Introducción

el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) es una condición caracterizada por hiponatremia hipotónica y euvolémica junto con hiperosmolaridad urinaria, resultante de la liberación de la hormona antidiurética (ADH) en ausencia de estímulos adecuados.,

Este término fue utilizado por primera vez en 1957, cuando Schwartz et al describieron la hiponatremia causada por la incapacidad de los riñones para ahorrar sodio en dos pacientes afectados por tumor pulmonar.1

el interés y el conocimiento sobre esta condición clínica han aumentado considerablemente en los últimos años, hasta el punto de justificar un cambio en su nombre, de SIADH a SIAD (síndrome de antidiuresis inadecuada), de acuerdo con el hecho de que no todos los pacientes afectados tienen un nivel creciente de ADH circulante, como resultado del aumento de la liberación por la glándula pituitaria o la producción ectópica., La actividad anormal de la ADH en los receptores renales o la activación constitutiva del receptor de vasopresina V2 (V2R) se ha identificado como causas de antidiuresis inadecuada con niveles hormonales normales o no medibles.2

el equilibrio hidrosalino se mantiene en condiciones fisiológicas a través de un fino mecanismo regulador que combina hipotálamo, neurohipófisis, riñones y hormonas; entre estos, la ADH es la más importante., Esta hormona, también conocida como arginina vasopresina (AVP), se sintetiza en los núcleos supraópticos y paraventriculares hipotalámicos y luego se almacena en la hipófisis a través del transporte axonal. Desde aquí se puede liberar como consecuencia de estímulos osmóticos y no osmóticos.3

entre los primeros, el más importante es la presión osmótica efectiva del plasma: cuando alcanza el umbral de 284 mOsm / kg o más, el nivel de ADH comienza a subir. En este último grupo se describen tanto hipovolemia como náuseas, vómitos, estrés, fármacos, hipoglucemia, dolor postoperatorio y otros estímulos nociceptivos., Hasta la fecha, se conocen tres receptores AVP: V1a, V1b (V3) y V2. Los receptores V1 son responsables de los efectos vasculares de la ADH, en particular su unión puede conducir a efectos hipertensivos que causan la contracción de las células musculares lisas; los receptores V3 se colocan en la glándula pituitaria y cuando se activan, los niveles de hormona adrenocorticotrópica comenzaron a aumentar. Finalmente, las V2Rs se encuentran en las células endoteliales y en las células principales de la membrana de los conductos colectores renales. Es debido a los efectos de V2Rs que ADH derivó su nombre.,4 Los efectos finales de esta unión son el aumento de la síntesis y la exposición de los canales de agua de acuaporina-2 (AQP-2) en la membrana del conducto colector; en consecuencia, el agua pasa pasivamente al intersticio renal hipertónico, lo que finalmente conduce a la concentración de orina, la reabsorción de agua y la reducción de la osmolalidad plasmática.

Por lo tanto, la base fisiopatológica del SIADH (o SIAD) consiste en un aumento en la concentración de agua corporal debido a una ingesta aumentada de agua, que supera la capacidad de dilución renal de la orina, y también a la desregulación de la ADH., Sin embargo, en algunos casos, la capacidad de unión V2R regulada a la baja junto con una reducción de la expresión de AQP-2 renal, se dan cuenta del llamado fenómeno «escape de la antidiuresis» como un intento de normalizar y, finalmente, aumentar la natremia, el volumen de orina y la pérdida de agua renal.5,6

se enumeran muchas causas de SIADH (Tabla 1).,

la Tabla 1 Causas de SIADH

el SIADH es la causa más importante de la hiponatremia en el oncológico y a los pacientes hospitalizados.7,8

se encuentra comúnmente en pacientes con cáncer de pulmón, en particular cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP): la prevalencia en este grupo se estima en 7-16% y parece que el 70% de todos los SIADH debido a malignidad es atribuible al CPCP.,9 La incidencia en otros cánceres pulmonares es menor (0,4–2%).10

