después de la intubación del paciente bajo anestesia general, se administra un buen relajante muscular y se coloca un tubo endotraqueal. Se inserta un catéter de Foley en la vejiga para medir con precisión la producción de orina durante el procedimiento y durante al menos 24 horas después de la cirugía. Se coloca una sonda orogástrica para descomprimir el estómago durante la operación; esta sonda se retira al final del procedimiento.,

todo el abdomen se prepara con solución antiséptica de povidona yodada o clorhexidina. Se aplica un drapeado estéril, asegurando una exposición adecuada del abdomen y permitiendo un fácil acceso a la zona rectal, si es necesario. Se configura un dispositivo de electrocauterio (Bovie), un coagulador LigaSure de 10 mm o un dispositivo de disector ultrasónico y un tubo de succión. El cirujano operatorio se encuentra a la derecha del paciente, con el asistente a la izquierda del paciente. Si está disponible, un segundo asistente podría pararse entre las piernas del paciente.,

se accede al colon izquierdo mediante una generosa laparotomía de la línea media. (Algunos cirujanos han sugerido que una laparotomía transversal izquierda puede estar asociada con tasas más bajas de complicaciones respiratorias y hernias incisionales. ) Se realiza una exploración exhaustiva de la cavidad abdominal. Se examina todo el colon en busca de lesiones palpables. Se examina la superficie del hígado en busca de lesiones metastásicas.,

Las almohadillas húmedas de laparotomía se utilizan para meter el colon transverso y las asas cefálicas del intestino delgado y hacia la derecha, lejos del campo operatorio, para una exposición adecuada del colon izquierdo y los vasos mesentéricos. Para ello se pueden utilizar retractores auto-retenedores como el Bookwalter o el retractor Thompson. Debe disponerse de un retractor de la marca St si es necesario acceder a la pelvis.,

La longitud del colon a resecar viene determinada en parte por la localización de la lesión; esto, a su vez, determina la extensión de la devascularización intestinal que se derivará de una linfadenectomía adecuada y obteniendo un margen longitudinal (a lo largo del colon) de al menos 5 cm de la lesión proximal y distal. Un mínimo de 12 ganglios linfáticos dentro del mesenterio se considera una resección adecuada cuando se realiza una hemicolectomía izquierda o una sigmoidectomía por cáncer.,

abordaje Lateral

la mayoría de los cirujanos prefieren el abordaje lateral para las colectomías abiertas. El Asistente sostiene el colon sigmoide y lo retrae medialmente y hacia arriba. El cirujano comienza a diseccionar a lo largo de la línea blanca de Toldt, que es la línea de unión al peritoneo parietal en el lado lateral. Esto se extiende superiormente hasta la flexión esplénica e inferiormente hasta el nivel del borde pélvico.

en este punto, se identifica el uréter izquierdo para evitar lesiones involuntarias., El uréter se ve cruzando los vasos gonadales a nivel del borde pélvico y tiene un movimiento peristáltico característico (similar al movimiento de una lombriz de tierra).

el borde medial del mesenterio se levanta fácilmente de los accesorios retroperitoneales, lo que ayuda a identificar la arteria mesentérica inferior (IMA) y otras ramas vasculares. La IMA y la vena mesentérica inferior (VMI) están ligadas y divididas. Los archivos adjuntos mesentéricos se dividen hacia el colon, que es dictado por la longitud del segmento colónico a ser eliminado., A veces, puede ser necesario dividir la rama izquierda de la arteria cólica media, si la lesión se encuentra en la flexión esplénica.

para reducir la flexión esplénica, el paciente se coloca en una posición Trendelenburg inversa. Los retractores se ajustan de tal manera que el colon transverso se libera y el intestino delgado se empaqueta hacia el cuadrante inferior derecho. El colon transverso se moviliza dividiendo el omento mayor y entrando en el saco menor.,

la Unión mesentérica colónica se diseca del retroperitoneo y se extiende lateralmente hacia la flexión esplénica, con cuidado de no dañar los vasos esplénicos. Una combinación de disección contundente y electrocoagulación es necesaria para entrar en el plano correcto y evitar complicaciones hemorrágicas.

