Trastornos de adaptación: problemas de diagnóstico y tratamiento
definición
La EA se define en el DSM-IV como:
. . . síntomas emocionales o conductuales en respuesta a un(s) Factor(s) de estrés identificable (s) que ocurren dentro de los 3 meses de la aparición del (de los) Factor (s) de estrés. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos como se evidencia por cualquiera de los dos . . . sufrimiento marcado que excede lo que se esperaría del deterioro significativo del funcionamiento social u ocupacional (académico) del factor estresante.,
esta definición excluye el diagnóstico si hay otro trastorno del eje I O II al que se puedan atribuir los síntomas o si los síntomas se deben al duelo (tabla). La EA se clasifica como aguda o crónica, y dentro de cada forma hay subtipos con estado de ánimo deprimido, con ansiedad, con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido, con alteración de la conducta, con alteración mixta de las emociones y la conducta, y no se especifica de otra manera.,
El CIE-10 limita el tiempo de inicio a 1 mes del factor causante de estrés y, al igual que con el DSM-IV, lo categoriza como de exclusión, especificando que los criterios para un trastorno afectivo no deben ser cumplidos. Las categorías en el CIE-10 son reacción depresiva breve, reacción depresiva prolongada, ansiedad mixta y reacción depresiva, con alteración predominante de otras emociones, con alteración predominante de la conducta, con alteración mixta de las emociones y la conducta, y con otros síntomas predominantes especificados.,
mientras que el DSM-IV establece que los síntomas deben resolverse dentro de los 6 meses, también reconoce una forma crónica si la exposición al factor estresante es a largo plazo o las consecuencias de la exposición al factor estresante son prolongadas. Por ejemplo, la pérdida de un trabajo puede conducir a la pérdida del hogar, causando problemas maritales. Por lo tanto, el diagnóstico se puede hacer incluso cuando el evento índice se ha resuelto o se ha alcanzado el período de 6 meses si las consecuencias continúan. La CIE-10 es silenciosa sobre el efecto en cadena de los factores estresantes, pero permite un período de 2 años de síntomas en el subtipo depresivo prolongado.,
Los síntomas causados por las fluctuaciones del Estado de ánimo en respuesta a eventos estresantes diarios que ocurren en personas con trastorno de personalidad límite (emocionalmente inestable) no se clasifican como EA. La EA es uno de los pocos diagnósticos psiquiátricos para los cuales la etiología, los síntomas y el curso, en lugar de los síntomas solos, son centrales para hacer el diagnóstico.,o si se trata de una exacerbación de una condición preexistente del eje I O II
controversias y dilemas
un diagnóstico de EA plantea una serie de dilemas., La primera es la distinción de las reacciones normales al estrés, una separación que es importante para no patologizar los dolores cotidianos de la vida. No hay nada que ayude al médico a hacer esta distinción, excepto que el CIE-10 requiere tanto deterioro funcional como síntomas para hacer el diagnóstico, mientras que el DSM requiere síntomas o deterioro. Por lo tanto, el CIE es más estricto y tiene un umbral más alto que el DSM.,/p>
• diferencias culturales en la expresión de la emoción
• circunstancias individuales (por ejemplo, la pérdida de un trabajo puede dejar a una persona sin hogar, lo que se asocia adecuadamente con altos niveles de angustia)
• El mero hecho de visitar a un médico o ser referido a un profesional de la salud mental no debe considerarse inevitablemente como indicativo de trastorno
• El nivel de deterioro funcional como resultado de los síntomas (CIE-10 solamente)
el segundo dilema es la diferenciación de la EA de otros trastornos del eje I, como el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y trastorno de depresión mayor (MDD)., Simplemente sobre la base del número de síntomas y la duración de más de 2 semanas, la EA se reetiquetaría como MDD después de que se haya cruzado el umbral de tiempo, a pesar de que el inicio de los síntomas estuvo temporalmente cerca del factor estresante. Por lo tanto, una mujer joven con niños que había recibido un diagnóstico de cáncer en estadio IV 3 semanas antes y ahora tiene estado de ánimo bajo, no duerme, no puede obtener placer de la vida, tiene pensamientos recurrentes de morir y tiene poca concentración, se podría pensar de diversas maneras que está experimentando una reacción apropiada, un anuncio o MDD., Ejemplos como este ponen de relieve la necesidad de una supervisión continua.
normalmente, uno esperaría que los síntomas se resolvieran cuando el factor de estrés disminuyera o se eliminara. En otras ocasiones, a pesar de la persistencia del factor estresante o sus ramificaciones, la persona se adapta. Un enigma diagnóstico surge, sin embargo, cuando los síntomas y el factor de estrés persisten en tándem-es el diagnóstico apropiado crónica da, MDD, o tristeza apropiada? En general, las reacciones normales a los eventos se resuelven rápidamente y no persisten, por lo tanto, los marcos de tiempo especificados en DSM-IV y CIE-10., Otra razón para el monitoreo es que los síntomas pueden representar un trastorno, como la evolución de la MDD que emerge más claramente con el tiempo.