en pacientes con cáncer, el SIADH representa un síndrome paraneoplásico: por esta razón, las características clínicas relacionadas con la hiponatremia no están necesariamente relacionadas con la carga tumoral o los sitios metastásicos. La causa debe buscarse en una secreción ectópica de AVP por las células cancerosas: la regresión tumoral debido a un tratamiento exitoso puede normalizar las concentraciones plasmáticas de AVP.,

en los tumores de cabeza y cuello, la incidencia del SIADH es del 3% 11; otras neoplasias malignas asociadas al SIADH son sarcomas, cánceres de piel, ginecológicos, de mama, urológicos, gastroenterológicos y hematológicos.12

varios fármacos quimioterapéuticos también están asociados al SIADH: los pacientes tratados con alcaloides de la vinca pueden experimentar hiponatremia debido al inadecuado control osmorreceptor de la secreción de vasopresina inducida por la vincristina y, menos importante, por la vinblastina13:la neuropatía periférica a menudo descrita en estos pacientes podría ser un signo indirecto de su toxicidad neurológica.,

Además, la ciclofosfamida puede conducir al SIADH a través de un doble mecanismo: actuando sobre la liberación del sistema nervioso central AVP y mejorando su acción sobre los receptores de membrana de los conductos colectores renales. Estos efectos se intensifican por la alta ingesta de agua de los pacientes tratados con ciclofosfamida; esto generalmente se sugiere para minimizar el riesgo de cistitis hemorrágica, pero puede conducir a una intoxicación por agua potencialmente mortal.

entre los compuestos de platino, el cisplatino se asocia con hiponatremia más que el carboplatino., Este medicamento actúa también a través de un mecanismo dual: estimulando la secreción de vasopresina y, en consecuencia, llevando a SIADH, e interfiriendo con la reabsorción de sodio dañando los túbulos renales (nefropatía por pérdida de sal).14

incluso las terapias dirigidas, especialmente los fármacos antiangiogénicos, se describen para determinar la hiponatremia: en particular, los pacientes con tumores sólidos tratados con agentes anti-VEGFR son aquellos donde la incidencia de baja concentración de sodio es más alta.,15 todavía se desconoce el mecanismo exacto que subyace al aumento de la incidencia de hiponatremia en esos pacientes: Khaja et al informaron que el aumento de la liberación de vasopresina, debido a la baja concentración de soluto papilar con alta osmolalidad urinaria, podría ser una posible explicación.16

Los inhibidores de puntos de control inmunitarios han revolucionado el mundo de la terapia del cáncer. Los efectos secundarios más relevantes con estos medicamentos son las enfermedades relacionadas con el sistema inmunitario, y la hiponatremia parece estar relacionada con la hipofisitis.,17

incluso los medicamentos paliativos (antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, analgésicos opioides), anticonvulsivos, antipsicóticos, antidiabéticos y drogas ilícitas (por ejemplo, MDMA) pueden estar relacionados con el SIADH, ya sea aumentando la liberación de AVP o potenciando su acción en el conducto colector.,

clásicamente, la secreción inadecuada de AVP también podría acompañar a los trastornos pulmonares (como neumonía bacteriana o viral, absceso pulmonar, tuberculosis, aspergilosis, asma y fibrosis quística) y trastornos del sistema nervioso (como infecciones, hematoma subdural o hemorragia subaracnoidea). Del mismo modo, el dolor, las náuseas, la anestesia general y el estrés son estímulos no convencionales para la secreción de hipófisis de vasopresina.

