cierto grado de división es una parte esperable del desarrollo psíquico temprano. Lo vemos en los niños pequeños que, desde el principio, nos presionan para decirles » ¿es bueno?” o “Es malo?»Escuchamos su frustración cuando respondemos:» las situaciones no son blancas o negras; ¡la vida es más complicada!” “Sí, yo sé todo eso,” dicen, “ahora dime, ¿es bueno o es malo?,»

los avances posteriores en el desarrollo fomentan la capacidad del ego para aceptar los afectos paradójicos, y para sintetizar e integrar lo bueno y lo malo, el amor y el odio junto con los afectos asociados. La necesidad de un definido “sí” o “no” disminuye, y múltiples posibilidades y variaciones sobre un tema se vuelven tolerables.

la expresión división se ha convertido en parte de la lengua vernácula de la vida cotidiana., A pesar de sus orígenes psicoanalíticos, incluso aquellos que son nihilistas psicodinámicos encuentran natural describir a aquellos pacientes que están creando caos en la sala o en la vida con los Términos: “él se divide”, “ella se divide” o “ellos se dividen».” En este contexto, se refieren a una división en la comunidad hospitalaria provocada por el comportamiento de los pacientes.

un escenario familiar sigue: un paciente, luchando con la agitación interna, encuentra a alguien en la sala que parece sensible a sus necesidades, idealiza a ese miembro del personal e invierte a esta persona con fuerza, amor y poder., El miembro del personal, de pie bajo esta luz brillante, encuentra difícil resistir la tentación de aceptar como realidad los maravillosos sentimientos de la especialidad idealizada. Cualquier tensión que pueda existir en la sala se magnifica por una sutil Intensificación o manipulación de aquellos que son experimentados como buenos y aquellos que están determinados a ser malos.

inevitablemente, el miembro del personal traiciona la idealización del paciente por alguna evidencia de fragilidad humana. El paciente, superado por los intensos afectos y la ansiedad que esto evoca, se vuelve contra la persona como lo haría con un enemigo mortal y ataca., El paciente entonces se va en busca de otra persona para idealizar y utilizar como protección. El miembro del personal se siente degradado, humillado y atacado.

Esta es una explicación simplista pero común de lo que sucede tanto en la comunidad hospitalaria como en la psicoterapia. Tanto la transferencia como la contratransferencia pueden ser fuerzas poderosas en nuestro trabajo con pacientes que utilizan la división como un mecanismo primario de defensa.

¿qué necesitan estos pacientes?,

Splitting los pacientes necesitan un psiquiatra que sea una fuerza empática constante, continua en sus vidas; alguien que pueda escuchar y manejar ser el blanco de la ira intensa y la idealización al mismo tiempo que define límites y límites con firmeza y franqueza. Estos pacientes necesitan a alguien que pueda proporcionarles la experiencia necesaria de ser comprendidos y aceptados, y que no se sienta abrumado por sus necesidades, miedos y ansiedades.,

en la superficie, satisfacer estas necesidades no parece difícil, si no fuera por la existencia de esa poderosa fuerza conocida como contratransferencia. «Contratransferencia» se usa aquí para significar tanto las reacciones de transferencia del terapeuta a la transferencia del paciente, por ejemplo, productos de la propia historia personal y conflictos no resueltos, como también aquellas reacciones que son respuestas humanas naturales tanto a la idealización como a la ira.

todos disfrutamos ser admirados y respetados y estamos tentados a creer en esta veneración., Del mismo modo, el llanto de un niño que grita toca el corazón de una persona sensible, y el odio dirigido con feroz intensidad quema el alma de los más resistentes. Pero la intensidad de las reacciones de contratransferencia que emergen durante el trabajo terapéutico con un paciente cuyo principal mecanismo de defensa es la división puede ser sorprendente y aterrador incluso para los terapeutas más experimentados.

los psiquiatras en formación preguntan con frecuencia: «¿Cómo puedo lidiar con estas reacciones de contratransferencia?»con la esperanza expresada de que de alguna manera puedan ser analizados o barridos., Sin embargo, la situación terapéutica requiere que avancemos con nuestro trabajo sin nuestros sentimientos de contratransferencia. De lo contrario, mientras esperamos que nuestras reacciones disminuyan, el paciente puede hacer un intento de suicidio, fugarse del hospital o participar en algún otro comportamiento peligroso e impulsivo.