otra controversia se deriva de la naturaleza subsíndromal de la EA. Puede ser que permitir que la MDD anule un diagnóstico de EA sea un error clínico, ya que hay poco que distinguir uno del otro en términos de síntomas, aunque el curso de cada uno es diferente.,2 además, hacerlo es ilógico porque el diagnóstico de DM es transversal y se basa en el número de síntomas y la duración; el curso de la EA es longitudinal y se basa en la etiología y la duración. Por lo tanto, MDD y AD representan dimensiones conceptualmente diferentes y no superpuestas.
esto sugiere que el sistema de diagnóstico actual basado en umbrales de síntomas es limitado y que en DSM-5 se debe poner más énfasis en los grupos de síntomas específicos y su calidad. Además, el curso longitudinal de la EA debe recibir más atención., Dado que en la actualidad no se puede hacer un diagnóstico de EA cuando se cumple el umbral para otra afección, actualmente se considera un trastorno subsíndromo en lugar de un trastorno del eje I completo.1 Sin embargo, su importancia clínica puede ser tal que se le debe otorgar un estado sindrómico completo con sus propios criterios diagnósticos.,3
prevalencia
La EA está infrainvestigada, y la mayoría de las grandes encuestas epidemiológicas de la población general carecen de datos de prevalencia de la EA, incluidos el Epidemiological Catchment Area study, el US National Comorbidity Survey y el National Psychiatric Morbidity surveys of Great Britain.4-6 como resultado, la categoría diagnóstica de EA no ha recibido la atención que merece y la mayoría de los datos científicos se derivan de estudios más pequeños compuestos por grupos clínicos particulares.
la prevalencia de EA se ha encontrado entre 11% y 18% en Atención Primaria.,7,8 en la consulta-enlace, donde el diagnóstico se hace con mayor frecuencia, las tasas son similares: 7,1% a 18,4%.9-11 esto, sin embargo, está en un estado de flujo, y puede ser que la «cultura de la prescripción» impulse la «cultura del diagnóstico.»1 el diagnóstico de EA ha disminuido del 28% en 1988 al 14,7% en 1997, mientras que el diagnóstico de MDD ha aumentado (6,4% a 14,7%) en los mismos 10 años.12
un problema importante en el estudio de la EA es la ausencia de criterios diagnósticos específicos con los que realizar el diagnóstico., Instrumentos como la entrevista clínica estructurada para el DSM (SCID) y los horarios de evaluación clínica en Neuropsiquiatría (SCAN) incluyen los criterios para la EA, aunque de manera superficial. Por lo tanto, no es posible lograr una medida estándar de oro basada en los criterios actuales en DSM-IV y CIE-10. Por esta razón, el diagnóstico clínico con todos sus problemas asociados es el único estándar disponible actualmente.,
Los instrumentos estructurados de diagnóstico y cribado para la EA
Las entrevistas estructuradas son frecuentemente consideradas el patrón oro en la investigación psiquiátrica, ya que eliminan el elemento subjetivo del proceso diagnóstico; sin embargo, para el diagnóstico de la EA, existen problemas. Algunas de las entrevistas estructuradas más utilizadas en la investigación, como el calendario de entrevistas clínicas y la entrevista diagnóstica internacional compuesta, no incluyen la EA.,13,14 otros, como la SCID, la gammagrafía y la mini entrevista neuropsiquiátrica internacional, incluyen la EA, pero la consideran como un diagnóstico subsindrómico.15-17 esto comúnmente lleva a que AD sea ignorado o mezclado con y subsumido por MDD.2,18
los instrumentos de cribado también han tenido poco éxito en distinguir entre EA y MDD. La escala de depresión de Zung, la entrevista de una pregunta, El termómetro de impacto y la escala de ansiedad y depresión hospitalaria, aunque son útiles para identificar posibles trastornos del Estado de ánimo, son de poca utilidad para diferenciar la EA de la MDD.,19-21
dado que las entrevistas diagnósticas y los instrumentos de cribado no distinguen entre EA y MDD u omiten totalmente la EA, su utilidad es limitada cuando se aplica a la EA. Por lo tanto, el diagnóstico de EA se basa en las habilidades médicas tradicionales de la toma cuidadosa de la historia y el juicio clínico en la evaluación de los síntomas que se presentan, el contexto en el que surgen los síntomas y el curso probable de la condición.
diagnóstico
la presencia de un factor estresante es fundamental para el diagnóstico de EA, y esta es la consideración que más diferencia a la EA de otros trastornos en DSM-IV y CIE-10., Esto hace que el AD sea similar al TEPT y al trastorno de estrés agudo, que también requieren un factor estresante: los síntomas no se habrían desarrollado si no hubiera habido un factor estresante. Esto difiere de la MDD, que no requiere un factor estresante, aunque muchos episodios de MDD están precedidos por un evento de la vida.