otras causas son idiopáticas y transitorias (hiponatremia asociada al ejercicio).,

las condiciones hereditarias merecen una mención especial: se pueden encontrar en bebés y adultos con hiponatremia y falta de dilución urinaria, a diferencia de SIADH. En estos pacientes, los niveles plasmáticos de AVP son indetectables o muy bajos, ya que se deben a mutaciones de ganancia de función del gen V2R. Entonces, el receptor constitutivamente activado induce la reabsorción de agua en el conducto colector a través de la activación de los receptores AQP-2.,2

manifestaciones clínicas

la presentación clínica del SIADH está relacionada tanto con la gravedad de la hiponatremia como con la rapidez de aparición, definiendo la forma aguda y crónica de la hiponatremia. Los síntomas reflejan el intento del cerebro de prevenir la reducción de la concentración de sodio sérico migrando la cantidad excesiva de agua del espacio extracelular al intracelular, siguiendo el gradiente osmótico y causando edema cerebral., Cuando el aumento en el agua cerebral excede la capacidad del cráneo para contener la expansión cerebral, causa hernia tentorial y, en consecuencia, la muerte por paro respiratorio y/o lesión cerebral vascular.

esto suele ocurrir cuando la hiponatremia se desarrolla rápidamente y el cerebro tiene muy poco tiempo para reajustarse a este entorno hipotónico. Si el paciente sobrevive, el sistema nervioso central lleva a cabo su proceso de adaptación, que consiste en el desplazamiento de solutos, principalmente potasio y pequeñas moléculas, de las células cerebrales al espacio extracelular, tratando de restaurar el volumen cerebral., Este proceso se realiza en 12-48 horas, por lo que el umbral de 48 horas se utiliza para distinguir la hiponatremia aguda (<48 horas) de la crónica (>48 horas).19

los síntomas neurológicos se pueden encontrar en pacientes con hiponatremia crónica: con valor de sodio entre 135 meq/l y 125 mEq / l (hiponatremia leve) los pacientes pueden ser asintomáticos o pueden quejarse de náuseas, vómitos, mareos. Además, la atención y la inestabilidad de la marcha son particularmente altas en los ancianos.,20 finalmente, pueden tener más osteoporosis y fractura ósea en comparación con los pacientes normonatrémicos.21-23

Por lo tanto, cuando la concentración de sodio es menor, los pacientes pueden acusar pérdida de apetito, dolor de cabeza, irritabilidad, déficit de atención, confusión y desorientación.24

finalmente, la hiponatremia se correlaciona incluso con un mayor riesgo de muerte.25,26

análisis diagnóstico y diagnóstico diferencial

la hiponatremia se encuentra en su mayoría ocasionalmente durante las pruebas de laboratorio de rutina; sin embargo, puede sospecharse en pacientes que se quejan de síntomas neurológicos evocadores., Por lo tanto, es necesario lograr rápidamente un diagnóstico diferencial para garantizar el tratamiento adecuado para cada paciente.

determinar la osmolalidad plasmática es el primer paso en el diagnóstico de hiponatremia. Desafortunadamente, la medición rápida de osmolalidad no siempre está disponible. Se puede calcular utilizando esta fórmula: 2 × Na (mmol/l) + glucosa (mg/dl)/18 + urea (mg/dl)/2.8.27

en presencia de osmolalidad normal o alta (>280 mOsm/kg), se debe identificar una concentración excesiva de solutos osmóticamente activos en plasma.,7 pueden ser solutos exógenos o endógenos que no pueden pasar a través de la membrana celular, permaneciendo restringidos al compartimiento del fluido extracelular y llevando al movimiento osmótico del agua del ambiente intracelular al extracelular.

en primer lugar, se debe comprobar la hiperglucemia y descartar una alta concentración de manitol: la glucosa y el manitol son los osmoles eficaces más importantes. La Urea y el alcohol, por otro lado, pueden cruzar fácilmente la superficie celular contribuyendo a la osmolalidad medida, pero no a la tonicidad., Por esta razón, se les llama «osmoles ineficaces»: pueden elevar la osmolalidad sérica pero no inducen hiponatremia. También se debe excluir la pseudohiponatremia, una reducción de sodio sérico dependiente del método: puede ocurrir cuando las concentraciones de lípidos o proteínas son altas, como en hipertrigliceridemia severa y mieloma múltiple. Esto puede obstaculizar efectivamente la medición precisa de sodio.

