setenta por ciento de los 20 millones de personas en los Estados Unidos con enfermedad renal crónica reportan tener dolor. La presencia de dolor en estos pacientes se asocia con menor calidad de vida, incluyendo menor capacidad funcional.

Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) a menudo sufren de dolor crónico., Puede ser difícil seleccionar la terapia analgésica adecuada en esta población porque muchos pacientes requieren un manejo complejo de medicamentos para las comorbilidades que acompañan a la enfermedad renal. Una tasa de filtración glomerular reducida (TFG) altera la farmacocinética normal de los medicamentos analgésicos y aumenta el potencial de toxicidad, efectos secundarios indeseables e interacciones medicamentosas. La selección adecuada de analgésicos, el ajuste de la dosis y el monitoreo son críticos para el manejo exitoso de esta población.,

el problema

Más de 20 millones de personas en los Estados Unidos tienen ERC, incluyendo aproximadamente el 33% de los adultos con diabetes y el 20% de los adultos con presión arterial alta.1,2 en un estudio reciente, el 70% de los pacientes con ERC reportaron dolor.3 se ha informado que el dolor es el síntoma más común experimentado por los pacientes con ERC y, a menudo, está infratratado.4,5 se encontró que la presencia de dolor en pacientes con ERC moderada a grave se asoció con menores puntajes de calidad de vida (CV) en comparación con la población general.,3 La CV reducida restringe la capacidad funcional de los pacientes y perjudica sus habilidades sociales.6 La reducción de la CV puede tener efectos negativos sobre el índice de masa corporal, la presión arterial, los niveles de dolor y el uso de medicamentos.7

determinar la causa del dolor en pacientes con ERC es necesario para el tratamiento adecuado. Aparte de las causas comunes de dolor en la población general, los pacientes con ERC tienen afecciones de dolor multifactoriales (isquémicas, neuropáticas, óseas y musculoesqueléticas) asociadas con su enfermedad.,8 pueden experimentar dolor causado por enfermedad primaria (enfermedad renal poliquística), enfermedad ósea (osteitis fibrosa quística, osteomalacia y amiloidosis de 2-microglobulina), insuficiencia renal (neuropatía urémica y calcifilaxis) y afecciones comórbidas (enfermedad cardiovascular, neuropatía isquémica o diabética y enfermedad vascular periférica).

el manejo efectivo del dolor en esta población se ve obstaculizado debido a que los proveedores de atención primaria y los nefrólogos reciben una capacitación limitada en la evaluación y el tratamiento del dolor crónico., Muchos médicos no consideran la farmacocinética alterada y los efectos adversos de los medicamentos en el entorno de la enfermedad renal.8

selección de analgésicos

en 1986, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció una escalera de 3 escalones para el tratamiento del dolor por cáncer (Tabla 1). Aunque no hay pautas específicas para el manejo del dolor en pacientes con enfermedad renal, el modelo de la OMS se ha utilizado como una guía para el manejo del dolor por cáncer y no canceroso.,9 el primer paso de la intervención farmacológica para el dolor leve generalmente emplea el uso de analgésicos no opioides como acetaminofén o antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Para niveles moderados de dolor, el segundo paso incluye la adición de opioides de la lista II como la codeína y la hidrocodona. Tramadol se puede introducir en este paso., En los casos en que el dolor persiste a pesar del uso de opioides de menor potencia, o si el dolor es severo, el tercer paso implica la adición de morfina, oxicodona (OxyContin, Roxicodona, otros), hidromorfona (Dilaudid, Exalgo, otros), metadona (Dolofina, Metadosa, otros) o fentanilo (Duragesic, Subsys, otros).10,11