comprender y analizar nuestro propio historial de desarrollo ayuda a silenciar, utilizar y controlar nuestros afectos y Respuestas. Sin embargo, apreciar nuestras propias historias pasadas no eliminará nuestras respuestas emocionales, ni querríamos que lo hiciera.,

dado que no podemos escapar al impulso de retroceder o ser demasiado protectores, ¿cómo procedemos? Este proceso de avanzar terapéuticamente me evoca imágenes de ver mi primera autopsia. Como una ansiosa estudiante de pre-medicina, tenía muchas ganas de ver una autopsia. Un estudiante de medicina que trabajaba en patología lo hizo posible, pero mientras estaba parado fuera de la puerta del laboratorio, de repente me quedé sin toda mi energía y curiosidad médica. A punto de considerar escabullirse, la firme presión de la mano de mi amigo me empujó a través de las puertas oscilantes., Allí estaba yo, sintiéndome inundado con las realidades de la enfermedad, la enfermedad y la muerte, y preguntándome: “¿era realmente aquí donde quería pasar el resto de mi vida profesional?»

¿Qué me ayudó a superar esos sentimientos? Fue lo mismo que nos hizo superar todas las tragedias reales que vemos y sentimos en nuestro trabajo. Dejé de lado los sentimientos y comencé a sumergirme en la comprensión de los rompecabezas que presentaba la autopsia. ¿Cuál fue el proceso de la enfermedad? ¿Dónde empezó? ¿Qué patología produjo? ¿Cómo se pudo prevenir?,

Cuando el paciente con un trastorno límite de la personalidad emite un grito lastimero de desesperación o nos golpea con una bofetada verbal en la cara, restringimos el impulso de ser demasiado protector o de retroceder. Entonces comenzamos la búsqueda de comprensión. ¿Por qué sucedió? ¿Qué en el historial de desarrollo del paciente predijo la erupción? ¿Qué conflictos internos, afectos y ansiedades engendraron el ataque del paciente? Enfocarnos conscientemente en la realidad clínica del momento aumenta nuestra capacidad de ser comprensivos, empáticos y aceptantes., Aunque una interpretación de nuestro descubrimiento solo ocasionalmente ayuda al paciente, desconcertarlo en nuestra propia mente enfoca nuestra respuesta en la dirección correcta.

comenzar el trabajo

generalmente durante la fase inicial del tratamiento estamos involucrados en mantener vivos a los pacientes, ayudando a identificar los efectos dolorosos e intolerables que conducen a comportamientos destructivos mientras que al mismo tiempo proporcionamos un “entorno de retención”, como lo describe Winnicott (1965). Esta no es una tarea fácil ni rápida.,

esta fase inicial de identificar y contener afectos es una que puede parecer interminable, pero es un factor central en el tratamiento exitoso. Por lo general, las explosiones de los pacientes no ocurren a un ritmo suave después de haber establecido cómodamente una buena relación de trabajo. Característicamente, estallan en medio de la noche cuando apenas has tenido la oportunidad de decir “hola.” Hay una llamada telefónica frenética y la intensidad de la desesperación provoca la reacción refleja del psiquiatra para calmar y tranquilizar., Al día siguiente, aliviado de que el paciente todavía está vivo, el psiquiatra puede ser reacio a sacudir el barco con preguntas de sondeo sobre lo que precipitó la llamada, y mucho menos lo que ocurrió para permitirles sentirse mejor.