en pacientes con hiponatremia hipotónica, el volumen extracelular (VEC) debe evaluarse mediante historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio., Los síntomas y signos frecuentes son vómitos o diarrea, hipotensión ortostática, taquicardia, turgencia cutánea deficiente y membranas mucosas secas. Estos signos pueden identificar hipovolemia. La elevación de creatinina, nitrógeno ureico en sangre, hematocrito y nivel de ácido úrico son hallazgos típicos en estos pacientes, pero también son inespecíficos. Pueden ser influenciados por la ingesta dietética, por ejemplo., La medición de la pérdida renal de sodio es más útil: si la orina puntual es >30 mEq/L, es sugestiva de nefropatías o para uso diurético29; en cambio, una orina puntual <10 mEq/L aconseja una pérdida extrarrenal de sodio.30

por el contrario, la ascitis, el edema subcutáneo y el edema pulmonar son signos de aumento del VEC, que generalmente se pueden encontrar en la hiponatremia hipervolémica., La insuficiencia cardíaca, la cirrosis y la enfermedad renal crónica, junto con la lesión renal aguda y el síndrome nefrótico, son condiciones graves acompañadas de secreción excesiva de AVP o factores intrarrenales alterados, que no permiten una excreción adecuada de agua libre.

en ausencia de historia clínica, Los pacientes que no presenten síntomas o signos sugestivos de depleción o expansión del volumen deben considerarse euvolémicos. La hiponatremia euvolémica tiene lugar en el contexto de la plétora de agua corporal relativa o absoluta y se puede atribuir a varias enfermedades.,

Los médicos necesitan conocer la osmolalidad de la orina en una muestra de orina puntual: si es < 100 mOsm / kg H2O, eso significa una dilución máxima de orina, causada principalmente por una ingesta excesiva de agua (o cerveza), combinada con una baja ingesta de solutos, como en la potomanía.

si la osmolalidad urinaria es ≥100 mOsm / kg H2O, se deben considerar otras condiciones: hipotiroidismo, deficiencia de glucocorticoides y, la más común, SIADH.

el diagnóstico de SIADH sigue siendo un diagnóstico de exclusión y los criterios son los mismos descritos inicialmente por Bartter y Schwartz en 1957. Todos ellos se enumeran en la Tabla 2.,32

Table 2 SIADH Diagnostic Criteria

Cerebral salt wasting (CSW), a condition causing hyponatremia in patients with central nervous system diseases, deserves a special mention., Se describe principalmente después de una hemorragia subaracnoidea aneurismática, pero se puede ver después de un trauma cerebral, afecciones infecciosas, cáncer (glioma, carcinoma metastásico) e incluso después de una cirugía para un tumor hipofisario o neuroma acústico. La fisiopatología no está clara: algunos autores señalan con el dedo el péptido natriurético cerebral, liberado después del daño cerebral e inhibiendo la reabsorción renal de sodio. Otros subrayan cómo un hipotálamo lesionado no puede mejorar la reabsorción de sodio y la liberación de renina.,33

distinguir el CSW del SIADH es importante y desafiante debido a las opciones de tratamiento opuestas. Ambos trastornos tienen hallazgos de laboratorio similares (osmolalidad sérica reducida, osmolalidad urinaria >100 mOsm/kg, concentración de sodio urinario >30 mmol/l) pero el VEC es diferente: el paciente con SIADH es euvolémico a hipervolémico, debido al agua libre, por el contrario el que tiene CSW aparece hipovolémico.,