una vez que se moviliza el segmento colónico, los extremos del colon se dividen con una grapadora de anastomosis gastrointestinal (GIA). La muestra resecada se envía al Departamento de patología para su análisis histológico.,

después de la resección del colon, Los dos extremos del colon se anastomosan entre sí utilizando el dispositivo de grapado o utilizando la técnica de mano. La anastomosis se puede realizar de extremo a extremo, de extremo a lado o de lado a lado.

si se extirpa todo el colon sigmoide, la anastomosis del colon al recto generalmente se realiza con un dispositivo de grapado circular, como la grapadora de anastomosis de extremo a extremo (EEA). El yunque de la grapadora EEE se sutura al extremo distal de la porción proximal del colon., Luego, el cirujano se coloca entre las piernas de los pacientes y pasa el dispositivo de grapado a través del canal anal hacia el recto hasta que llega al extremo proximal del muñón rectal.

una vez en su lugar, la grapadora EEE se abre, exponiendo la sonda, que luego se une al yunque en el otro extremo del colon. Finalmente, la grapadora EEA se cierra y se dispara para completar la anastomosis. Los donuts obtenidos después del grapado se comprueban para los anillos completos.,

la anastomosis se prueba para detectar fugas colocando al paciente en la posición inversa de Trendelenburg y llenando la pelvis con solución salina tibia. El cirujano luego pasa un sigmoidoscopio rígido a través del canal anal y visualiza directamente la anastomosis.

después de sujetar el colon proximal a la anastomosis, el cirujano insufla el recto con aire a través del sigmoidoscopio. El colon se examina para la distensión adecuada con aire y para cualquier burbujeo de aire en la piscina de solución salina en la pelvis., La presencia de una corriente de burbujas indica una prueba de fuga positiva, y se deben tomar todas las medidas para garantizar que la fuga esté fija. Esto puede requerir la colocación de suturas a través del espacio o, en algunos casos, la revisión completa de la anastomosis.

toda la cavidad peritoneal se riega con cantidades abundantes de solución salina tibia. La herida se cierra en capas. La capa fasciomuscular se cierra de forma continua o interrumpida. El material de sutura de polidioxanona o polipropileno no. 1 es ideal para esta capa. La capa subcutánea generalmente no se sutura., La piel se cierra con grapas cutáneas o suturas verticales de colchón interrumpidas con suturas de nylon o polipropileno de 4/0.

abordaje Medial

en el abordaje medial, el origen de la IMA se expone primero; este se encuentra justo debajo de la tercera porción del duodeno. La raíz del mesenterio se Incisa para llegar más lejos a los vasos. En la técnica de ligadura alta, la IMA se liga y se divide proximal al origen de la arteria cólica izquierda.

a continuación, el IMV se liga y se divide., El uréter se identifica en esta etapa, generalmente cruzando los vasos gonadales en el borde pélvico. Esto se hace para evitar lesiones involuntarias en el uréter.

el mesenterio es entonces elevado del retroperitoneo, y la línea de división mesentérica es delineada. El resto del colon izquierdo se moviliza dividiendo los accesorios mesentéricos. Los anexos laterales del colon se dividen a lo largo de la línea blanca de Toldt. Esto libera todo el segmento del colon. A partir de este punto, el procedimiento es más o menos el mismo que en el abordaje lateral.,

cierre primario secundario o retardado

a veces se elige dejar la herida abierta en el momento de la cirugía para el cierre primario secundario o retardado en un esfuerzo por reducir la incidencia de infección en el sitio quirúrgico (SSI)., En un estudio retrospectivo de emparejamiento de propensión que comparó a pacientes de cirugía colorrectal cuyas heridas se dejaron abiertas con pacientes sometidos a cierre primario de piel, Mullen et al encontraron que el cierre primario secundario o retardado eliminó las infecciones quirúrgicas superficiales, pero no disminuyó las infecciones profundas o del espacio orgánico; además, se asoció con un mayor uso de recursos.,

en un estudio en el que participaron 1.083 pacientes sometidos a colectomía electiva o de emergencia, Kay et al compararon las tasas de infección superficial y profunda del sitio quirúrgico (ISC) en pacientes con incisión cerrada (n = 945) y aquellos con cierre de espiratorio (N = 138). La tasa de ISC superficial y profunda fue del 9,1% en los pacientes con incisión cerrada y del 5,1% en los pacientes con cierre de espiratorio. Aunque la diferencia global no fue significativa, cuando se hicieron ajustes por abordaje y clase de herida, la incidencia de ISC se redujo significativamente con el cierre del espiráculo.