la muerte después de un enfisema subcutáneo masivo

el enfisema subcutáneo es un hallazgo relativamente común en la práctica clínica. Rara vez conduce a muertes. Las pocas muertes reportadas en la literatura se han asociado con neumotórax. Presentamos el caso de un varón de 61 años que desarrolló un enfisema subcutáneo masivo fatal en un contexto de enfermedad pulmonar obstructiva crónica terminal con insuficiencia respiratoria tipo 2., Este caso destaca el hecho de que el enfisema subcutáneo puede ser fatal incluso en ausencia de neumotórax.

Introducción

el enfisema subcutáneo es típicamente una complicación común, benigna y autolimitante de los procedimientos torácicos. Por lo general, no requiere un manejo activo. Por otro lado, el enfisema subcutáneo masivo generalmente requiere un manejo activo para limitar el malestar y minimizar el riesgo de compromiso respiratorio; sin embargo, muy raramente conduce a la muerte., Presentamos el estudio de caso de un varón de 61 años que tuvo un desenlace fatal tras un enfisema subcutáneo masivo.

caso

varón de 61 años con antecedentes conocidos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en fase terminal, insuficiencia cardíaca congestiva y ansiedad, presentado en urgencias con dificultad respiratoria aguda y confusión. Su GCS era 8, su frecuencia respiratoria era 40, y las saturaciones de oxígeno eran del 70% en el aire de la habitación. Sus gases arteriales revelaron una acidemia con insuficiencia respiratoria tipo 2., Tras fallar un ensayo de BiPAP, fue intubado mediante inducción de secuencia rápida y trasladado a la unidad de cuidados intensivos donde se diagnosticó un neumotórax grande del lado izquierdo (Figura 1).

se realizó la descompresión inmediata de la aguja seguida de la colocación de un catéter intercostal de coleta (ICC) conectado a un drenaje de sello submarino. El ICC estaba burbujeando y balanceándose, sugiriendo la colocación adecuada del desagüe. Un ECG no mostró cambios isquémicos, pero los ensayos bioquímicos revelaron niveles elevados de troponinas, consistentes con un síndrome coronario agudo., Mejoró durante la noche y fue extubado a BIPAP a la mañana siguiente. Parecía mejorar clínicamente en los siguientes días, requiriendo solo soporte ventilatorio positivo intermitente (BiPAP). Sus radiografías de tórax confirmaron la reinflación pulmonar.

con una mejora continua, comenzó a intentar movilizarse con su drenaje torácico in situ. Después de uno de esos intentos, desarrolló dificultad respiratoria repentina. Además, se destacó que se han desarrollado extensas hinchazón en su pecho, las manos, la cara y bilaterales fisuras palpebrales. He was unable to open his eyes and mouth., Las características clínicas fueron consistentes con un enfisema subcutáneo masivo, que se confirmó posteriormente en la radiografía de tórax. La figura 2 muestra una imagen del paciente en el momento del deterioro (izquierda), así como una imagen de la radiografía de tórax con enfisema subcutáneo masivo (derecha).

todas las indicaciones sugirieron que el enfisema subcutáneo puede haberse desarrollado debido al desplazamiento del drenaje torácico, muy probablemente después de los intentos de auto-movilización del paciente. Además, la exploración del drenaje torácico mostró que también estaba obstruido con coágulos de fibrina., Se realizaron intentos inmediatos de aspiración de los coágulos de fibrina, se inició inmediatamente la ventilación con presión positiva y se introdujo un nuevo drenaje torácico formal. Se aplicó succión a baja presión en el drenaje y, a pesar del continuo burbujeo, el enfisema subcutáneo masivo impidió que el paciente abriera los ojos y la boca.

no hubo mejoría en los siguientes días. El paciente se negó constantemente a acostarse en la cama, ya que se sentía mucho más cómodo pasando todo el día y la noche en una silla para dormir en la posición del trípode., He complained of inability to breath and to open his mouth and eyes. La incapacidad para abrir la boca no permitió la intubación ni el uso de adyuvantes de las vías respiratorias. Por lo tanto, se mantuvo en BiPAP.

tanto el paciente como su familia declinaron un manejo más agresivo. He was hence palliated and passed away a few hours later.