Los analgésicos adyuvantes pueden añadirse en cualquier escalón de la escala de la OMS según la naturaleza y etiología del dolor., En general, los agentes adyuvantes incluyen antidepresivos para condiciones de dolor crónico, corticosteroides para enfermedades inflamatorias, anticonvulsivos para el dolor neuropático, relajantes musculares para el dolor asociado con espasmos musculares y bisfosfonatos para el dolor óseo que se asocia con enfermedad metastásica.10,12

la selección de analgésicos debe incluir la consideración del tipo de dolor, la gravedad, la duración prevista del tratamiento, los efectos secundarios y las interacciones con otros medicamentos. La capacidad de reconocer la naturaleza del dolor es necesaria para adaptar la terapia analgésica efectiva., El dolor somático, que se caracteriza como doloroso y localizable, a menudo responde bien a los AINE y opioides. El dolor Visceral, que generalmente es profundo y mal localizado, puede responder a los opioides, pero en algunos casos los opioides pueden exacerbar un problema subyacente, como una obstrucción intestinal. El dolor neuropático, que se caracteriza como ardor o lancinante en la naturaleza, se asocia con frecuencia con hormigueo, entumecimiento y déficits sensoriales. El dolor neuropático es menos sensible a los opioides y más sensible a los agentes anticonvulsivos y antidepresivos.,13

acetaminofén

el acetaminofén (Tylenol, otros) es uno de los medicamentos recetados con más frecuencia. Es bien conocido por sus propiedades analgésicas y antipiréticas. Se reconoce como un analgésico de acción periférica, aunque su verdadero mecanismo de acción sigue sin estar claro.13 Acetaminophen tiene efectos anti-
inflamatorios mínimos. Se asocia con una inhibición débil de las isoformas de la enzima ciclooxigenasa (COX) COX-1 y 2.,14

desde 1996, la Fundación Nacional del riñón ha apoyado el uso de acetaminofén como el agente no narcótico de elección para el tratamiento episódico del dolor leve a moderado en pacientes con ERC.7 el acetaminofeno es un buen analgésico para pacientes con ERC avanzada y enfermedad renal terminal (ERT), ya que no produce inhibición plaquetaria ni irritación gastrointestinal.13

se ha reportado que el acetaminofeno puede ser Seguro de usar en pacientes con ERC avanzada, estadios 4-5, sin aumentar las tasas de progresión de la enfermedad.,15 el acetaminofén es metabolizado por el hígado y no requiere ajuste de dosis en presencia de ERC. Es importante reconocer que el acetaminofeno con frecuencia se combina con narcóticos de baja potencia y se encuentra en muchos medicamentos de venta libre. El uso simultáneo de múltiples medicamentos que contienen paracetamol puede poner a los pacientes con ERC en riesgo de insuficiencia hepática.16 La Tabla 2 proporciona la reducción recomendada de la dosis de paracetamol para pacientes con tasa de filtración glomerular reducida (TFG).,17

AINEs

Los AINEs inhiben la síntesis de prostaglandinas a través de sus efectos sobre las enzimas COX.18 La COX-1 se expresa en muchos tejidos, sobre todo en la mucosa gastrointestinal. COX-2 se expresa principalmente en lugares de inflamación.19 a través de estas vías, el uso de AINE puede conducir a la inhibición de la función plaquetaria y la irritación de la mucosa gastrointestinal, lo que aumenta el riesgo de sangrado, especialmente en pacientes urémicos.,13 los AINEs se asocian con efectos nefrotóxicos directos que incluyen una disminución significativa de la TFG y vasoconstricción renal mediada por la inhibición de la prostaglandina renal. Se sabe que causan nefritis intersticial, síndrome nefrótico y glomerulonefropatía membranosa, entre otras afecciones.13,20,21 los AINE se han asociado con hipertensión, hiponatremia y edema debido a sus efectos sobre la reabsorción renal distal de sodio y la secreción de hormona antidiurética.,13 en un metaanálisis, se demostró que el efecto hipertensivo de los AINES es mayor en los pacientes con hipertensión preexistente en comparación con los pacientes sin ella.22

se cree que el uso de agentes selectivos COX-2 (Coxibs, Celebrex) se relaciona con un menor riesgo de efectos gastrointestinales y hematológicos. Los ensayos publicados en los que se compararon los efectos de los fármacos COX-2 selectivos frente a los no selectivos excluyeron a los pacientes con ERC clínicamente significativa.,23,24 por lo tanto, no se han establecido los efectos gastrointestinales y hematolgoicos de los inhibidores de la COX-2 en pacientes vulnerables con ERT.La muerte Cardiovascular en la población con ERT es una preocupación asociada con el uso de inhibidores de la COX-2.25 los pacientes con ERT con enfermedad arterial coronaria no deben recibir inhibidores de la COX-2.