Este hecho se traduce en el diferente manejo: los pacientes con CSW deben ser tratados principalmente por repleción de solutos y frecuentemente fludrocortisona, mientras que los pacientes con SIADH deben ser tratados con restricción de líquidos.34

tratamiento y manejo del SIADH

hace unas décadas, la atención se centró en la enfermedad subyacente o el fármaco responsable. Esta fue considerada la mejor opción disponible para tratar el SIADH., Si la eliminación de la causa primaria no era alcanzable, las opciones de tratamiento adicionales incluyeron: restricción de líquidos, administración de sodio a través de preparaciones orales o, en casos más graves, infusión continua de solución salina hipertónica (3%) o bolo.

otros abordajes de tratamiento para SIADH contemplaron tetraciclina demeclociclina y litio. El primero se administró desde 1970 con resultados limitados y poca accesibilidad, el segundo se vio obstaculizado por eventos adversos potencialmente significativos y una eficacia cuestionable.,35-37

la Urea representa una estrategia de tratamiento potencial de segunda línea, junto con una combinación de preparaciones orales de cloruro sódico diurético en dosis bajas.32 Sin embargo, este medicamento se ve obstaculizado por el bajo cumplimiento, debido a efectos secundarios gastrointestinales como náuseas y eficacia discutible, a pesar del costo accesible.

para garantizar un manejo óptimo del SIADH, factores como la etiología, el tiempo de inicio, la gravedad, los síntomas y el estado del volumen extracelular deben guiar las medidas de corrección.,

en pacientes asintomáticos con hiponatremia leve, se debe tener en cuenta la restricción de líquidos (alrededor de 500-800 cc por día) como primera opción para una normalización gradual de los niveles de sodio. Sin embargo, este enfoque falla debido al cumplimiento deficiente del paciente y requiere tiempo para ser eficaz además del monitoreo de la función renal; además, debe manejarse cuidadosamente en pacientes con cáncer con mayor riesgo de situaciones hipovolémicas y que necesitan infusiones quimioterapéuticas.,38-40

sobre este tema, Furst et al sugirieron una fórmula basada en la relación electrolítica orina/plasma para conducir la restricción de líquidos y facilitar la identificación de aquellos pacientes que mejor responderán a ella.40 El Tiempo de inicio es otro aspecto que debe guiar el manejo del SIADH. Con respecto a esto, los médicos deben considerar la hiponatremia aguda, crónica y recurrente como entornos separados que necesitan un tratamiento diferente.,

en muchos casos de hiponatremia crónica, particularmente en pacientes asintomáticos, la identificación y eliminación de la causa primaria de este desequilibrio electrolítico puede ser incluso más efectiva que elevar la concentración de sodio sérico a través del tratamiento.

la infusión de solución salina hipertónica (3%) es muy recomendable en situaciones agudas con síntomas neurológicos. Las directrices aconsejan un bolo de 100-150 mL en 10 minutos, que podría repetirse de 2 a 3 veces hasta que el sodio sérico aumente en 5 mmol evitando la sobrecorrección.,18 no más de 10 mmol en las primeras 24 horas o 8 mmol si hay factores de riesgo deben ser alcanzados con el fin de prevenir daños graves al sistema nervioso central, tales como mielinólisis Pontina central y finalmente coma y muerte. La recomendación es continuar con la corrección hasta la desaparición de los síntomas, con una cuidadosa monitorización del estado del paciente y de la concentración sérica de sodio para evitar la sobrecorrección de la hiponatremia.

si el paciente es sintomático pero la hiponatremia se produjo de forma crónica, la corrección debe realizarse de forma más gradual (1,5 a 2 mmol/L/h).,41-43

El tiempo para un nuevo enfoque terapéutico para la hiponatremia inducida por SIADH ha llegado con la introducción de agentes antagonistas de AVP específicos para V2R llamados vaptans. Tolvaptán se administra por vía oral y ha sido aprobado en los EE.UU. y Europa para el tratamiento de la hiponatremia euvolémica causada por SIADH.