discusión

el desarrollo de enfisema subcutáneo en nuestro paciente fue probablemente una consecuencia directa del desplazamiento del drenaje torácico durante la movilización., El enfisema subcutáneo es típicamente una condición benigna, autolimitante, que ocurre cuando el trauma penetrante o contundente hace que el aire se rastree desde los tejidos intersticiales que rodean la vasculatura pulmonar hasta el hilio, lo que conduce al desarrollo de neumomediastino. A partir de aquí, el aire puede rastrear los tejidos blandos del cuello, la cara y la pared torácica, lo que lleva a complicaciones clínicas como hinchazón significativa, disnea, disfagia y disfonía ., El enfisema puede surgir debido a cualquiera de tres situaciones, a saber: (a) microorganismos de formación gaseosa durante una infección, (b) introducción directa de aire en los tejidos blandos después de la interrupción traumática de las barreras cutáneas o mucosas, y (c) espontáneamente, cuando hay una diferencia de presión suficiente entre el alveolo lleno de aire y el espacio intersticial circundante que conduce a la ruptura alveolar .

los tejidos blandos del cuello están divididos en tres compartimentos por la fascia cervical profunda. El espacio visceral invierte la tráquea y el esófago., Esto crea una comunicación directa entre el cuello y el pecho. Inferiormente, el espacio visceral se comunica con el espacio de tejido blando retroperitoneal siguiendo el esófago a través del hiato diafragmático .

por lo tanto, hay un continuo que conecta el cuello, el pecho y el abdomen .

una revisión de la literatura sugiere que la muerte por enfisema subcutáneo es extremadamente rara, con las pocas muertes reportadas que ocurren en el contexto del neumotórax. En particular Johnson, et al., se revisaron varios casos de enfisema subcutáneo, incluidas las técnicas de manejo utilizadas y los resultados posteriores. No se notificaron muertes tras el tratamiento de estos pacientes.

La muerte por enfisema subcutáneo en presencia de neumotórax se ha atribuido a 2 posibles mecanismos. El aire puede comprimir los grandes vasos y las vías respiratorias en la hipofaringe, lo que conduce a la inestabilidad hemodinámica y, posteriormente, la muerte., Alternativamente, si el enfisema subcutáneo ocurre en el contexto de un neumotórax, el desarrollo posterior de una tensión en el neumotórax puede conducir a una disminución del gasto cardíaco y, finalmente, la muerte .

varios estudios han explorado modalidades óptimas para el tratamiento del enfisema subcutáneo extenso . Los abordajes más comunes incluyen incisiones infraclaviculares, drenaje subcutáneo y succión en drenajes torácicos in situ . La oxigenoterapia de alto flujo también se puede emplear para facilitar la reabsorción de nitrógeno de los tejidos distendidos ., En nuestro caso, la intubación no fue posible debido a que el paciente no podía abrir la boca y había desarrollado una extensa hinchazón del cuello. La combinación de insuficiencia respiratoria continua, inestabilidades hemodinámicas y ansiedad llevó al sufrimiento continuo del paciente, por lo que se tomó la decisión de iniciar la ventilación con presión positiva y colocar un drenaje torácico formal. Desafortunadamente, no mejoró en los días posteriores al inicio del enfisema masivo. Tanto él como su familia se negaron a someterse a un tratamiento invasivo adicional de su insuficiencia respiratoria y enfisema subcutáneo masivo.,

conclusión

el enfisema subcutáneo es un hallazgo relativamente común en la práctica clínica, y rara vez conduce a la muerte. Las muy pocas muertes relacionadas con enfisema subcutáneo notificadas en la literatura se han asociado con neumotórax. Este reporte de caso destaca el hecho de que el enfisema subcutáneo puede ser fatal, incluso en ausencia de neumotórax. Se justifica la vigilancia clínica.

contribuciones de los autores

El manuscrito ha sido leído y aprobado por todos los autores, que se han cumplido los requisitos para la autoría establecidos anteriormente en este documento., Cada autor cree que el manuscrito representa un trabajo honesto.

1. O’Reilly P, Chen HK, Wiseman R (2013) Manejo del enfisema subcutáneo extenso con drenaje subcutáneo. Respirol Case Rep 1: 28-30.
2. Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD (1984) subcutáneo y mediastínico enfisema. Fisiopatología, diagnóstico y manejo. Arch Intern Med 144: 1447-1453.
3. Johnson CH, Lang SA, Bilal H, et al., (2014) en pacientes con enfisema subcutáneo extenso, ¿qué técnica logra la máxima resolución clínica: incisiones Infraclaviculares, inserción de drenaje subcutáneo o succión en drenajes torácicos in situ? Interactive Cardiovasc Thorac Surg 18: 825-829.
4. Peatfield RC, Edwards PR, Johnson NM (1979) dos muertes inesperadas por neumotórax. Lancet 1: 356-358.
5. O’Neill TJ, Johnson MC, Edwards DA, et al. (1979) Ventilation with 100 percent oxygen for life-threatening mediastinal and subcutaneous emphisema. Chest 76: 492-493.