dados los muchos riesgos asociados con los AINEs, deben limitarse a indicaciones específicas (dolor agudo) y uso a corto plazo (3 a 7 días). Un buen ejemplo de uso a corto plazo sería para el control de los síntomas asociados con un brote agudo de gota., El tiempo entre dosis debe extenderse tanto como sea posible, para limitar los riesgos y efectos secundarios. Se deben evitar los AINEs con una semivida superior a 12 horas (es decir, meloxicam, naproxeno) porque pueden disminuir el flujo sanguíneo renal, causando depresión significativa en la TFG e insuficiencia renal aguda, así como hiperpotasemia potencialmente mortal.26

opioides

Cuando un paciente con ERT experimenta dolor moderado a intenso que persiste a pesar del tratamiento con medicamentos no opioides, se deben considerar los posibles beneficios de los medicamentos opioides.,27 Al igual que con otros medicamentos para el dolor, la farmacocinética de los opioides se ve alterada en la insuficiencia renal. La mayoría de los opioides son metabolizados por el hígado y excretados por los riñones, por lo que a menudo se requieren ajustes de dosis en pacientes con ERC y tasas de TFG más bajas., Aquí cubriremos los opioides más utilizados y su uso recomendado:

• recomendado con precaución: hidromorfona, fentanilo, tramadol, oxicodona y buprenorfina
• recomendado con precaución, uso a corto plazo: morfina
• No recomendado: codeína y meperidina

morfina

El sulfato de morfina es uno de los opiáceos naturales más antiguos, y, por lo tanto, es uno de los medicamentos opioides más estudiados. Los profesionales comúnmente usan morfina como un estándar con el que se comparan otros medicamentos opioides., La morfina se metaboliza principalmente en el hígado a sus metabolitos primarios morfina-3-glucurónido (M3G), morfina-6-glucurónido (M6G) y normorfina. Está sujeto a un extenso metabolismo de primer paso, lo que resulta en una biodisponibilidad oral de menos del 40%.28 todos los metabolitos se excretan principalmente en la orina, y hasta un 10% se excreta inalterado. En la insuficiencia renal, se sabe que estos metabolitos se acumulan, dando lugar a acontecimientos adversos que incluyen mioclono y depresión respiratoria.,29-32 ha habido informes de casos que sugieren que los pacientes con ESRD pueden tener un mayor riesgo de complicaciones del sistema nervioso central (SNC) inducidas por morfina y depresión respiratoria.Se ha demostrado que 33 M3G antagonizan la analgesia inducida por morfina, lo que lleva a un control deficiente del dolor.34,35 M6G se acumulan en pacientes con insuficiencia renal y pueden causar depresión respiratoria. En pacientes con ERT, la semivida de M6G es de aproximadamente 50 horas, en comparación con 3 a 5 horas en pacientes con función renal normal.,Las formulaciones de morfina de liberación sostenida pueden tener semividas superiores a 10 horas, por lo que se debe tener especial cuidado cuando se usan. 37