en los estudios SALT-1 y SALT-2, los pacientes con SIADH fueron aleatorizados para recibir 15 mg diarios de tolvaptán oral o placebo., La tasa de corrección de los niveles séricos de sodio en ambos estudios aumentó significativamente con vaptan en comparación con placebo, la toxicidad del fármaco fue controlable e incluyó sed, sequedad de boca, toxicidad hepática y poliuria.Además, tolvaptán puede interactuar con el metabolismo citocromo de varias moléculas, por no mencionar su considerable coste.45 Sin embargo, un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo realizado por Salahudeen et al en pacientes con cáncer con SIADH demostró la superioridad del tolvaptán también en el entorno maligno.,

a pesar de estos hallazgos, a lo largo de los años el tratamiento de primera línea con tolvaptán en SIADH no ha sido recomendado por las guías europeas. De hecho, tolvaptán, aunque eficaz, no afecta a la mortalidad general, puede dar lugar a una corrección excesiva y solo se ha comparado con placebo.

notablemente, en el estudio de Salahudeen et al, no se notificó sobrecorrección de sodio sérico en el grupo de tolvaptán.,

Petereit et al. demostraron que el tratamiento con tolvaptán puede permitir que los pacientes de CPCP hiponatremicos reciban quimioterapia y conducir a una mejora en el estado funcional.46

además, un reciente estudio observacional multicéntrico Italiano apoyó el papel del tolvaptán en el arsenal contra el SIADH relacionado con el cáncer con un doble efecto positivo: mejorar la supervivencia global (SG) y reducir la duración de la hospitalización. Por su parte, los investigadores también observaron un aumento considerable de la duración de la estancia hospitalaria en los pacientes no tratados con tolvaptán.,47

la falta de estudios comparativos entre tolvaptán y otros tratamientos disponibles para el SIADH podría abordarse de manera efectiva mediante los resultados aún no publicados del estudio ASSERT presentado recientemente en el Congreso ESMO 2019. En este estudio prospectivo, observacional, multicéntrico y no intervencionista, los pacientes de cáncer hiponatremico de moderado a grave con SIADH tratados con tolvaptán mostraron una supervivencia global y mediana (SM) significativamente más alta en comparación con aquellos que recibieron tratamientos distintos de tolvaptán de acuerdo con las normas y directrices del hospital.,48

SIADH y pronóstico: impacto e implicaciones

a lo largo de los años, varios estudios han arrojado luz sobre el impacto pronóstico negativo de la hiponatremia de todos los grados como predictor independiente de morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados, independientemente de la etiología.

el SIADH se cierne sobre este escenario como una causa importante de hiponatremia tanto en entornos malignos como no malignos.,8

una gran evidencia ha relacionado la disminución de los niveles séricos de sodio con menor calidad de vida y peor supervivencia en algunas condiciones médicas críticas, como insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática y enfermedad renal, especialmente en pacientes ancianos en tratamiento con medicamentos concomitantes.,50

dado que la prevalencia de este trastorno metabólico en pacientes geriátricos institucionalizados es alta, se debe informar que incluso la hiponatremia asintomática leve se ha descrito para aumentar significativamente el riesgo de fracturas óseas en comparación con los individuos mayores normonatremicos, esto se debe principalmente a sus efectos neurológicos (por ejemplo, disfunción cognitiva; marcha inestable) y las probabilidades de caída.,21,52,53

Verbalis et al, utilizando un modelo animal del SIADH humano, han demostrado que la hiponatremia persistente es responsable de la reducción de la masa ósea, principalmente a través de una resorción ósea osteoclástica. Sorprendentemente, en este estudio, la hiponatremia inducida por SIADH ocurrió dos veces más de lo descrito previamente en otros modelos múltiples de osteoporosis en ratas.,54

según lo expresado por Ayus et al, en estos pacientes frágiles, estas observaciones plantean serias implicaciones en los resultados y costos de salud, por lo que sugieren monitorear e intervenir rápidamente en este deterioro cuando se evalúa en pacientes geriátricos, especialmente con registros médicos de lesiones ortopédicas.55

sin embargo, hasta donde sabemos, todavía faltan estudios prospectivos que demuestren que la corrección de los niveles subnormales de sodio afecta los resultados clínicos en este entorno.,

como se mencionó anteriormente, este desequilibrio electrolítico es un hallazgo consistente en pacientes con cáncer cuando el SIADH es la afección subyacente. Cabe destacar que se ha demostrado en un número significativo de casos, incluso antes del diagnóstico tumoral.