no es raro que los psiquiatras menos experimentados esperen que los fuegos de la ansiedad de separación se extinguirán por la disponibilidad constante y las respuestas empáticas calmantes, como se encuentra en Kohut (1971). Además del hecho de que estos incendios rara vez se queman antes de que el terapeuta comience a agotarse, hay al menos otras dos razones por las que este enfoque no funciona.,

uno es descrito bien por Gunderson: «tales contactos pueden aumentar la conciencia del paciente límite separado de la necesidad reprimida, que luego se acompaña de una vergüenza intensa y la aparición de suicidio .»Es análogo al hambre que se desencadena cuando pasamos por una panadería, y el olor de hornear pan estimula el flujo de jugos gástricos y dispara un antojo que ni siquiera sabíamos que estaba allí.,

en segundo lugar, con trastornos que son tan profundos e hirientes como los presentes en pacientes límite, nuestra disponibilidad para una llamada telefónica de 15 minutos no puede comenzar a sondear las profundidades de su ansiedad y necesidad. Un breve contacto puede proporcionar un alivio temporal, pero tenemos que proporcionar mucho más si el paciente va a alterar los problemas subyacentes.,

Por supuesto, el paciente se enojará si el terapeuta, al dirigirse a la llamada telefónica de la noche anterior, no da más que una interpretación como: “supongo que se sentía asustado por estar solo y quería que agitara una varita mágica para ahuyentar los miedos nocturnos.»Aunque probablemente sea preciso, escuchar el comportamiento descrito a la luz del día puede hacer que el paciente se sienta aislado y avergonzado a menos que se aborden los efectos y necesidades subyacentes.,

en cambio, el terapeuta debe demostrar interés en Escuchar y comprender la intensidad de los temores que precipitaron la llamada telefónica, y luego, sin implicar crítica, explorar qué era de la llamada telefónica que parecía mejorar las cosas. Involucrar al paciente de esta manera los pone a ambos en el camino hacia una relación de trabajo que lentamente puede desentrañar esos temores primitivos que generan tal ansiedad.,

Cuando te sientes cómodo con la realidad de que no puedes (incluso si quisieras) ser un padre idealizado, es posible trabajar para lograr una alianza terapéutica, buscando alternativas, sustitutos y eventualmente medios más maduros para lidiar con los afectos internos, los conflictos y la ansiedad.

Una vez que se ha alcanzado esta coyuntura en la relación terapéutica, uno puede introducir con éxito comentarios como: «cuando escucho el miedo en tu voz, desearía poder agitar una varita y hacer que todo desaparezca. Tú también debes sentirte así. Pero no tengo ese poder., Veamos qué alternativas podemos encontrar.»

Las declaraciones son todas muy reales y sinceras. ¿No todos deseamos que pudiéramos encontrar la palabra, frase o visión correcta para proporcionar un alivio instantáneo? Esa es una de las razones por las que muchos de nosotros decidimos convertirnos en médicos. Como psiquiatras tenemos mucho que ofrecer, pero sin una aceptación de nuestras limitaciones somos extremadamente vulnerables a los ataques.,

en conclusión

trabajar con pacientes que sufren de trastornos límite de la personalidad comienza con la aceptación de que viven en un mundo psicológico inmaduro, alimentado por ciertas vulnerabilidades constitucionales, donde intentan protegerse del conflicto y la ansiedad dividiendo el mundo en todo lo bueno y todo lo malo. Aunque esto produce una sensación ilusoria de seguridad psicológica, de hecho, hace que las relaciones sean frágiles y caóticas y ahuyenta a las mismas personas que son tan necesarias para estabilizar al paciente.,

el desafío para los terapeutas no es ser expulsados física o emocionalmente, sino más bien comprometerse con el paciente en una exploración consistente y constructiva de sus afectos y comportamiento, no importa cuán intensa sea la explosión de sentimientos o cuán lacerante sea su ataque a nuestra autoestima y profesionalismo. Solo cuando los pacientes sean capaces de reconocer lo que están sintiendo, y cómo esto se relaciona con lo que están haciendo, comenzarán a desarrollar estructuras psicológicas más maduras., La exploración y el conocimiento de las raíces genéticas y del desarrollo a menudo pueden facilitar este proceso, lo que conduce a un mundo menos dividido en lo bueno y lo malo dicotómicos.

El Dr. Kraft Goin es profesor clínico de Psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad Del Sur de California.

Gunderson JG (1996), the borderline patient’s intolerance of aloneness: insecure attachments and therapist availability. Am J Psychiatry 153 (6): 752-758.