70% progresó a un desenlace justo o precario; todos los pacientes con compromiso del 21-40% mostraron un desenlace precario.

Más recientemente, J. Clarke-Jenssen et al. demostró que la lesión en la cabeza femoral y la impactación acetabular son los predictores más fuertes de falla después de la fijación de la fractura acetabular . Cuando ambos factores estaban presentes, la supervivencia de la cadera nativa cayó al 0% a los 3 años postoperatorios en pacientes > de 60 años de edad.

Rommens et al., presencia correlacionada de impactación subcondral, conminución de fractura y fragmentos de fractura intraarticular con resultado negativo a pesar de la reducción anatómica . Estos resultados precarios pueden explicar casos con resultados precarios a pesar de la reducción anatómica. El daño del cartílago en la cabeza femoral / acetábulo y la impactación marginal son predictores de un mal resultado clínico.