codeína

la codeína es una morfina metilada natural. Se considera que es un analgésico opioide débil. La codeína comúnmente se usa para el dolor leve a moderado, y también se usa como antitusivo. Se metaboliza hepáticamente a través del citocromo P450 (CYP450) a codeína-6-glucurónido, norcodeína, morfina (aproximadamente 10%), M3G, M6G y normorfina.,38 Guay et al encontraron que la codeína y sus metabolitos tenían semividas significativamente más largas en pacientes en hemodiálisis.39 la semivida normal de los metabolitos principales de la codeína es de aproximadamente 2,5 horas, mientras que es de casi 13 horas en pacientes con ESRD.El uso de codeína en pacientes con insuficiencia renal se ha asociado con depresión del SNC y parada respiratoria.40,41 además, la codeína no se elimina en pacientes en hemodiálisis.36 dada la toxicidad potencial de la codeína en pacientes con insuficiencia renal, no se recomienda su uso.,

oxicodona

la oxicodona es un opioide semisintético indicado para el tratamiento del dolor moderado a severo. Está disponible en formulaciones a corto y largo plazo, y en productos combinados que contienen AINE o paracetamol. Se metaboliza hepáticamente, a través del CYP450, a sus metabolitos primarios noroxicodona y oximorfona, excretándose menos del 10% inalterado en la orina.Se cree que la Noroxicodona es inactiva. Sin embargo, la oximorfona (Opana, otros) es un potente analgésico opioide., Su semivida es de 2 a 4 horas en pacientes sanos normales, y se prolonga de 3 a 5 horas en pacientes con ERT. Kirvela et al mostraron que la semivida media de la oxicodona y sus metabolitos se prolongó en pacientes con ERT que eran urémicos.

dada la reducción de la excreción de los metabolitos de oxicodona y la posibilidad de toxicidad sobre el SNC, se recomienda reducir la dosis. Bunn y Ashley recomiendan comenzar con la dosis más baja en pacientes con una TFG < 10 mL / min, y aumentar según se tolere hasta una dosis efectiva.,36 Long, sin embargo, recomienda comenzar con un 75% de la dosis normal de oxicodona en pacientes con una TFG entre 10 y 50 mL/min, y una dosis del 50% de la dosis normal en pacientes con una TFG <10 mL/min.Bunn y Ashley recomiendan la dosificación de pacientes en hemodiálisis como lo haría con pacientes con una TFG < 10 mL / min. Estas precauciones deben aplicarse a los preparados de acción prolongada y a la oximorfona.36

hidrocodona

la hidrocodona, un opioide semisintético, se deriva de la codeína., Se prescribe con mayor frecuencia como un producto combinado con paracetamol (Vicodin, otros). La administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó recientemente una formulación de liberación prolongada llamada Zohydro que no contiene paracetamol. Esta aprobación ha sido objeto de algunas escrutinio debido a las preocupaciones sobre el potencial de uso indebido y el abuso.44 aunque no existen recomendaciones definitivas en este momento, dado que la hidrocodona se metaboliza hepáticamente (a través del CYP450) a hidromorfona, sería prudente seguir pautas similares a las de la hidromorfona.,

hidromorfona

la hidromorfona (Dilaudid, Exalgo, otros) es un potente opioide semisintético (cetona hidrogenada de morfina) que es de 5 a 7 veces más potente que la morfina. La hidromorfona se metaboliza en el hígado a sus metabolitos primarios hidromorfona-3-glucurónido (H3G), dihidromorfina y dihidroisomorfina.Estos metabolitos se excretan a través de la orina. En 2001, Durnin et al estudiaron los efectos de la insuficiencia renal en la farmacocinética de la hidromorfona., Mostraron una eliminación alterada de los metabolitos de hidromorfona en pacientes con insuficiencia renal moderada a grave en comparación con individuos sanos.45 además, mostraron que la hemodiálisis fue eficaz en la reducción de los niveles plasmáticos de hidromorfona.Babul et al también reportaron la acumulación de metabolitos en pacientes con ERC.46 la acumulación de metabolitos, particularmente H3G, que es similar al M3G de morfina, podría conducir a neuroexcitación y deterioro cognitivo.,36 en un estudio retrospectivo, Lee et al mostraron mejores perfiles de efectos secundarios (disminución de los efectos cognitivos/somnolencia/náuseas) en el 80% de los pacientes con ERC que cambiaron de otro opioide a hidromorfona.47 Los pacientes con ERC tratados con hidromorfona deben ajustarse la dosis de acuerdo con su nivel de insuficiencia renal.