La EA está más fuertemente asociada con problemas maritales y menos con factores estresantes familiares u ocupacionales que la MDD.22 clínicamente, es poco probable que esto sea útil porque los tipos de eventos no son específicos e incluso los eventos traumáticos pueden desencadenar la EA y el TEPT.,
Los síntomas son importantes para cualquier diagnóstico clínico, pero no son lo suficientemente específicos para permitir una distinción entre EA y MDD.10,23 si bien ninguna de las clasificaciones especifica los síntomas necesarios para un diagnóstico de EA, hay algunos síntomas que pueden ser indicativos de EA. Yates y collaagues24 encontraron que la variación Diurna Del Estado de ánimo, la pérdida de la reactividad del Estado de ánimo, una cualidad distintiva del Estado de ánimo y un historial familiar de MDD eran predictivos de un diagnóstico de MDD en lugar de EA. Se necesitan estudios adicionales para demostrar si estos síntomas tienen suficiente especificidad.,
el estado de ánimo de las personas con EA a menudo depende de la presencia cognitiva del factor estresante, por lo que se observa un deterioro inmediato del Estado de ánimo cuando se discute el factor estresante, con una recuperación del Estado de ánimo más obvia cuando el paciente está distraído. Por lo tanto, retirar a la persona de la situación estresante conducirá a una reducción en los síntomas que de otro modo persistirían.
debido a las limitaciones en los criterios para diagnosticar la EA, El diagnóstico se basa en la presencia de un factor estresante precipitante y en una evaluación clínica de la probabilidad de resolución de los síntomas al eliminar el factor estresante., Para aquellos expuestos a factores estresantes a largo plazo, el diagnóstico de EA es menos claro porque este tipo de exposición puede estar asociada con MDD, GAD o EA.
dependiendo de los síntomas predominantes, el diagnóstico diferencial puede ser MDD, GAD o MDD evolutiva. Cuando la persona exhibe alteración del comportamiento, como autolesiones o enojo, debe excluirse el trastorno límite de la personalidad. Para aquellos que han experimentado un evento traumático, el TEPT debe ser considerado; sin embargo, el TEPT no se desarrolla en todas las personas que han estado expuestas a un evento traumático, y por lo tanto la EA puede ser un diagnóstico más apropiado., A diferencia de la mayoría de los otros trastornos en DSM, la EA debe distinguirse de una reacción homeostática normal al estrés. El no considerar esto podría llevar a que la angustia normal se clasifique erróneamente como un trastorno psiquiátrico.
Tratamiento
La EA es en gran medida de corta duración y generalmente se resuelve espontáneamente, lo que puede explicar la escasez de estudios sobre el tratamiento de esta afección común. Sin embargo, el tratamiento no se puede ignorar, ya que, a pesar de su brevedad, los síntomas pueden ser graves y están asociados con un riesgo de suicidio.,26 Además, el efecto sobre la calidad de vida y el funcionamiento significa que hay razones sociales e incluso económicas por las que las intervenciones son dignas de mayor estudio.26
en la práctica clínica, 3 abordajes de tratamiento merecen ser considerados a partir del modelo de respuesta al estrés:
• modificar o eliminar el estresor
• facilitar la adaptación al estresor utilizando diversas terapias psicológicas
• alterar la respuesta sintomática al estresor con medicación o abordajes conductuales
la Psicoterapia Breve ha sido identificada como el tratamiento de elección para la EA.,27 los abordajes que utilizan el fortalecimiento del ego y la terapia de espejo han mostrado cierto éxito en grupos específicos, como los ancianos durante las fases de transición y los que se recuperan de infracciones miocárdicas.28,29 para los pacientes que han experimentado estrés relacionado con el trabajo, las intervenciones cognitivas han sido efectivas.30
la mayoría de los ensayos controlados aleatorizados se han centrado en la farmacoterapia para la EA con subtipos de ansiedad., En un estudio que comparó una benzodiazepina con un ansiolítico no benzodiazepino, más pacientes respondieron a la no benzodiazepina, aunque la reducción en la gravedad de los síntomas fue la misma para el día 28 del estudio. Menos pacientes que recibieron la no benzodiazepina experimentaron ansiedad de rebote cuando se suspendió la medicación.