independientemente del origen, ya sea debido a los fármacos quimioterapéuticos o a la presencia de tumores, la hiponatremia relacionada con el SIADH se relaciona con una supervivencia más precaria en todos los tipos de cáncer, con especial referencia al CPCP.,5,57

en CPCP, de acuerdo con un amplio análisis retrospectivo sobre el valor pronóstico de la hiponatremia relacionada con SIADH realizado por Hansen et al, este trastorno electrolítico ha demostrado estar presente en el diagnóstico en casi la mitad de los pacientes (44%) y correlacionarse negativamente con la carga de enfermedad (sodio sérico más bajo en estadio avanzado que enfermedad limitada). El mismo estudio demostró que la hiponatremia estaba significativamente asociada con una SG más precaria que los pacientes normonatremicos (7,7 frente a 11,2 meses, p=0,0001)., Por otro lado, los datos no mostraron diferencias en las tasas de SM y SG de los pacientes hiponatremicos de los controles normonatremicos, cuando se implementó una intervención terapéutica exitosa.58

en un metaanálisis Corona et al exploraron el peso en el resultado de la hiponatremia refractaria a la corrección en diferentes tipos tumorales, así como otras condiciones clínicas que señalan como un tratamiento apropiado y oportuno puede conducir al beneficio del paciente en la supervivencia, particularmente cuando el sodio >130 mEq/l.,

el estado funcional (PS) es una puntuación bien establecida que se correlaciona con la supervivencia y la respuesta al tratamiento en pacientes de cáncer.60,61

en este sentido, Tai et al mostraron que los pacientes con CPCP con SIADH tenían menor PS en comparación con aquellos sin SIADH en el momento del diagnóstico.62

Sengupta et al también observaron que la hiponatremia inicial puede influir en la puntuación ECOG PS al ingreso y puede estar asociada con un estadio clínico más alto del cáncer, actuando como un elemento crucial con un impacto perjudicial en el pronóstico desde el inicio de la enfermedad.,63

en una revisión sistemática de estudios recolectados en un período prolongado de tiempo, Castillo et al observaron que el papel pronóstico desfavorable de este trastorno electrolítico en el CPCP fue encontrado como un factor de riesgo independiente en 6 de 13 investigaciones incluidas en su análisis.

un estudio más reciente confirmó la hiponatremia como un indicador de supervivencia más corta incluso después del ajuste por edad, sexo, nivel de lactato deshidrogenasa (LDH) y PS en pacientes con CPCP limitado y extenso.,

Los hallazgos recientes de un estudio de Castillo et al sugieren una mayor frecuencia de este deterioro metabólico que la reportada previamente en el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), tradicionalmente considerado menos interesado por el SIADH.65

a pesar de que se han realizado pocas investigaciones sobre la subcategoría de CPCNP, algunas evidencias de estudios refuerzan el impacto negativo de la hiponatremia en el estado tumoral e inflamatorio en el CPCNP resecado, así como en el desenlace de la enfermedad avanzada tratada con erlotinib.,

finalmente, como se demostró anteriormente para el CPCP, se verificó cómo la normalización del sodio sirvió como factor pronóstico independiente en el CPCNP de primera línea para la SG y la supervivencia sin progresión (SSP), haciendo hincapié en la importancia de una corrección óptima y rápida de la hiponatremia para la respuesta tumoral al tratamiento.67

sin embargo, el cáncer de pulmón es solo la neoplasia maligna más común donde el SIADH influye en el desenlace., De hecho, la supervivencia de otros tumores se ha asociado negativamente con la hiponatremia: cáncer gastrointestinal y colorrectal68, 69, mesotelioma pleural70 y carcinoma de células renales (CCR).71

en esta última entidad tumoral, los niveles bajos de sodio sérico preoperatorios se correlacionaron de manera independiente y significativa con la SG reducida y la supervivencia sin enfermedad en los CCR aptos para cirugía.