meperidina

meperidina (Demerol, otros), el primer opioide sintético, se introdujo en el mercado en 1932. Se metaboliza en el hígado a su metabolito activo primario normeperidina., La normeperidina es un metabolito proconvulsivo con propiedades neuroexcitatorias que se observan principalmente en individuos con insuficiencia renal.48 en 1983, Kaiko et al reportaron una serie de casos de 48 pacientes que experimentaron efectos secundarios de la meperidina, y el 29% de estos pacientes tenían insuficiencia renal.49 los efectos adversos más frecuentemente reportados de la meperidina incluyen convulsiones, mioclonía (espasmos o sacudidas repentinas) y cambios en el estado mental.50-52 los efectos adversos se tratan más eficazmente con hemodiálisis (EH) y no con antagonistas competitivos como la naloxona.,50 la meperidina nunca debe usarse en pacientes que toman inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o inhibidores de la monoaminooxidasa porque la combinación aumenta en gran medida el riesgo de desarrollar síndrome de serotonina potencialmente mortal. Dado el potencial de estas complicaciones graves, no se recomienda el uso de meperidina en pacientes con ERC y debe evitarse.

metadona

la metadona es un opioide sintético que fue desarrollado en 1937. La metadona tiene el doble efecto de ser tanto un agonista mu-opioide como un antagonista del receptor N-metil-D-asparato (NMDA).,Su actividad antagonista NMDA puede reducir la tolerancia a los opioides y la excitoxicidad del glutamato. La metadona se ha utilizado tanto para el tratamiento de la adicción a los opioides como para el control del dolor crónico. Se metaboliza en el hígado a su metabolito primario 2-etilideno-1,
5-dimetil1-3,3-difenilpirrolidina, que es inactivo.Tiene una alta biodisponibilidad oral y una vida media típica de 13 a 47 horas.Se han notificado 36 semividas de hasta 120 horas, debido a su solubilidad lipídica.,55

Kreek et al mostraron que en un paciente anúrico en hemodiálisis, 10% a 45% de los metabolitos de metadona fueron excretados por vía fecal.56 la metadona no se elimina por hemodiálisis.36,57 además, no hubo evidencia de acumulación de metadona o metabolitos en los 3 pacientes con ERC estudiados.

antes de iniciar el tratamiento con metadona, los pacientes deben someterse a un electrocardiograma basal., Una semana después de iniciar el tratamiento con metadona, los pacientes deben someterse a un electrocardiograma repetido para evaluar la prolongación del intervalo QT, y deben ser monitorizados regularmente para detectar el riesgo de Torsades de Pointes, especialmente después de incrementos de dosis. Justo et al realizaron una revisión de la literatura e identificaron la insuficiencia renal como factor de riesgo para la prolongación del intervalo QT en pacientes tratados con metadona por adicción a opioides.58 en pacientes con función renal normal tratados con metadona para el dolor, un estudio en la revisión encontró que el 5% de los pacientes tenían un riesgo grave de Torsades, con tiempos de QTc >500 ms.,58 Los médicos deben ser conscientes de cualquier interacción farmacológica (es decir , ciprofloxacina , escitalopram, haloperidol ) que pueda elevar los niveles de metadona y/o aumentar el intervalo QT, aumentando el riesgo de Torsades.

dada la evidencia disponible, la metadona es una opción de tratamiento segura para los pacientes con ERC cuando se monitoriza adecuadamente. Bunn y Ashley recomiendan una dosis inicial del 50% de la normal para pacientes con una TFG <10 mL/min, y una dosis normal para pacientes con insuficiencia renal leve a moderada.,36 debido a los posibles efectos adversos asociados con la metadona, se recomienda que solo los médicos familiarizados con su uso prescriban este agente.

fentanilo

fentanilo es un potente opioide sintético con un inicio rápido y corta duración de acción que se sintetizó por primera vez en 1960. En comparación con la morfina, el fentanilo es mucho más lipofílico y de 50 a 100 veces más potente. Causa menos liberación de histamina y se asocia con una menor incidencia de estreñimiento., Está disponible en múltiples formulaciones, pero el parche transdérmico se usa más comúnmente para el manejo del dolor crónico, con formulaciones transmucosas de liberación inmediata para el dolor irruptivo.