dos estudios aleatorizados controlados con placebo que examinaron la respuesta de los síntomas en pacientes con EA con subtipos de ansiedad mostraron un efecto positivo con extractos de kava-kava y valeriana.,32,33 Ansseau y sus colegas, 34 encontraron que los ansiolíticos y los antidepresivos eran igualmente efectivos en pacientes con EA y ansiedad. Los resultados de un ensayo controlado aleatorizado de intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas que incluyeron psicoterapia de apoyo, un antidepresivo, una benzodiacepina y placebo mostraron mejoras significativas independientemente de la intervención.35
no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados que comparen los antidepresivos con placebo u otros tratamientos farmacológicos para la EA con el subtipo de depresión., Se carece de evidencia para el uso de medicamentos, especialmente antidepresivos, y se requieren más estudios.
consideraciones pronósticas
las comorbilidades más comunes con la EA son el trastorno de personalidad y los trastornos por abuso de sustancias, que se han relacionado con un desenlace precario.36-39 pacientes con EA tienen mayor riesgo de suicidio. Los estudios de autopsia psicológica han demostrado que entre el 6% y el 25% de los pacientes que mueren por suicidio han recibido un diagnóstico de EA.26,40 las tasas de EA en pacientes que se presentan después de un acto de autolesión oscilan entre el 4% y el 10%.,Se ha observado que la ideación suicida tiene un inicio y una resolución más rápidos en pacientes con EA que en pacientes con otros trastornos.41
La definición de EA tanto en el DSM-IV como en el CIE-10 transmite una expectativa de buen desenlace, con la resolución espontánea de los síntomas. Esto ha sido confirmado en estudios de seguimiento que encontraron que los pacientes que recibieron un diagnóstico de EA al ingreso tuvieron ingresos de índice más cortos y menos reingresos psiquiátricos que aquellos que recibieron otro diagnóstico.,38
DSM-5 y más allá
Los problemas relacionados con la ausencia de criterios diagnósticos específicos para la EA y la relegación de la EA al estado subsindrómico son preocupaciones significativas que deben tenerse en cuenta durante el encuadre del DSM-5., el estado subsindrómico de la EA y de acuerdo con los criterios diagnósticos completos junto con MDD y GAD extendiendo la exclusión del duelo a otros eventos reconociendo que la EA puede confundirse con MDD, se sugiere la siguiente redacción: «los factores estresantes también pueden desencadenar reacciones adversas que se asemejan sintomáticamente a la depresión mayor, ansiedad o trastornos de conducta, pero se clasifican mejor como EA, particularmente cuando hay una estrecha relación temporal entre el evento y el inicio de los síntomas y se anticipa una recuperación espontánea después de un período de adaptación o cuando se elimina el factor estresante.,»
• asociando la condición con síntomas y deterioro
actualmente, los criterios amplios para MDD tienen la consecuencia involuntaria de dibujar condiciones autolimitadas, como la EA, en su red, simplemente porque alcanzan el umbral en términos de duración o números de síntomas, lo que lleva a una creencia errónea de que la prevalencia de MDD está aumentando. El desarrollo de criterios para AD en DSM – 5 también afectará los criterios para MDD., El requisito de dificultades funcionales y síntomas reduce la probabilidad de que las reacciones adaptativas normales se consideren patológicas y se correspondan con CIE-10 y CIE-11.
La EA también debe considerarse en una categoría separada de trastornos relacionados con el estrés junto con el TEPT, las reacciones agudas de estrés y, posiblemente, la disociación, porque todos son desencadenados por un evento estresante. El continuo interés en el TEPT inevitablemente ayudará a dirigir los esfuerzos de investigación a las categorías asociadas., Este cambio conduciría a una mayor armonización entre el DSM-5 y el CIE-11, en el que la EA se clasifica en el grupo relacionado con el estrés.
la clasificación de la EA es de interés más que teórico, ya que tiene implicaciones sobre cómo se distinguen las respuestas de estrés normales de las que son patológicas por un lado y cómo se distinguen las respuestas patológicas de otros trastornos psiquiátricos como MDD y GAD, por otro.
esto también tiene implicaciones financieras porque los antidepresivos son ahora los medicamentos más comúnmente recetados en los Estados Unidos.,43 la proporción de la población general a la que se recetan antidepresivos casi se duplicó, pasando del 5,84% en 1996 al 10,12% en 2005. Durante este tiempo, el uso de antidepresivos para la «depresión», la ansiedad y la EA aumentó significativamente. El mayor aumento se observó en pacientes con AD-22,3% a 39,4% anualmente, y este aumento se establece en un contexto de ausencia casi total de evidencia científica para su beneficio. Por lo tanto, el público está pagando por tratamientos farmacológicos que no son necesarios y no están respaldados por evidencia.
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