existe un creciente interés en la comunidad científica sobre el papel predictivo de la hiponatremia en la respuesta al tratamiento., En esta prospectiva, para seleccionar mejor a aquellos que podrían beneficiarse de la quimioterapia evitando la toxicidad sin rumbo en una enfermedad de pronóstico precario bien conocida, Tiseo et al examinaron una cantidad sustancial de casos de CPCP recidivante o recidivante en el tratamiento de segunda línea con topotecán, demostrando que la hiponatremia es una herramienta útil para la estratificación en el proceso de toma de decisiones.,73

En confirmación de hallazgos previos que relacionaban la hiponatremia con la falta de respuesta a citocinas en CCR metastásico71,otro estudio en CCR en estadio avanzado evaluó el impacto del deterioro del sodio a menor tiempo de fracaso del tratamiento y tasa de control de la enfermedad, por lo que propuso y sugirió en cáncer de pulmón un valor predictivo para la hiponatremia en este contexto.,74

si por un lado el papel pronóstico negativo tanto de la hiponatremia como de la metástasis ósea (BMs) está bien consolidado en el entorno de CPNM, por otro lado, no se había investigado una relación entre estos dos factores de riesgo hasta que Rinaldi et al demostraron, en un análisis retrospectivo reciente, que los pacientes hiponatremicos de CPNM en estadio IV desarrollaron BMs significativamente antes (3,73 vs 5,76 meses, p = 0,0187), BMS, como se esperaba, pero también peor que los controles eunatremic con BMS. Esta observación señala el peso mutuo de las dos variables.,75

incluso en los cuidados paliativos, cuando la intervención quimioterapéutica ya no es una opción, intervenir oportuna y apropiadamente en la hiponatremia puede ser ventajoso para preservar condiciones clínicas estables y evitar la hospitalización en situaciones de final de vida.76

a pesar de que se han dedicado pocos estudios a la relación entre la hiponatremia, el tiempo de hospitalización y el costo de estancia relacionado, últimamente se ha prestado mayor atención al impacto económico y médico de esta afección en el sistema de salud.,77,78

en este sentido, se han publicado recientemente los resultados de un estudio observacional, multicéntrico, Italiano. El estudio, diseñado con el objetivo de evaluar las repercusiones clínicas y financieras del SIADH en pacientes con cáncer, mostró un tiempo de estancia considerablemente mayor en aquellos pacientes que no alcanzaron la normalización de sodio durante la hospitalización, además de hiponatremia refractaria severa y correctiva en pacientes institucionalizados, correlacionada negativa y significativamente con la tasa de SG.,79

conclusión

como ha confirmado un sólido cuerpo de literatura a lo largo de los años, el papel pronóstico y el efecto negativo en la calidad de vida del paciente de la hiponatremia inducida por SIADH pueden superarse mediante una intervención terapéutica temprana y adecuada, lo que indirectamente resulta en mejores resultados y colateralmente menores costos de salud.,

para garantizar una corrección adecuada y rápida del nivel subnormal de sodio con un impacto positivo en el estado y la supervivencia del paciente, el tratamiento con SIADH debe adaptarse a las características clínicas, los parámetros bioquímicos y los diferentes escenarios de inicio.

los hallazgos de estudios recientes han reforzado el enfoque farmacológico basado en tolvaptán para el manejo óptimo de la hiponatremia secundaria a SIADH y su valor pronóstico en el contexto del cáncer.