El fentanilo sufre un rápido metabolismo hepático a su metabolito inactivo primario norfentanilo.61 menos del 7% se excreta inalterada en la orina.36 El fentanilo no se elimina por hemodiálisis, debido a su alta unión a proteínas y baja solubilidad en agua.,36 Koehntop et al observaron una disminución del aclaramiento de fentanilo en pacientes con uremia grave (nitrógeno ureico en sangre >60 mg/dL) que resultó en depresión respiratoria postoperatoria.62 oficialmente, los fabricantes del parche transdérmico de fentanilo citan este estudio y recomiendan no usar el parche en pacientes con insuficiencia renal grave.No hay datos suficientes sobre el uso de fentanilo transdérmico en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada. Bunn y Ashley recomiendan ajustes de dosificación de acuerdo con la TFG.,Teniendo en cuenta su falta de metabolitos activos, su metabolismo hepático primario y los datos de seguridad disponibles, el fentanilo puede utilizarse de forma segura en pacientes con ERC de leve a moderada. Se sugieren ajustes de dosificación, y este medicamento debe usarse con precaución en pacientes urémicos. Se necesitan más investigaciones sobre el uso del fentanilo transdérmico en pacientes con dolor crónico y ERC.

la buprenorfina

la buprenorfina es un modulador mixto semi-sintético del receptor opioide agonista–antagonista.64 tiene un papel en el tratamiento de la adicción a los opioides, donde puede ser reconocido por la marca Suboxone., A dosis más bajas, la buprenorfina puede usarse para controlar el dolor agudo y crónico de moderado a intenso (Butrans).

la buprenorfina se metaboliza en el hígado a los metabolitos activos norbuprenorfina y buprenorfina-3-glucorónida. Se excreta a través del sistema billiario, donde no se altera, y sus metabolitos son excretados por los riñones.En un estudio realizado por Hand et al, Se encontró que las concentraciones plasmáticas de los metabolitos norbuprenorfina y buprenorfina-3-glucurónido estaban elevadas en pacientes con enfermedad renal.,Considerado mucho menos potente analgésicamente, Hand y sus colegas sugirieron que estos metabolitos pueden ser insignificantes.

Dahan y colegas demostraron que la buprenorfina tiene un efecto techo sobre la depresión respiratoria. Se encontró que los efectos Anti-respiratorios se estabilizaron en aproximadamente el 50% de la tasa inicial de respiración basal, en comparación con otros opioides como el fentanilo, que puede causar apnea completa en dosis comparables.Filitz et al no encontraron niveles elevados de buprenorfina o norbuprenorfina en pacientes con insuficiencia renal que usaban buprenorfina transdérmica hasta 70 mcg/h., Además, encontraron que la hemodiálisis no tenía ningún efecto sobre los niveles plasmáticos de buprenorfina.

aparentemente seguro en pacientes con enfermedad renal, la buprenorfina transdérmica puede tener un papel útil en el tratamiento de afecciones como el dolor osteoartrítico. La analgesia continua se puede proporcionar durante 7 días en forma de Butrans (buprenorfina transdérmica), con concentraciones de hasta 20 mcg/h la administración transdérmica de buprenorfina garantiza que el medicamento se administre sistémicamente durante un período sostenido y mantiene concentraciones plasmáticas estables.,70

opioides atípicos

Tramadol

Tramadol es un agonista débil del receptor mu-opioide y un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina.71 actúa tanto periférica como centralmente, por lo que es eficaz tanto para el dolor nociceptivo como para el neuropático. Tramadol también produce menos sedación y depresión respiratoria que otros opiáceos. Tiene un papel en el tratamiento del dolor moderado en pacientes con ERC. El Tramadol es metabolizado por el hígado. Sin embargo, su metabolito activo, o-demetil tramadol, se excreta a través de los riñones., Su semivida de eliminación es de aproximadamente 5 horas en pacientes con función renal normal, pero la semivida puede prolongarse significativamente en personas con TFG reducida.72 carece del potencial de abuso que se ve con otros opioides.73 Los efectos secundarios comunes incluyen náuseas, depresión del SNC y estreñimiento. Se ha demostrado que el Tramadol causa convulsiones en pacientes que tienen un umbral convulsivo reducido, como los pacientes urémicos.Tramadol conlleva un riesgo de potenciar el síndrome serotoninérgico, y no se debe administrar a pacientes que usan ISRS u otros medicamentos serotoninérgicos.,76

medicamentos anticonvulsivos

Gabapentin

Gabapentin es un medicamento antiepiléptico que se usa comúnmente como analgésico adyuvante en el manejo del dolor neuropático. Aunque está estructuralmente relacionado con el ácido gamma-aminobutírico (GABA), no se une a los receptores GABA. Parte de su actividad puede estar mediada por su efecto en los canales de calcio dependientes de voltaje, pero su mecanismo exacto de acción no está claro. La Gabapentina se puede utilizar para el tratamiento de la neuropatía periférica, la neuralgia postherpética, el síndrome de piernas inquietas y el prurito secundario a la uremia.,Se sabe que la gabapentina causa muchos efectos secundarios en el SNC, incluidos mareos, letargo y ataxia (fallo del control muscular en los brazos y las piernas). La Gabapentina se excreta a través de los riñones y su tasa de eliminación depende de la TFG.82,83 en pacientes con TFG normal, la dosis inicial es de 300 mg el día 1, 300 mg dos veces al día el día 2 y 300 mg tres veces al día el día 3. A continuación, la dosis se incrementa de acuerdo con la respuesta a 1,2 gramos por día, administrados en 3 dosis divididas.36 los niveles plasmáticos de gabapentina pueden reducirse en aproximadamente un 35% después de la hemodiálisis.,84,85

Pregabalina

la pregabalina es bien conocida por su papel en el tratamiento de afecciones del SNC y su efecto en el control del dolor neuropático. Es un ligando alfa-2-delta, que a través de la unión con canales de calcio dependientes de voltaje, reduce la afluencia de calcio en los nervios. Esto conduce a una reducción de la liberación de neurotransmisores, incluyendo glutamato, noradrenalina y sustancia P, que le da propiedades analgésicas, ansiolíticas y anticonvulsivas. La pregabalina es inactiva en los receptores GABA-A y GABA-B., No se convierte metabólicamente en GABA o un antagonista del GABA, ni altera la captación o degradación del GABA.86,87 no se une a las proteínas plasmáticas ni se metaboliza significativamente.

debido a estas propiedades, más del 90% se elimina sin cambios a través de los riñones.Su perfil farmacocinético es lineal, con niveles plasmáticos que aumentan proporcionalmente con el aumento de la dosis.89 ha demostrado poco potencial para interactuar con otros medicamentos.,Randinitis et al. demostraron que el aclaramiento de pregabalina es directamente proporcional al aclaramiento de creatina (CrCl), por lo que se debe considerar el ajuste de dosis para pacientes con CrCl <60 mL/min.92 los autores recomiendan que las dosis de pregabalina se reduzcan en aproximadamente un 50% por cada disminución del 50% en el CrCl.Cuando se trate a pacientes en hemodiálisis, puede ser necesario aumentar la dosis de pregabalina para mantener el estado estacionario después de cada tratamiento.,92

carbamazepina

la carbamazepina es otro medicamento antiepiléptico que se usa como analgésico adyuvante en el manejo del dolor neuropático. Actúa estabilizando los canales de sodio dependientes de voltaje y bloquea selectivamente las fibras nociceptoras de disparo activo. A diferencia de la gabapentina, la carbamazepina es eliminada por el hígado. No requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. La carbamazepina es útil para tratar la neuralgia del trigémino y la neuropatía diabética. También es eficaz en la reducción del dolor asociado con la neuralgia postherpética.,93,94 los efectos adversos comunes incluyen mareos, fatiga y ataxia. Un efecto secundario raro pero significativo asociado con este medicamento es agranulocitosis (capacidad reducida para producir glóbulos blancos). Los pacientes que toman el medicamento por períodos prolongados deben obtener un recuento sanguíneo completo cada 2 a 4 meses para controlar la agranulocitosis y la anemia aplásica. Para pacientes con TFG normal, la dosis inicial recomendada es de 100 mg, de 1 a 2 veces al día; la dosis habitual aumenta a 200 mg administrados de 3 a 4 veces al día.La dosis máxima es 1.,6 g por día-la dosis se reduce gradualmente a medida que el dolor entra en remisión.36

antidepresivos tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) son medicamentos antidepresivos que se utilizan como analgésicos adyuvantes en el manejo del dolor neuropático.78 los ATC con frecuencia tienen efectos analgésicos a dosis más bajas que las que se usan típicamente para el manejo de la depresión. Cuando se usa junto con opioides, los ATC tienen un efecto analgésico sinérgico que puede ayudar a reducir la dosis de opioides necesaria.,13 los ATC experimentan metabolismo hepático y tienen efectos secundarios significativos que a menudo limitan su uso, particularmente en pacientes con ERC. Esto está relacionado con niveles séricos elevados de metabolitos glucuronidados de ATC, que se han encontrado en pacientes con enfermedad renal En estudios farmacocinéticos.95 Los ATC comúnmente tienen efectos secundarios anticolinérgicos, incluyendo ortostasis, sedación, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, deterioro de la memoria, confusión, delirio y sequedad de boca. Este último efecto adverso es mal tolerado en pacientes de diálisis., Los ATC intensifican la sed inducida por la restricción de líquidos, la hiperglucemia y la hiperosmolalidad en pacientes con ESRD. La nortriptilina es un ATC que presenta menos efectos anticolinérgicos y es generalmente más seguro en esta población. Los ATC pueden aumentar el intervalo QT y, por lo tanto, estos agentes deben usarse con precaución en pacientes con anomalías de la conducción cardíaca, especialmente en pacientes con ERC que comúnmente sufren trastornos electrolíticos como hiperpotasemia, hipocalcemia y alcalosis.,96

resumen

la escala de la OMS proporciona un marco importante para el manejo del dolor en pacientes con ERC. El acetaminofeno tiene un excelente perfil de seguridad en esta población, y tiene un papel en el tratamiento del dolor leve a moderado. Se debe evitar el uso de AINE si es posible en pacientes con ERC. Si es necesario el uso de AINE, se prefieren los medicamentos de acción corta y deben interrumpirse tan pronto como sea posible. Los inhibidores selectivos de la COX-2 no se han estudiado bien en pacientes con ERC, por lo que se debe tener precaución si se utilizan., Los opioides a menudo requieren un control cuidadoso de la toxicidad y el ajuste de la dosis porque tienen metabolitos Y FARMACOCINÉTICA alterada en pacientes con insuficiencia renal que a menudo causan efectos secundarios adversos. La metadona, el fentanilo y la buprenorfina son bien tolerados en esta población de pacientes y deben considerarse para el tratamiento del dolor crónico grave. Los analgésicos adyuvantes, como los anticonvulsivos y los ATC, mejoran la eficacia de otros analgésicos y tienen papeles muy importantes en el manejo del dolor., El uso simultáneo de adyuvantes puede permitir una dosis reducida de opiáceos y limitar los efectos secundarios no deseados.

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